<<<<<<<< Detta är arkivmaterial >>>>>>>> |
|
Malmö 1995-10-05
Holger Hansson
Närmare redogörelse för "Lednings- och systemfel" i ambulanssjukvården enligt Ditt önskemål.
Som överenskommet vid vårt telefonsamtal skall jag försöka närmare och mer detaljerat redovisa grunderna för mina påståenden i tidigare anmälan med tillhörande videodokumentation, vilken senare avsåg att exemplifiera sådana fel. Nedanstående sammanställning bygger dels på mina egna erfarenheter, dels på den research jag genomfört före, i anslutning till samt efter min anmälan. Jag har, både inom och utom landet, varit i kontakt med ett antal experter på området. Jag kan därför konstatera att de problem och fel jag aktualiserar inte är unika för Malmö. Möjligen är de ovanligt påtagliga och svårbemästrade i Malmö. Jag kan också konstatera att många inväntar Ert arbete rörande granskning av ambulanssjukvården med mycket stort intresse eftersom man på flera håll i landet förutsätter att denna granskning kommer att få "prejudicerande" betydelse. Huvudorsaken till de aktualiserade felen och problemen kan bero på att ambulanssjukvården i många avseenden utvecklats utanför den övriga sjukvården. Detta gäller även om ambulanssjukvården på olika vis varit integrerad i sjukvården, men blir än mer påtagligt om den ingått i annan organisation, som t ex på brandkår. Värderingarna har då varit, och är, mycket väsensskilda mellan ambulanssjukvården å ena sidan och övriga sjukvårdsformer å andra sidan. På vissa orter har man delvis förmått överbrygga detta genom att rekrytera chefer och andra arbetsledare med flerårig erfarenhet av kvalificerad akutsjukvård. På andra ställen, t ex i Malmö, har man av olika skäl inte velat göra detta utan andra meriter har ansetts mer väsentliga. Ett mönster som medför en utveckling som kraftigt avviker från vad som kan förutsättas vara önskvärt ur patientens och samhällets synpunkt. Däremot stöttar detta handlingsmönster den utveckling som traditionellt ansetts önskvärd av brand/ambulansorganisationen själv. |
|
Med modern ledningsstruktur kan chefen förmedla värderingar, ambitionsinriktning, attityder mm. Om denna chef har mål och värderingar med sig från mångårig tjänstgöring som exempelvis narkossköterska har jag uppmärksammat att detta gynnsamt kan påverka organisationens mognad och utveckling. Det är troligt att denna utveckling är starkt beroende av att "sjukvårdens" politiska och tjänstemannaledning också engagerar sig i att stötta (målformulering och resursanvisning) en modern och ändamålsenlig ambulanssjukvård med hänsynstagande till positiva trender och resultat inom och utom landet. Andra värderingar och "kulturmönster" tycks många uppfatta riskerar att verka i motsatt riktning. "Brandkårskulturen" är traditionellt mer inriktad på snabbhet och tuffhet istället för ett "kulturmönster" där man ifrågasätter, positivt kritiserar, värderar och omprövar. Det anses vara "självklart" att ambulanssjukvården är mycket bra om den är brandkårsbaserad. Detta förhållande behöver inte granskas och ännu mindre bevisas! Och "obekväma" förändringar (som skulle kunna vara till stor hjälp för patienter och övriga intressenter) blir då alldeles logiskt att slå ifrån sig. Borde då inte sjukvården via sin tillsynsläkare ha förmedlat "rätt kultur"? Det är omvittnat från många håll i landet att sådan påverkan tar organisationen mest till sig om den överensstämmer med dess egna värderingar. Sjukvårdens tillsynsläkare skall vara jämlik och frikostig med delegeringar och i övrigt inte ställa för höga krav. I praktiken kan inte sjukvården ställa för höga krav eftersom tillsynsläkaren inte har några "riktiga" ledningsbefogenheter. Det är ju ändå brandchefen som är chef, och skulle dessa två ha olika uppfattning är det naturligtvis (!) "chefen som bestämmer". Tillsynsläkaren har heller inte några påtryckningsmedel eller ekonomiska resurser. Dessutom har "sjukvården" oftast inte, möjligen med undantag av de sista åren, ställt några egentliga krav på ambulanssjukvården annat än i kvantitativa och ekonomiska termer. Även om man från brandkårsorganisationen hävdar att man "verkar i enlighet med sjukvårdens krav" är så inte fallet. Värderingarna, traditionerna, drivkrafterna och ambitionerna är alldeles för olika för att detta egentligen skall vara möjligt. Jag vill i det sammanhanget dock framföra att jag är inte helt övertygad att man medvetet ljuger när man säger sig "verka i enlighet med sjukvårdens krav". Jag tror faktiskt att man blivit så van vid att alltid betraktas som störst, duktigast och vackrast (stålmansyndromet) att man på många ställen och nivåer i brandkårsorganisationen finner det fullständigt uteslutet att det i något avseende skulle vara rimligt med kritik och krav på förändringar. Till detta kommer andra mycket starka drivkrafter som förstärker det felaktiga resonemanget. Prestige och traditionella verksamhetsideologiska samt fackliga värderingar liksom oro för att andra grupper i framtiden kommer att ta över arbetet är exempel på sådana drivkrafter. En skicklig marknadsföring av den egna (och av en själv bedömda) förträffligheten gör ofta att politiker och andra beslutsfattare länge levt, och oftast fortfarande lever, i fullständig tro på att tingens ordning är den rätta. En sådan marknadsföring leder ofelbart till betydande risk för lednings- och systemfel. Och denna risk har blivit verklighet på ett vis som för många är fördolt. Det är inte så märkligt eftersom knappast någon utanför organisationen har sådan insyn i verksamheten att det är möjligt att "avslöja" kvalitetsbristerna samt lednings- och systemfelen. Eftersom jag själv under lång tid haft möjlighet att på nära håll följa verksamheten, utan att någon förmodligen anade hur mina kunskaper efter hand ökade, fick jag en annan uppfattning än den allmänt rådande. Därför anser jag det vara min skyldighet att föra fram denna kritik i förhoppningen att dessa fel skall uppmärksammas och åtgärdas. Jag har förstått från andra ambulanssjukvårdsorganisationer att detta är av mycket stor betydelse för allmänhetens säkerhet och trygghet. Förutom det ovanstående väljer jag att nedan framföra ett antal frågeställningar och hypoteser samt mina egna reflektioner. Min erfarenhet och de uppgifter jag samlat in gör det för mig mycket troligt att de är korrekta. Men de är inga bevisade påståenden. Jag hoppas däremot att de skall kunna vara till hjälp vid planeringen inför Er granskning av organisationen. |
Fortbildning har i långa perioder skurits ned av ekonomiska och kanske andra skäl. Detta ger eftersläpande brister i den faktiska kompetensen, även om den formella kompetensen på papperet ibland kan förefalla adekvat. Detta förstärks av den traditionella värderingen med önskemål om smala kompetensområden (för att man enkelt skall kunna bli delegerad) med bristande helhetssyn som följd. Är den faktiska kompetensen tillräcklig med tanke på det synnerligen krävande arbete och de avancerade bedömningar och behandlingar ambulanssjukvårdarna har att utföra? Medger utbildningsformen med smal "spjutspetskompetens" adekvat helhetssyn som kommer patienten tillgodo? Traditionellt köper Malmö Brandkår såväl grundutbildning som stora delar av fortbildning på vårdgymnasienivå. Vårdgymnasierna utbildar ej i övrigt personal som självständigt skall hantera patienter med avancerade akutmedicinska tillstånd. Är resurserna, kravspecifikationen, kontrollen och resultat av denna utbildning adekvat? Det finns en utbredd missuppfattning att kompetens mäts i genomförd utbildningstid, inte som resultatet av utbildningen. Denna missuppfattning är tyvärr inte på något vis exklusiv för brand/ambulansorganisationerna, men kan bli extra farlig där med tanke på verksamhetens självständiga arbetsformer. Svårigheterna med att få tillräcklig insyn samt lättheten med att avstå från eller manipulera dokumentation av sådant som "inte blev riktigt bra" är också en riskfaktor. Tills ambulanssjukvården bemannas (i tillräcklig omfattning) av personal som redan "bevisat" sin kompetens inom andra akutsjukvårdsformer, under löpande tillsyn av arbetskollegor och överordnade, måste andra och nya former för värdering av kompetens i ambulanssjukvården tillskapas. Sådan värdering blir självklart aktuell även i ett framtida system med adekvat bemanningskompetens för att stimulera/kontrollera att avsedd kompetens bibehålls.
|
Vissa ambulanssjukvårdare har tagit på sig att med sin erfarenhet som grund, men också efter eget godtycke, avgöra vilka patienter med hjärtstopp som skall få behandling eller ej få behandling. Är detta i strid med gällande instruktioner? Utbildningen är kort. Är detta rimligt? Är uppföljningen tillräcklig? Är säkerheten för allmänheten tryggad?
Det har informellt kommit till min kännedom att det fortfarande finns (enstaka) personal som under flera år konsekvent nekat att skriva ambulansjournal eller utelämnat väsentliga uppgifter i dokumentationen. Medger arbetsledningen att man blivit informerad om detta och i så fall varför har man inte agerat?
Enligt uppgifter till mig förekommer det att personal som inplaceras i ambulansbesättning (ersättare) ej har föreskriven kompetens. Framförallt förekommer detta i samband med att personalen själva byter arbetspass. |
|
Sker detta i så fall med arbetsledningens goda minne eller p.g.a. av bristande kontroll?
Det ryktas att det finns (enstaka) personal som har delegering att utföra avancerad medicinsk behandling (och som därför också har lönepåslag för detta), men som under flera år ej utfört dessa behandlingar, vilket således är i strid med gällande instruktioner. Stämmer uppgifterna och medger arbetsledningen att man blivit informerad om det? Vilka åtgärder har vidtagits?
Medger sättet att dokumentera och tillhörande databearbetning sådan uppföljning som är nödvändig för kvalitetskontroll och utveckling? Denna frågeställning syftar ej på datasystemet, som verkar vara avancerat och ligga långt fram i landet, utan på personalens sätt att dokumentera. Om man inte vet vad som är av betydelse för sjukvården har man kanske svårt att dokumentera detta?
Har "sjukvården" med de begränsade resurser som avsatts för medicinsk ambulansledning möjlighet att på ett tillräckligt sätt följa upp medicinsk dokumentation och göra kvalitetskontroll? Är det rimligt att "sjukvården" vid sin uppföljning av medicinsk dokumentation och övrig kvalitetskontroll är helt i händerna på utföraren? Varför är "sjukvården" inte mer intresserad att självständigt hantera dessa data? Mot bakgrunden av vad som inledningsvis angivits (skilda värderingar och kulturmönster) är det svårt att utesluta att inte "serverade" data manipuleras på grund av bristande kunskap eller av andra orsaker.
En övergripande "kompetenstest" utförd av tidigare tillsynsläkare skall redan för 3 år sedan ha påvisat utomordentligt anmärkningsvärda brister i kompetens inom områden väsentliga för ambulanssjukvårdares yrkesutövning. Traditionellt botar man alla brister i organisationen genom att lägga på personalen mer och mer utbildning utan att ifrågasätta om de har möjlighet att ta den till sig. Hur har senare övergripande kompetenstester fallit ut? Hur ofta görs de? Sker någon samverkan med andra organisationer för att klarlägga lämplig kravnivå? I massmediadebatten under senaste månaderna har framförts att all personal klarat "kompetenstest" med mycket gott resultat. Detta tycks enbart ha handlat om prov inom smala kompetensområden (exempelvis test för delegering av inhalationsbehandling till astmatiker).
|
Har den administrativa ledningen tillräcklig insikt och kompetens för att förstå innebörden av de mål som formuleras i de regelverk samhället har framtagit? (Exempelvis SOSFS 1995:8) Kan ledningen förmedla dessa mål till personalen? Innebär "kulturmönstret" i organisationerna (beställare resp utförare) uppenbara risker för att man "pratar förbi" varandra i väsentliga frågor? Kan medicinsk och administrativ ledning i två så fullständigt olika organisationer ena sina mål? Tvingas någon av dem kompromissa (inklusive kompromisser till följd av bristande insikt/resurser eller på grund av "egoistiska" värderingar) utanför de mål samhället ställer? I varje fall tycks uppfattningen om vad som är "sanning" variera kraftigt mellan olika bedömare!
Systemet med ambulansorganisation skild från den etablerade sjukvården kan omöjligt medge nödvändig insyn/värdering/kontroll. "Kulturen" gör att man värjer sig mot insyn. När läkare eller sjuksköterska är med följer man troligtvis instruktionerna. Hur är det annars och vågar läkare eller sjuksköterska sätta sig emot en hel "brandkårskultur" om de skulle upptäcka fel/brister?
Har personalen adekvat kunskap om gällande medicinska instruktioner? Och om innebörden av sådana i en organisation där den "egna" medicinska behörigheten är mycket låg i relation till förväntade arbetsuppgifter? Kulturmönstret gör det mindre angeläget att följa dessa om man anser sig ha fått annorlunda besked av "någon annan". Har man fått en delegerad behörighet kan man (i jämlikhetens namn) tillämpa den efter eget godtycke. Och ta till sig synpunkter okritiskt från "andra läkare" eller t o m andra källor om detta stämmer bättre med de egna värderingarna än vad gällande instruktion gör!
Har personalen tillräcklig bakgrundskunskap för att använda avancerad utrustning i ambulanserna? Kan "statusfylld" apparatanvändning försämra säkerheten för patienterna? Med begränsad kunskap följer en övertro på teknik. Blir apparaten viktigare än patienten? Sjukvårdens tillsynsläkare, som är utan egentliga befogenheter, kan aldrig ensam rå på ett kulturmönster där många värjer sig mot insyn. Även en adekvat kvalitetssäkring är svår att genomföra i en organisation där personalens kompetens uteslutande baseras på icke legitimerad kompetens. Legitimerad medicinsk kompetens kan behövas på flera nivåer i ledningen och i organisationen för övrigt.
I "brandkårskulturen" anses det mycket avancerat och krävande att vara brandman. Sjukvård däremot är lägre prioriterat. Ambulansmännen "skall" följa brandmännens infall. Självklart kommer man alltid att utåt förneka sådana värderingar och säga sig sätta patienten i centrum! Se videofilm om lägenhetsbrand. Brandmännen låter ambulansmännen springa ända fram innan de kommenterar "båren, Ni har glömt båren" och i praktiken tvingar ambulansmännen att springa tillbaks och hämta den (med ytterligare tidsförlust innan patienten får någon behandling värd namnet).
Redan för ett par år sedan avtalade M-landstinget och Malmö Brandkår att vid nyrekrytering rekrytera sjuksköterskor. Hur många sjuksköterskor är i dag anställda i Malmös ambulanssjukvård? Traditionella värderingarna gör detta avtal motbjudande. Var det mer än en läpparnas (och pennans) framtvingade bekännelse? Man kan ju alltid värja sig med att man inte nyanställer några ambulanssjukvårdare. Man rekryterar hela tiden inifrån den egna organisationen (färdtjänstmän), vilka inte har utbildning enligt gällande avtal och författning, men som förvisso ofta har många andra fina kvaliteter. Ledningen har ej velat eller kunnat bryta dessa värderingar eller fatta beslut i strid med dem. Redan för 10 år sedan påtalades behovet av att externrekrytera undersköterskor med tidigare erfarenhet av akutsjukvård på sjukhus. Detta för att höja kompetensen i organisationen totalt och för att positivt påverka "kulturen" som ovan beskrivits. Hur många externt rekryterade undersköterskor finns i dag i organisationen? Att externt rekrytera undersköterskor är motbjudande för (delar av?) nuvarande ambulansorganisation. Även om man ytterst tillhör samma arbetsgivare (Malmö kommun) och samma fackliga organisation (SKAF) vill man hellre värna om den egna slutna arbetsplatsen än om förbättringar som skulle gagna patienterna. Ledningen har ej önskat eller kunnat bryta dessa värderingar eller fatta beslut i strid med dem. Man har försvarat sig med att man inte fått "några lämpade sökande" (externa undersköterskor) när man noga undvikit att annonsera tjänsterna i den förteckning över lediga tjänster som läses av undersköterskor!
|
Malmös ambulanser utför idag förutom alla akuta uppdrag även en mängd transportuppdrag. Verksamheten belastas med kulverttransporter och andra uppdrag av intern karaktär. Även en mängd transporter utan förväntat sjukvårdsbehov belastar de ambulanser som utför akuta uppdrag. Systemet med att alla ambulanser skall utföra allt är en effektiv "bromskloss" för införande av högre medicinsk kompetens. Det blir en administrativ och ekonomiskt omöjlighet att öka kompetensen i alla dessa ambulanser. Kan det vara så att ledningen försvarar detta system in absurdum just för att man inte önskar någon vidare insyn från sjukvården. Det rimliga måste vara att speciella akutenheter ansvarar för de patienter som förväntas vara i behov av sjukvårdande behandling. I så fall blir det också ekonomiskt försvarbart med annan medicinsk kompetens.
Brandkåren eller sjukvården har gett direktiv till SOS-Alarm att läkare skall larmas vid ett starkt begränsat antal olika larmorsaker, exempelvis dykolycka eller fastklämd i samband med trafikolycka. Trots dessa direktiv finns det ett flertal exempel på hur detta glöms bort eller fördröjs väsentligt. Det förekommer också att ambulanser kör ifrån läkare som kommer till händelseplatserna. Föreligger ett kommunikationsproblem mellan SOS-Alarm och brandkåren/sjukvården eller är detta ytterligare ett exempel på skillnader i kulturmönster? Varför reagerar inte sjukvården kraftfullare på denna typ av incidenter?
Jag hoppas att ovan sammanställning dels skall bidraga till att förklara och förtydliga det jag tidigare framfört och att det dels skall kunna bidra till underlag för Er granskning. Jag vill åter mycket starkt betona att jag ser samtliga delar av det jag framfört här och tidigare som tecken på allvarliga lednings- och systemfel. Därav följer att kritiken inte i något avseende skall riktas mot ambulanssjukvårdarna. Jag finner detta ytterst väsentligt eftersom det tyvärr är oundvikligt att ambulanssjukvårdarna far illa och patienterna tappar förtroende av sådan kritik som framförs. Därför är det för mig mycket viktigt att förklara och beskriva på vilken nivå felen finns, så att inte enskilda ambulanssjukvårdare skall drabbas av något de ej är ansvariga för.
Om Ni finner det önskvärt med ytterligare upplysningar skall jag givetvis försöka bidraga till att sådana ställs till Ert förfogande.
Med vänliga hälsningar
Patrick Persson |
<<<<<<<< Detta är arkivmaterial >>>>>>>> |
Idag omhändertar brandpersonal Malmös patienter då ordinarie ambulansresurser är upptagna (många gånger beroende på transportuppdrag som bäst utförs av vaktmästare). Till och med transporterar man patienter i stora brandbilar till sjukhuset (se bild). Detta borde vara orimligt 1995 då ambulanssjukvård är hälso- och sjukvård och inte räddningstjänst.