Nyckelord:

Delegering, ambulanssjukv ård, icke legitimerad ambulanspersonal, prehospital akutsjukv ård, differentierad ambulansverksamhet, kvalitetssäkring.

Hallén och Liedström (1984) konstaterar:

Vad en ambulansman "f år eller inte f år göra" i medicinskt hänseende är inte uttryckligen definierat i n ågon författning eller n ågot cirkulär... De medicinska åtgärder som ambulanspersonalen vid behov f år och skall vidta och som är rimligt att de skall kunna klara av, m åste principiellt rymmas inom den utbildning och erfarenhet de erh ållit... En möjlighet att tillfälligtvis överbrygga gap mellan formell och reell kompetens och därmed ge ökat utrymme för kvalificerade insatser inom ambulanssjukv ården utgör det s k delegeringsförfarandet.

Den utbildning, som i mitten av 1980-talet utgjorde grunden för ambulanspersonalens formella kompetens, var begränsad och understeg oftast sjukv årdsbiträdets. En icke oväsentlig del av ambulanstransporterna ombesörjdes av brandpersonal och taxiförare, vilkas sjukv årdsutbildning ofta var ännu mer otillfredsställande. I d åtida läkemedelsförordning, och övriga bestämmelser om läkemedelshantering, var inte ambulanssjukv ården uttryckligen nämnd och ej heller avsedd. Socialstyrelsen efterlyste vid sin ambulanskonferens den 9 mars 1984 vetenskapligt väl upplagda och genomförda försöksverksamheter med delegering av läkemedel till icke legitimerad ambulanspersonal (a.a.).

Det första ambulansfordonet i världen användes under Napoleons krig i Italien 1797. Kirurgen Dominique J Larrey var mannen bakom uppfinningen, som bestod av en vagn dragen av tv å hästar. Enklare medicinsk utrustning kunde medföras i vagnens bakre del. år 1900 skänkte drottning Sophia en dystert svart epidemivagn (bild 1) till Malmö stad. Brandk åren fick ansvaret för transporterna p å uppdrag av hälsov årdsnämnden. Enligt d åtida ambulansinstruktioner fick bland annat inte berusade och epileptiska personer åka med, inte heller personer som v årdades i hemmet. Personalen saknade formell sjukv årdsutbildning och uppdragen utfördes som rena transporter utan n ågon form av v ård (Ekström, 1986).

Utvecklingen fram till 1980-talet präglades av fordons- och utrustningsförbättringar. Kompetenshöjning av personalen började diskuteras p å allvar under 1970-talet. Detta ledde till att en 7-veckors kurs i grundläggande ambulanssjukv ård blev obligatorisk 1978 (Socialstyrelsen, 1979).

år 1990 introduceras ambulanser med sjukv årdshytt (bild 2). Konstruktionen bygger p å ett fyrkantigt sk åp p å lastbilschassi och fordonet med dess utrustning beskrivs enklast som ett mobilt intensivv årdsrum. Landstingsförbundet (1993) anger att 13 sjukv årdshuvudmän förstärkt sin ambulanssjukv ård med totalt 40 ambulanser med sjukv årdshytt. Införandet av sjukv årdshytten medförde i sig inte ytterligare krav p å medicinsk utbildning. Ett motiv var att personalen redan var utbildad att använda den i hytten installerade utrustningen. I dokumentet sägs ocks å att företrädare för ambulanssjukv ården inte kunde finna n ågon anledning att dessa ambulanser skulle ombesörja akuta uppdrag medan mer enkelt utrustade ambulanser ombesörjde transporter utan v årdbehov (a.a.sid 11).

Ambulansorganisation

Under 1990-talet har ambulanssjukv årdens organisation präglats av att alla, oavsett bakgrund eller formell kompetens, skall utföra allt (Karlsson 1994). Arbetspassen delas upp s å att personalen antingen v årdar patienten eller kör fordonet. I detta system är det lika viktigt att alla skall utföra alla former av uppdrag ­ allt fr ån att patienten endast behöver ligga under transporten till uppdrag med mycket stora krav p å avancerad medicinsk omv årdnad. Detta innebär att organisationen strävat efter att all personal skall vara jämställd i kunskaps- och kompetensniv å. Konsekvensen blir att ambulans med sjukv årdshytt används till uppdrag där endast transportbehov föreligger, medan de mindre ambulanserna ­ som främst är avsedda till transportuppdrag utan v årdbehov ­ används vid transport av livshotade patienter som kräver avancerad intensivv ård. Organisationsmodellen har en l ång historisk bakgrund fr ån den tid d å kraven p å personalen begränsades till styrka att bära b år, körskicklighet och fordonskännedom (a.a).

Omv årdnad i ambulans

För ambulanssjukv årdaren innebär yrkesrollen ett krav att vara "allround". Ett begrepp som kan förklaras med att ambulanssjukv årdaren, under mycket varierande miljöbetingelser, möter människor fr ån samhällets alla skikt, där ocks å hela skade- och sjukdomspanoramat finns representerat. Detta ställer självfallet mycket höga krav p å kompetens, flexibilitet och medmänsklighet.

Wahlin m fl (1995) lyfter fram tre huvudomr åden som beskriver hur ambulanssjukv årdaren kan ge kärleksfull v ård genom uppvisande av vetskap, omsorg och empati:

I huvudomr ådet "vetskap" framkommer förm ågan att bedöma patientens kliniska tillst ånd samt att utföra medicinska v årdhandlingar utifr ån symtombilden. I yrkesskickligheten ing år att ha kunskap fr ån olika vetenskaper för att först å helheten och se det unika i människan. I huvudomr åde "omsorg"belyses ambulanssjukv årdarens kärleksfulla förh ållningssätt. Ambulanssjukv årdaren visar ödmjukhet, tar hänsyn till den totala situationen. I huvudomr åde "empati" framkommer ambulanssjukv årdarens kunskap om människan i kris och empatiska förm åga. Empati används för att markera en upplevelse av omedelbar kunskap utan att vara medveten om de tankeprocesser och slutledningar, som lett fram till kunskapen.

Ambulanssjukv ården skall fungera som akutmottagningens "förlängda arm". I m ånga av uppdragen (70-80%) är det fr åga om "rutintransporter" där patienten kan antas uppleva trygghet och tillfredsställelse av lugn och säker transport i kombination med en värmande hand, ett vänligt bemötande och empati. Men i resterande fall tas patienten om hand under omständigheter som gör patienten och närst ående mycket s årbara. Patienterna (och m ånga inom övrig hälso- och sjukv ård) har oftast liten kunskap och insikt i den v årdniv å inom ambulanssjukv ården, som förekommer eller som borde förekomma i linje med Hälso- och sjukv årdslagens krav p å god v ård.

För den sv årt skadade/sjuka patienten är mötet med ambulanspersonalen första kontakten med sjukv årdens första länk i akutsjukv årdskedjan. En kontakt där strävan m åste vara att inge trygghet och omsorg. Alla som i en kritisk situation väntat p å ambulans vet hur evigt l ång tiden upplevs och ocks å vilken befrielse som infinner sig när ambulansen är framme. M ånga g ånger f år den sv årt skadade patienten endast en (1) g ång i livet kontakt med ambulanssjukv ården. En enda g ång d å livet kanske kan vara som mest hotat.

I denna situation är de flesta ­ och inte minst den sjuke själv ­ tacksamma över att n ågon kommer och "tar bort" den sjuke/skadade fr ån händelseplatsen och för honom till sjukhuset. Ibland kan man f å intrycket att denna tacksamhet gör sig gällande mer eller mindre oberoende av de medicinska v årdhandlingarna och v årdresultatet av insatsen. Verkligheten kan vara s å hotande, ångestskapande och obehaglig att människan inte orkar med upplevelsen. Obehaget trängs ned under medvetandets yta för en kortare eller längre tid (Tamm 1991). Konsekvensen blir att de inblandade inte är kapabla att kritiskt granska eller värdera den faktiska insatsen fr ån ambulanssjukv årdarens sida.

I ambulanssjukv ård är de medicinska v årdhandlingarna en liten, men ibland livsavgörande del av v ården. Tillgänglig nationell statistisk beskriver att c:a 30% av alla ambulanslarm kräver avancerade medicinska åtgärder (Socialstyrelsens rapport 1990:10 s.10-11). Avancerade livräddande insatser kan bli aktuella i n ågra f å procent (1-5 procent) av alla ambulanslarm. Viktiga akuta åtgärder framg år av nedan tabeller hämtade fr ån Ambulanssjukv ården inför år 2000 (a.a.).

Utbildningsniv åer

Socialstyrelsens 1990 utfärdade allmänna r åd om kompetenskrav för tjänster som ambulanssjukv årdare, uppmanade sjukv årdshuvudmännen att kräva undersköterskekompetens vid nyanställning inom ambulansverksamheten (SOSFS 1990:14). Enligt statistik fr ån 1991 fanns det i Sverige cirka 3400 ambulanssjukv årdare vars utbildningsniv å fördelade sig som beskrivs i figur 1.

En större variation i utbildningsniv ån bland de olika utförarna kunde SPK ocks å konstatera. Figur 2 beskriver att sjuveckorsutbildad personal förekom i störst omfattning inom räddningstjänstbaserade ambulanser. I landstingsambulanserna var denna utbildningsniv å sällsynt. Privat verksamhet hade högst andel sjuksköterskor medan räddningstjänsterna i det närmaste saknade personal med denna utbildningsniv å. Totalt var 1991 mer än hälften (~ 57%) av Sveriges ambulanspersonal formellt utbildade i sju veckor alternativt 7 + 20 veckor medan endast en liten del (~ 5%) var sjuksköterskor.

Ambulanssjukv årdares formella kompetens

Den första obligatoriska utbildningen för ambulanssjukv årdare "Grundkurs i sjukv ård för ambulanspersonal" sträckte sig över sju veckor, varav fyra veckor teori och tre veckor praktik. Den s k 20-veckors utbildningen bygger p å slutförd grundkurs i sjukv ård för ambulanspersonal eller slutförd utbildning till v årdbiträde samt minst ett års yrkesverksamhet inom ambulanssjukv ård. Denna kurs startades p å försök 1982 med begränsad giltighet, som förlängdes undan för undan fram till läs året 91/92. För utbildningsfr ågan p å längre sikt fastställdes 1984 p åbyggnadslinjen "Ambulanssjukv ård - Högre specialkurs". Utbildningen byggde p å slutförd tv å årig v årdlinje, grenen för hälso- och sjukv ård (motsvarande) och minst ett års yrkeserfarenhet samt körkort. Kursen omfattade totalt 20 veckor (Skolöverstyrelsen, 1984a, Lgy Nr G3 84:12, 1984b, Lgy Nr G3 84:16).

M ålsättningen med utbildningarna har varit att bland annat ge kunskaper och färdigheter om ambulanssjukv ård och dess utrustning samt räddnings- och sambandstjänst. Förvärva kunskaper och färdigheter i injektions- och infusionsgivning samt kunna observera och bedöma tillst ånd hos en sjuk/skadad och p å egen hand eller efter samr åd med medicinsk sakkunskap kunna vidta akuta åtgärder för att uppeh ålla vitala funktioner. Utbildningarna har inte haft n ågon direkt m ålsättning avsedd för delegering av läkemedel.

Socialstyrelsens till åter delegering

Socialstyrelsens försöksverksamheter i slutet av 1980-talet medförde ett allt mer utbrett användande av läkemedel. Starka p åtryckningar fr ån intresseorganisationer bidrog till att Socialstyrelsen 1993 presenterade allmänna r åd om ansvarsfr ågor inom ambulanssjukv ården (SOSFS 1993:14) samt föreskrifter om läkemedelsförsörjning (SOSFS 1993:15). Föreskriften godkände 13 olika läkemedel, vilka läkare fick delegera rätten till icke legitimerad ambulanspersonal att ta ut och administrera till patient. Ett flertal av dessa läkemedel är mycket potenta, exempelvis Morfin och Adrenalin. Socialstyrelsen slog ocks å fast att patientjournal skall föras vid ambulanssjukv ård.

Ekonomiska aspekter p å delegering

En stor del av svensk ambulanssjukv ård har de senaste åren konkurrensutsatts genom upphandling av befintlig verksamhet. Verksamhetsmodellen "alla skall göra allt" har bibeh ållits oförändrad, trots att utförareskapet (landsting, räddningstjänst, privat) m ånga g ånger blivit förändrat. En del organisationer har erbjudit icke legitimerad personal lönetillägg för delegerade arbetsuppgifter. Till detta kommer kostnader för bland annat delegeringsgrundande utbildning, repetitionsutbildning, examinationer. Ett synnerligen kostnadskrävande förfarande med tanke p å strävan att alla skall vara delegerade. Samtidigt som de flesta av ambulansuppdragen är av den karaktären att n ågra medicinska åtgärder inte krävs. I räddningstjänstbaserad ambulanssjukv ård blir utbildningskostnaderna än högre när mycket mer personal krävs vid rotationstjänst mellan brand och ambulans.

Socialstyrelsen begränsar delegering

Socialstyrelsen beslutade den 13 juni 1995 om föreskrifter och allmänna r åd avseende ansvar, kvalitetssäkring och läkemedelsförsörjning inom ambulanssjukv ården (SOSFS 1995:8). Dessa föreskrifter och r åd upphäver författningarna SOSFS 1993:14, 1993:15. I föreskrifterna 2 § framg år att legitimerad läkare skall ansvara för den medicinska ledningen av ambulanssjukv ården. Det innebär att det är denna läkare eller annan legitimerad läkare som han utsett ansvarar för delegering till icke legitimerad personal.

Enligt 3 § skall det alltid finnas möjligheter att r ådfr åga för ändam ålet utsedd läkare. I 7 § beskrivs att rätten att ta ut och till patient administrera vissa läkemedel kan, av läkare, överl åtas till icke legitimerad personal. Denna personal skall ha med legitimerad personal i relevanta delar likvärdiga och dokumenterade kunskaper vad gäller läkemedelshantering, läkemedlens egenskaper och risker vid användning samt journalföring. Detta förutsätter ocks å erforderliga och dokumenterade kunskaper i patientbedömning och indikationer för genomförande av behandling. Delegering till icke legitimerad hälso- och sjukv årdspersonal f år endast ske beträffande läkemedel, och p å indikationer, tillhörande läkemedelsgrupper som finns förtecknade i bilaga (se bilaga 1).

Vidare beskriver SOSFS 1995:8 att inom ambulanssjukv ården gäller samma krav p å säkerhet i fr åga om diagnostik och terapi som inom annan sjukv ård. Socialstyrelsen rekommenderar att personal med olika kompetens är nödvändig för en väl fungerande ambulanssjukv ård. Beträffande delegering erinrar Socialstyrelsen om att i de fall rätten att ta ut och till patient administrera vissa läkemedel av läkare delegeras till icke legitimerad personal inom ambulanssjukv ården, bör det åligga denne läkare att regelbundet kontrollera kunskapen hos den som mottagit delegeringen. Socialstyrelsen understryker vikten av att tillämpningen av delegeringsförfarandet inom ambulanssjukv ården sker med stor restriktivitet. Delegering f år inte medföra att andra l ångsiktiga åtgärder för kompetenshöjning underl åts.

Större studier om delegering saknas

Socialstyrelsen begränsade med föreskrifterna och allmänna r åden SOSFS 1995:8 delegeringsförfarandet. Begränsningen är framförallt en reduktion av potenta läkemedel. Men ocks å en skärpning i form av mer omfattande krav p å utbildning samt r åd om stor restriktivitet. N ågon studie om hur omfattande delegeringsförfarandet inom ambulanssjukv ården var föregick inte författningen, utan den kom till som en följd av att åliggandelagen SFS 1994:953 understryker att den som tillhör hälso- och sjukv årdens personal endast f år överl åta en arbetsuppgift när detta är förenligt med en god och säker v ård. överhuvudtaget finns det inga publicerade studier om hur delegeringsförfarandet inom ambulanssjukv ården tillämpats. Det innebär att det kan finnas en mängd personal, vars formella kompetens varierar fr ån 7-veckors kurs till undersköterskeutbildning, som administrerat de 13 olika läkemedel som Socialstyrelsen godkände 1993. Samtidigt kan det ocks å vara s å att delegering, av för patienten viktiga medicinska v årdhandlingar, saknats eller att ambulanssjukv årdarna inte utfört sina delegeringar i den omfattning, som varit avsett för att patienten skall erh ålla en god och säker omv årdnad.

Syftet med studien är att kartlägga det delegeringsförfarande som tillämpades inom svensk ambulanssjukv ård under 1995 fram till att SOSFS 1995:8 trädde i kraft. Med denna kartläggning som underlag, skall förutsägelser om hur delegeringsförfarandet kommer att fungera inom ramen för de nya bestämmelserna kunna göras.

Fr ågeställningar

Urvalet har skett genom att bland de till Socialstyrelsen inkomna svaren i "Ambulansenkät -95", identifiera tio av 26 sjukv årdshuvudmän (tabell 3). Dessa tio bedriver databearbetning av ambulansuppdragens inneh åll. Resultatet av undersökningen bygger p å uppgifter fr ån fem sjukv årdshuvudmän (H, N, R, U, Z - län) samt ambulanssjukv ården i Trollhättan (ett av ambulansomr ådena i P - län).

De tio ansvariga uppgiftslämnarna för "Ambulansenkät-95" tillställdes en enkät (bilaga 2) om delegeringsförfarande. Enkäten var konstruerad för att kunna besvaras med uppgifter fr ån de datasystem som förekommer inom ambulanssjukv ården. En huvudman, Älvsborgs läns landsting, tillställdes totalt 4 enkäter, d å denna huvudman valt att till Socialstyrelsen lämna svar fr ån fyra olika ambulansomr åden inom länet. Till enkäten bifogades en blankett om delegeringsutbildning. Blanketten konstruerades med syfte att fastställa inneh ållet och omfattningen i tid p å den utbildning, som ans ågs nödvändig för att ge den icke legitimerade ambulanspersonalen reell kompetens, för respektive delegerat läkemedel och/eller medicinsk åtgärd. Vidare var syftet att fastställa inneh ållet och omfattningen i tid p å den repetitionsutbildning som ans ågs nödvändig för att den icke legitimerade ambulanspersonalen skall kunna bibeh ålla sin reella kompetens. Utbildningens inneh åll behövde endast anges om utbildningsplanen innehöll definierade moment.

Studien avgränsades till att omfatta delegeringsförfarande inom svensk ambulansverksamhet, under perioden 1995 01 01 - 1995 07 31. Avgränsning i tid har skett med hänsyn till att nya föreskrifter om delegering trätt i kraft den 28 juli 1995 samt för att ambulansstatistik oftast hanteras per kalender år i verksamheternas databaser. De inkomna svaren har sedan databearbetas, kategoriserats och sammanställts.

I resultatet redovisas Trollhättan genomg ående som P - län. Redovisningen bygger p å en sammanställning av de beskrivningar som lämnats. Därefter följer en närmare redovisning av beskrivningarna. Uppgifter av statistisk karaktär har kategoriserats, sammanställts och redovisas i tabeller och diagram. Kommentarer som lämnats utöver enkätfr ågor redovisas i form av citat.

Ansvarsfördelning

Samtliga svarande beskriver ambulansläkare som ansvarig för delegering. En sjukv årdshuvudman har ocks å lyft fram att den enskilde som tar emot delegering själv har ansvar för redovisning och för att delegering utförs enligt instruktion. Han har ocks å plikt att redovisa varför given delegering ej utförts när det kunde vara befogat.

Z - län: "Delegering av läkemedel till ambulanssjukv årdare sker av ambulansstationens egen ambulansläkare".

R - län: "Ambulansöverläkaren har ansvaret efter utbildning och test av personalen".

U - län: "Delegering sker fr ån ambulansöverläkaren"

H - län: "Ambulansöverläkare (3 st) utfärdar delegering enligt SOSFS 1980:100 samt enligt SOSFS 1995:8".

N - län: "Undervisning, kontroll i tentamen och delegering vilar p å ambulansöverläkaren. Vissa moment kontrolleras av utbild- ningsansvarig sjuksköterska. Utarbetning av instruktioner vilar p å ambulansöverläkaren som tar hjälp av intresserad personal. Den enskilde som tar emot delegering har själv ansvar för redovisning och att delegering utförs enligt instruktion och ocks å plikt att redovisa varför given dele- gering ej utförts när det kunde vara befogat".

P - län: "Ambulansöverläkaren delegerar vissa behandlings åtgärder till patient med vissa symtom/sjukdomstillst ånd. Skriftligt samt muntligt och praktiskt avläggs prov årligen. Vid godkänt resultat gäller delegeringen i 1 år".

I figur 3 illustreras antal län där ambulanspersonalen, under den aktuella perioden, alltid haft möjlighet att dygnet runt kunna r ådfr åga för ändam ålet utsedd läkare.

Uppdragsuppgifter

I figur 4 visas uppdragens fördelning efter prioritet. Statistiken omfattar 80 010 ambulansuppdrag varav 20 486 var prio 1*.

I figur 5 framg år att tv å huvudmän kunde redovisa antal uppdrag där icke legitimerad ambulanspersonal utfört delegerade åtgärder. Vad okända uppdrag utgörs av framg år inte av undersökningen. Statistiken omfattar 39 989 ambulansuppdrag.

Kompetens, utbildning och erfarenhet

Figur 6 beskriver skillnader i fördelning av personalens utbildningsniv å och erfarenhet mellan de olika huvudmännen. Andelen sjuksköterskor var ~ 38% i U - län och endast ~ 2% i Z - län. I P - län fanns inte 7 och 7+20 veckors utbildade medan ~ 81% av personalen i H - län hade denna utbildningsniv å. Statistiken avser 557 fast anställda personer.

I figur 7 framg år att ~ 2 % av intermittent anställd personal i R - län var sjuksköterskor och ~ 77% var 7 och 7+20 veckors utbildade. R - län har uppgivit totalt 189 intermittent anställda ambulanssjukv årdare. I N - län var ~ 36% av vikarierna sjuksköterskor. Statistiken avser 290 vikarierande personer.

Delegering

Sammanställningen av delegerade läkemedel i figur 8 beskriver att i N - län delegerades 14 olika läkemedel medan det i U - län delegerades tv å olika läkemedel. Samtliga hade delegerat Entonox/ Medimix gas. Andningsoxygen var inte markerad delegerad av U - län men ing år i den medicinska åtgärden CPAP som markerats.

Sammanställningen i figur 9 visar att som mest hade fem olika medicinska åtgärder delegerats. Samtliga hade delegering av defibrillering, med reservation för manuell respektive halvautomatisk teknik. P - län har beskrivit att de delegerar reponering och HLR.

Samtliga län har beskrivit att deras icke legitimerade personal var skriftligt delegerad. H -, P -, R - och Z - län beskriver att skriftlig kontrolltentamen skett 1 g ång/ år.

N - län anger följande:

"Under -94, 95 1 g ång/halv år. Planen är 1 g ång/ år men kontroll har gjorts i samband med ny delegering, det vill säga skrivning i exempelvis MORFIN har inneh ållit fr åga i A-HLR, Glucos m m."

I samtliga län förekom uppföljning av delegerade v ård åtgärder utförda av icke legitimerad ambulanspersonal.

Z - län: "Genomg ång med lokal ambulansläkare vidtagna åtgärder - genomg ång av ambulansjournal".

R - län: "Uppföljning av medicinska åtgärder via Amanda-systemet".

U - län: "Genomg ång av journaler. Personliga samtal".

H - län: "Det finns uppgifter p å antal utförda behandlingar eller andra åtgärder i register".

N - län: "Dels via dataregistrering och uppföljning, dvs alla givna mediciner registreras och genomg ås av ambulansöverläkaren. Dels genomg ång av ambulansjournaler. Dels delegationskontroll p å central operation med n ålsättning, intubering, maskh ållning och diskussion kring mediciner och behandlingar med dels narkossköterskor och dels ambulansöverläkare".

P - län: "Via datauppgifter i Ambulansjournalregistret AMANDA. Patientenkäter. Patientuppföljning p å AVC, IVA, hjärtavdelning, m fl avd. anhöriga, Läkare".

Icke legitimerad personal erhöll ekonomisk ersättning för delegering i N- och P - län.

N - län: "Vissa delegationer ger pengar, ej de nyaste delegationerna".

P - län: "Alla har delegering och erh åller för dessa 7 delegeringar 700:-/m ån. Arbetar man mindre än 200 tim/ år f år man bara avlägga 3 delegeringar: defibrillering, CPAP, inhalation Bricanyl och d å erh åller man 500:-/ år".

Separat budgetering för särskilda delegeringsutbildningar, repetitionsutbildningar, kontrollexaminationer eller praktik relaterad till delegering redovisades endast i H - län. Där angavs en budget omfattande cirka 500 000:-/ år

Samtliga län har beskrivit att de hade särskild utbildning innan delegering, samt att detta följs upp med regelbundna repetitionsutbildningar. Av svaren framg år att U - län hade en mycket väl definierad utbildningsplan. I H - län var utbildningsplanen minimalt definierad. N - län beskriver hur delegeringsutbildning bedrivs generellt (exempelvis föreläsningar av ambulansläkare, externa föreläsare och praktiska övningar) samt vilka grundutbildningar för delegering som förekommer. R - län beskriver att Andningsoxygen och Glucos ing år i 20- veckors utbildningen samt att även sjukhuspraktik ing år för Glucos. R - län beskriver ocks å, utan vidare definition, ett kurspaket omfattande ~ 4 t/delegering för selektiva beta-2-stimulerare för inhalation, defibrillering halvautomatiskt, intubation och CPAP. P - län beskriver att alla f år genomg å en kort delegeringsutbildning p å n ågon timme i anslutning till respektive delegering. Z - län har inte fyllt i blanketten.

U - län beskriver följande:

Entonox/Medimix gas:

"Grundutbildningens inneh åll. 75 minuter genomg ång av teori + demonstration av utrustning. Egenstudier av utbildningsmaterialet. Skrivning".

Selektiva beta-2-stimulerare för inhalation:

"2 timmar katedral föreläsning om astma och behandling. Egenstudier av utbildningsmaterialet. Demonstration av utrustningen. Behandling av minst 3 patienter tillsammans med sjuksköterska. Skrivning".

Defibrillering manuellt:

"Grundutbildningens inneh åll. 4 timmar enligt Sv Cardiologföreningens A-HLR-utbildning. Examination enligt Sv Cardiologföreningens A-HLR-utbildning. Repetitionsutbildning samma som ovan ~ vart 3:e år".

CPAP:

"1 timme katedral föreläsning (repetition av tidigare tre timmar genomg ång). Genomg ång av utrustningen. Egenstudier av utbildningsmaterialet. Skrivning".

Kommentar:

"Tyngdpunkten p å delegeringar vad gäller läkemedel ligger hos oss inte p å undersköterskeniv å utan p å sjuksköterskeniv å. V år strategi är att alla ambulanser skall vara sjuksköterskebemannade inom en inte alltför avlägsen framtid".

H - län beskriver följande:

Entonox/Medimix gas:

"Teori + praktik omfattande 6 timmar"

Defibrillering halvautomatiskt

"Teori + praktik omfattande 6 timmar. Repetitionsutbildning omfattande 2 timmar 1 g ång/ år".

Intubation:

"Teori + praktik (10 intubationer) omfattande ~ 3 dagar. Repetitionsutbildning 1 timme 1 g ång/ år".

Intravenös kanylering:

"3 dagar intravenös n ålsättning p å anestesi"

CPAP:

"Teori + praktik omfattande 6 timmar"

Läkemedel enligt SOSFS 1995:8:

"Allmän farmakologi. Specifik farmakologi. Lagstiftning, hantering, tillverkning och prövning. Läkemedelsräkning. Sjukdomslära + diagnoser m m. Specifik utbildning p å varje läkemedel. Totalt omfattande ~ 60 timmar. Repetitionsutbildning planeras till 1 g ång/ år".

Av icke legitimerad personal utförda delegeringar

R - län har svarat att individuellt utförda delegeringar dokumenteras men de kan inte sammanställas för samtliga individer i befintligt datasystem. De finns lagrade i manuellt system. N - och P - län bifogade datautskrifter inneh ållande avidentifierade individuella uppgifter avseende utbildning/kompetens, delegering, hur ofta vederbörande utfört sina delegeringar samt det totala antalet uppdrag den enskilde deltagit i under efterfr ågade sju m ånader. Datautskrifterna för dessa tv å (2) län har sammanställts och kategoriserats enligt följande:

N - län, med 3 816 utförda prio 1 uppdrag, har i sin datautskrift beskrivit 122 ambulanssjukv årdare vars formella kompetensniv å fördelade sig med undersköterska (119 stycken) och 7- + 20-veckors utbildning (3 stycken). Glycerylnitrat och Acetylsalicylsyra samt Ringer-acetat och intravenös kanylering var redovisade som vardera en delegering. Tribonat®, som inte var markerat i fr åga om delegeringar, fanns med i datautskriften medan Andningsoxygen, som var markerat i samma fr åga, inte fanns med. I tabell 4 framg år att samtliga ambulanssjukv årdare i N - län, som var delegerade till att administrera beskrivna läkemedel, inte hade gjort n ågon dataregistrering om att de gett dessa läkemedel under efterfr ågade sju m ånader.

I figur 10 illustreras delegerade läkemedel och i figur 11 illustreras delegerade medicinska åtgärder som ambulanssjukv årdare i N - län registrerat att de givit/utfört under perioden. Ringer-acetat/intravenös kanyl ing år inte i sammanställningen, d å det inte g år att avgöra om det är läkemedlet eller den medicinska åtgärden som avses. I de fall en (1) ambulanssjukv årdare förekommer under n ågon kategori redovisas i stället för median hur m ånga uppdrag han/hon deltagit i under perioden.

P - län har i sin datautskrift beskrivit 27 delegerade ambulanssjukv årdare vars formella kompetensniv å är undersköterska. I fr åga om utbildning har P - län angivit 29 fast anställda undersköterskor samt i kommentar skrivit att samtliga dessa är delegerade. I figur 12 illustreras delegerade läkemedel som ambulanssjukv årdare i P - län registrerat att de givit under perioden. Andningsoxygen hade administrerats s å ofta (12 ambulanssjukv årdare har givit läkemedlet 29 - 35 ggr under perioden) att det redovisas separat i figur 13.

I figur 14 illustreras delegerade medicinska åtgärder som ambulanssjukv årdare i P - län registrerat att de utfört under perioden. Intravenös kanylering har utförts s å ofta (10 ambulanssjukv årdare har utfört åtgärden 15 - 21 ggr och 7 ambulanssjukv årdare har utfört åtgärden 22 - 28 ggr under perioden) att det redovisas separat i figur 15.

Legitimerad ambulanspersonal

N - län har beskrivit att 29 personer med legitimerad kompetens, varav en är läkare, arbetar inom ambulanssjukv ården. Personalkategorin hade ett registrerat minimum deltagande i ett (1) ambulansuppdrag, maximum deltagande i 364 uppdrag och ett mediandeltagande i 138 uppdrag. Inom gruppen legitimerade sjuksköterskor varierar antalet delegerade. En del sjuksköterskor som saknar delegering har registrerat att de gett läkemedel och/eller utfört medicinsk åtgärd. Legitimerade sjuksköterskor f år ta ut och till patient administrera läkemedel enligt skriftliga generella direktiv som utfärdats av läkare.

I tabell 5 framg år att samtlig legitimerad ambulanspersonal som är delegerade för att administrera beskrivna läkemedel inte har registrerat att de gett dessa läkemedel under perioden. N ågot besked om att legitimerad personal ej skulle omfattas av registreringsplikt har inte lämnats.

I figur 16 illustreras delegerade läkemedel och medicinska åtgärder som legitimerad personal i N - län registrerat att de givit/utfört under perioden. Ringer-acetat/intravenös kanyl ing år inte i sammanställningen, d å det inte g år att avgöra om det är läkemedlet eller den medicinska åtgärden som avses.

Akutbilssjuksköterska

P - län har beskrivit att de förstärker sin verksamhet med akutbil bemannad med ambulanssjukv årdare som förare och anestesisjuksköterska som medicinsk expert. Akutbilssköterskan tjänstgör 50% p å operationsavdelning och resterande 50% inom ambulanssjukv ården. Till enkätsvaren bifogades en lista som beskriver vad nio akutbilssjuksköterskor givit för läkemedel, samt vilka medicinska åtgärder som utförts under efterfr ågad period. I figur 17 illustreras ett urval av de läkemedel som givits under perioden. Det framg år att opioider, Adrenalin, Diazepam och Teofyllin var de läkemedel som akutbilssjuksköterskan givit mest frekvent.

Resultatsammanfattning

Resultatet visade att som mest har 14 olika läkemedel och fem olika medicinska åtgärder delegerats till icke legitimerad personal. Av materialet, som beskriver hur ofta den enskilde sjukv årdaren utfört sina delegeringar, framg år att en övervägande del av ambulanssjukv årdarna inte utfört sina delegeringar, samt att endast n ågra f å procent har utfört sina delegeringar mer än 1 - 3 ggr under perioden. Avsevärda skillnader i formell utbildningsniv å beskrevs. Den utbildning som skall leda fram till ambulanssjukv årdarnas reella kompetens att ge läkemedel efter delegering är mycket skiftande. Slutligen beskrevs att endast en huvudman kunde uppge vad delegeringsförfarandet kostade.

I mitten av 1980-talet ans ågs delegeringsförfarandet vara en möjlighet att tillfälligtvis överbrygga gap mellan formell och reell kompetens. Idag, cirka 10 - 12 år senare, synes delegeringsförfarandet vara en väl etablerad företeelse. En minsta gemensam nämnare vid all delegering är att vare sig kvalitet eller säkerhet f år äventyras, ej heller f år delegering enligt SOSFS 1980:100 ske av ekonomiska skäl.

Fröberg (1995) betonar att:

Kravet p å kvalitet och säkerhet blir mer först åeligt och acceptabelt ju farligare en viss verksamhet är och vad som är i riskzonen. är människor och människors liv eller hälsa i riskzonen, är det fr åga om ett helt annat slag av farlighet än om saker eller "döda" ting är i riskzonen. En sak kan i princip ersättas men s å aldrig ett människoliv... I verksamheter med inslag av risker för människors liv och hälsa m åste därför alltid delegeringsmöjligheten tillämpas i det klara och osläckbara skenet av kvalitet och säkerhet.

Materialet som beskriver hur ofta den enskilde ambulanssjukv årdaren utfört sina delegeringar är begränsat. Detta är förv ånande eftersom hela kärnan i delegeringsförfarandet borde vara att f å kunskap om resultatet. N - län hade b åde flest delegeringar och flest icke utförda delegeringar. En enkel förklaring till varför personalen inte utfört sina delegeringar kan vara att det är fr åga om brister vid registrering. Men mot detta talar länets uppgifter om att: "Den enskilde som tar emot delegering har själv ansvar för redovisning och att delegering utförs enligt instruktion och ocks å plikt att redovisa varför given delegering ej utförts när det kunde vara befogat".

Kanske är det p å organisationsniv å förklaringen finns. I systemet "alla skall göra allt" är det närmast tur om den livshotade patienten möter p å den ambulanssjukv årdare som är delegerad att ge just den behandling som krävs. Uppgifterna fr ån P - län visar att även om samtliga var delegerade var det änd å ett majoritetsförh ållande för att sjukv årdarna inte haft möjlighet att utföra sina delegeringar under sju m ånader. Ett förväntat resultat med traditionella verksamhetsformer. I de fall sjukv årdarna haft möjlighet att använda sina delegeringar 1 - 3 ggr under perioden, är det ocks å högst sannolikt att möjligheterna, för den enskilde ambulanssjukv årdaren, att bibeh ålla medicinska färdigheter och kunskaper, varit mycket sm å med lämnade beskrivningar om repetitionsutbildningar.

En ambulanssjukv årdare som möter en livshotad medmänniska, med kravet att utföra en delegering som vederbörande inte gjort p å minst sju m ånader, upplever troligtvis en osäkerhet och tvekan inför uppgiften. Kanske är det s å att ambulanssjukv årdaren hellre avst år att behandla än att riskera n ågot p å grund av bristande erfarenhet. Detta skulle kunna medföra att patientsäkerheten inte ligger p å samma niv å som inom övrig hälso- och sjukv ård. Samtidigt bör det understrykas att det inte är själva överlämnandet av läkemedlet eller utförandet av den medicinska åtgärden som kräver högsta kompetens och erfarenhet. Snarare är det alla de beslut och ställningstagande ­ som föreg år och följer efter behandlingen eller om det gagnar patienten att prioritera snabb transport till sjukhus istället för behandling ­ som ställer mycket höga krav p å formell utbildning och erfarenhet av akutsjukv ård. Konsekvensen blir att delegeringsförfarande till icke legitimerad personal är en " återvändsgränd" för ambulansutvecklingen.

I resultatet fr ån studien "Kärleksfull v ård i ambulanssjukv ård" finner Wahlin m fl (1995) vid intervju med ambulanspersonal endast 20 kritiska händelser av totalt 167, som belyser medicinska v årdhandlingar. Författarna (som utfört sin studie i N - län ) anser att orsaken till detta är, att i informationen till de som deltagit i studien ej tydligt framg ått att även medicinska v årdhandlingar ing år i kärleksfull v ård. I denna studie visas ett begränsat utförande av delegerade medicinska v årdhandlingar. Troligt var att även den begränsade möjligheten i själva utförandet bidrog till att ambulanspersonalen inte beskrev fler medicinska v årdhandlingar.

För patienten kan det vara olyckligt ­ kanske till och med ödesdigert ­ om inte de delegerade v årdhandlingarna utförs. Det bör vara s å att var man än befinner sig i landet skall en god och säker omv årdnad garanteras även i ambulans. En omv årdnad där de v årdhandlingar, som krävs för situationen, utförs av personal som har b åde den formella utbildning och rutin som behövs. Internationella studier fr ån främst Tyskland och resultatet fr ån akutbilsverksamheten i P - län, visar att det föreligger ett behov av behandling med läkemedel prehospitalt vid till exempel sv årt astmaanfall, andningsstillest ånd efter heroinöverdos, insulincoma, status epilepticus, lungödem och hjärtsvikt (Meissner 1994, Köppel 1994, Schulz-Schaeffer m fl 1993, Axman 1994, Boekstergers 1994).

Den utbildning som skall leda fram till ambulanssjukv årdarens reella kompetens att administrera läkemedel efter delegering är mycket skiftande. Huruvida huvudmännen med de beskrivna utbildningarna kom att n å upp till niv ån som bestäms i SOSFS 1995:8 g år inte att fastställa. Men mycket tyder p å att ambulanssjukv årdarna var l ångt ifr ån det krav som nu ställs avseende läkemedelshantering, läkemedlens egenskaper och risker vid användning samt kunskaper i patientbedömning, indikationer och journalföring. För att avgöra om de utbildningar som huvudmännen beskrivit är tillräckliga för delegering krävs troligtvis först ett avgörande ansvarsfall. Kanske ett argument för huvudmännen att lägga delegering av läkemedel p å legitimerad kompetensniv å?

Vid genomg ång av kungjorda författningar och r åd som berör ambulanssjukv ården framkommer att föreskrift om formell utbildningsniv å för ambulanspersonal endast förekommer i SOSFS 1978:34. Detta innebär att formell utbildningsniv å omfattande mer än en 7-veckors grundkurs i ambulanssjukv ård är rekommendationer.
Fröberg (1994) förklarar:

Socialstyrelsen intar ifr åga om hälso- och sjukv årdsverksamheten en b åde central och betydelsefull position. Socialstyrelsen ger ut författningar i form av föreskrifter och allmänna r åd för verksamheten. Med föreskrifter avses bindande bestämmelser och med allmänna r åd närmast rekommendationer.

Detta kan kanske vara en förklaring till skillnaderna i utbildningsniv åer mellan de olika huvudmännen. Huruvida utbildningsniv åerna kan användas som en indikator p å hur l ångt ambulansutvecklingen n ått kan alltid diskuteras. Men otvetydigt har vissa sjukv årdshuvudmän kommit längre än andra i formell kompetenshöjning. Kanske skulle det vara en fördel för kontinuiteten i den nationella ambulanssjukv ården om Socialstyrelsen meddelade nya föreskrifter, om vilken kompetensniv å som minimum krävs för ambulansuppdrag där patienten har behov av mer medicinskt kvalificerade behandlingar/ åtgärder.

I SOSFS 1995:8 rekommenderar Socialstyrelsens följande:

För en ambulansverksamhet med allmän omv årdnadsinriktning har undersköterskor med ambulanssjukv årdareutbildning enligt Socialstyrelsen rätt bakgrund. För medicinskt mer kvalificerade uppgifter krävs ­ som inom hälso- och sjukv ården i övrigt ­ mer omfattande medicinska kunskaper. I flertalet fall är enligt Socialstyrelsens uppfattning sjuksköterskeutbildning med erfarenhet av akutsjukv ård samt p åbyggnadskurs i prehospital akutsjukv ård rätt bakgrund.

Enligt åliggandelagen 6 § är den som tillhör hälso- och sjukv årdspersonalen själv ansvarig för hur han eller hon fullgör sina arbetsuppgifter. Paragrafen kompletteras av förarbetena:

När s ålunda den enskilde utför uppgifter, som överförts till honom t ex genom delegering, utför han dessa under eget yrkesansvar. Den som delegerat uppgifterna ansvarar i den situationen inte för uppgifternas fullgörande men väl för sin bedömning att mottagaren skall kunna fullgöra dem. Den delegerandes ansvar ökar givetvis, om den som fick uppgifterna uttrycker osäkerhet om sin förm åga att fullgöra dem (Reg. prop. 1993/94:149 s. 67).

Av förarbetena framg år att den delegerandes ansvar ökar om delegerad uttrycker osäkerhet om sin förm åga att fullgöra uppgifterna. Kanske kan detta ocks å gälla när en delegerad inte utfört sin delegering under minst sju m ånader eller utfört delegeringen endast ett begränsat antal g ånger under denna period? Med andra ord en situation där en ursprungligen tillräcklig kompetens inte kunnat vidmakth ållas.

R - län har uppgivit totalt 37 fast anställda ambulanssjukv årdare. Det ligger utanför denna studie att beskriva vilken typ av organisation som föreligger, men en trolig förklaring till R - läns förh ållandevis l åga andel fast anställda ambulanssjukv årdare kan vara brandk årsbaserad organisation i vilken personalen har rotationstjänstgöring mellan brand- och ambulanstjänst. Antagandet styrks med den ansenligt höga andelen intermittent anställda ambulanssjukv årdare. I en s ådan organisation är möjligheterna att vidmakth ålla erh ållna kunskaper än mer begränsade. Samtidigt som det ocks å krävs kostnads- och resurskrävande reellt kompetenshöjande utbildning till betydligt fler personer än vad som krävs i en renodlad ambulansverksamhet.

Hulth-Backlund (1994) analyserar följande om ambulanssjukv ården i Stockholms län:

Kartläggningen har visat att det inom verksamheten finns ett flertal sjuksköterskor anställda... Varför används inte sjuksköterskorna som de spjutspetsar de kan utgöra i den ordinarie ambulansverksamheten... Skall man även betrakta detta ur ett ekonomiskt perspektiv s å kostar delegeringsförfarandet b åde tid och pengar... Är verkligen behovet av "fulldelegerade" ambulanssjukv årdare s å stort eller skulle en differentiering av yrkesroller räcka för att upprätth ålla den medicinska kvaliteten? (a a, s. 21)

Enligt Socialstyrelsens uppfattning bör ambulanssjukv ården differentieras med hänsyn till bland annat kraven p å medicinska kunskaper. Hulth-Backlund (1994) förklarar att det bör understrykas att de medicinska åtgärder som kan bli aktuella m åste föreg ås av korrekt diagnos och ordination, som m åste baseras p å medicinska kunskaper förvärvade genom formell utbildning och erfarenhet av akutsjukv ård. Detta innebär att andelen sjuksköterskor i svensk ambulanssjukv ård borde öka inom en snar framtid. Samtidigt som det ocks å borde ske en förändring där den traditionella verksamhetsformen "alla skall göra allt" ersätts med speciella akutenheter där legitimerad personal ing år i besättningen.

Karlsson (1994) beskriver schematiskt hur en differentierad organisation kan se ut när verksamheten delas upp i en transport- och en renodlad akutsjukv årdsdel:

Transportdelen tar hand om rena överflyttningstransporter, exempelvis mellan sjukhem och röntgenavdelning (en stor del av kategorin övriga uppdrag). Dessa uppdrag utförs av en sjukv årdare istället för som idag av tv å. Transportambulans utför de uppdrag som kräver tillg ång till tv å v årdare, exempelvis patient som f ått ryggskott i hemmet. Fordonen utrustas lämpligen med basal sjukv årdsutrustning. Dessa fordon kan ocks å användas som transportresurs för akuta uppdrag i händelse av katastrof eller annan större resursbrist. När akutsjukv årdssidan best år av färre ambulanser, utförs det medicinska omhändertagandet av färre antal personal och därför kan legitimerad kompetens ing å i denna del av ambulanssjukv ården.

Denna studie har haft som syfte att kartlägga det delegeringsförfarande som tillämpades innan Socialstyrelsen införde sin begränsning. Det hade varit önskvärt att fler än en (1) huvudman av fem hade möjlighet att redovisa användandet av delegeringarna. Samtidigt är det förv ånande att endast en (1) huvudman av fem kan beskriva vad delegeringsförfarandet kostade. Ett delegeringsförfarande som verkar vara en " återvändsgränd" för ambulansutvecklingen. Uppgifterna om att ambulanspersonalen inte utfört sina delegeringar, är mycket alarmerande i skenet av att det finns all anledning att förmoda, att delegeringsförfarandet lever kvar i tämligen oförändrad omfattning.

I remissvar, som tillställdes Socialstyrelsen inför begränsningen av delegeringsförfarandet, skrev SFAI (Svensk Förening för Anestesi och Intensivv ård) efter samr åd med FLISA (FÖRENINGEN för LEDNINGSANSVARIGA inom SVENSK AMBULANSSJUKV åRD) följande:

Det torde under l ång tid framöver vara orimligt att radikalt förändra sammansättningen av landets ambulanssjukv årdark år och kräva sjuksköterskekompetens generellt. Det är därför viktigt att nu fortsätta satsningen p å fortbildning och vidareutbildning av ambulanssjukv årdare som erh ållit högre specialutbildning eller motsvarande... Personalomsättningen inom ambulanssjukv ården är dock tämligen l åg, och Socialstyrelsens skrivning att tillämpningen av 7 § andra stycket bör ske med stor restriktivitet" är enligt SFAI:s uppfattning en onödigt skarp formulering. "Under betryggande medicinsk kontroll" motsvarar bättre säkerhetskraven och en realistisk fortsatt utveckling av ambulanssjukv ården.

Det förefaller som att de ansvariga för ambulanssjukv ården var nöjda med delegeringsförfarandet i kombination med fortsatt satsning p å reellt kompetenshöjande utbildning. En uppfattning som f år stöd av resultatet i denna studie. Självfallet föranleder detta ett krav p å nya studier. Det finns i Sverige alldeles för f å uppföljningar av resultat och kvalitet fr ån den medicinska verksamhet som vi idag benämner ambulanssjukv ård eller prehospital akutsjukv ård. Enda i längden h ållbara sättet att leverera ett p ålitligt beslutsunderlag till beslutsfattarna är vetenskapliga undersökningar. Hade vi s ådana studier att tillg å, och tillräckligt med bakgrundsfakta för att kunna värdera om resultaten är tillämpbara, skulle det vara lättare för beslutsfattarna att avgöra vad som är sakligt motiverat avseende bland annat behandlingsrutiner, delegeringsförfarande, utbildningsniv åer och verksamhetsformer.

Bilagorna till studien finns i Word 7.0 för Windows format och kan hämtas hem i filen bilaga.doc