Det är precis som den gode Lipton säger, vi utgår från symtomen och prioriterar därefter. Så är det med alla våra patienter, vi behandlar på symtom.
Sen köper jag inte ditt resonemang helt Lipton. Du säger att patienter med små förändringar inte är fall för prio1. För oss är de det i alla fall. Läs igenom vårt vårdprogram. Det är snarare så att, de riktigt dåliga patienterna inte är det.
Liten instickare
Moderator: Wernvik
-
Mr M
Hmmmm men om vetskapen och erfarenheten säger en anna sak borde inte detta ligga till grund för en upp prioritering. Följer man slaviskt sitt vårdprogram eller går man ibland mer på sin erfarenhet, kunskap och magkänsla?
Ett kanske helt galet exempel men jag tar det ändå. En person som blivit utsatt för yttre våld mot skalle och buk. Symtom mässigt ingen folkaneurologi elller tecken på blöning eller inklämmning, varken i buk eller skalle. Skall denna person rulla in som en prio tvåa pga vital parometrar ser ok ut på plats eller kör man in som prio ett för att man med sin erfarenhet vet med sig att denna pat kan förvärras?
Nu säger säkert vårdprogramet hur ni ska prioritera men om ni bortser från detta?
Ett kanske helt galet exempel men jag tar det ändå. En person som blivit utsatt för yttre våld mot skalle och buk. Symtom mässigt ingen folkaneurologi elller tecken på blöning eller inklämmning, varken i buk eller skalle. Skall denna person rulla in som en prio tvåa pga vital parometrar ser ok ut på plats eller kör man in som prio ett för att man med sin erfarenhet vet med sig att denna pat kan förvärras?
Nu säger säkert vårdprogramet hur ni ska prioritera men om ni bortser från detta?
-
JOCKE
Jag hade kört in denne patient som en tvåa. finns det inga tecken på neurologiska skador eller GI-skador, finns ingen anledning att ta onödiga risker i trafiken.
Om man resonerar som så, att alla patienter kan bli sämre, skulle alla körningar bli ettor.
Kanske är det så att det är här erfarenheten och den kliniska blicken kommer in i stället. Att vårda med gaspedalen har vi ju slutat med.
Om man resonerar som så, att alla patienter kan bli sämre, skulle alla körningar bli ettor.
Kanske är det så att det är här erfarenheten och den kliniska blicken kommer in i stället. Att vårda med gaspedalen har vi ju slutat med.
-
Lipton
Exakt min mening JOCKE. Jag var tydligen inte tydlig nog i förra inlägget. Om det finns någon möjlighet att rädda en minimal bit av hjärnan med larmkörning så tycker jag detta är motiverat. Om symtomen däremot är små och man genast kan se att trombolys är kontraindicerat så är också larmkörning kontraindicerat. Exempelvis Tage 92 år som fallit på sitt boende på grund av att han blev yr. Efter detta är Tage också svagare på sin vänstra sida och har svårt att hitta orden samt att vänstra mungipan inte hänger med. Tror de lokala behandlingsriktlinjerna här säger att pat > 75 år kontraindicerar trombolys vid stroke. Vet dessutom att aktuellt falltrauma kontraindicerar trombolys. Därför får Tage snällt låta bli att åka med blåljus om jag hämtar honom.JOCKE skrev:Jag hade kört in denne patient som en tvåa. finns det inga tecken på neurologiska skador eller GI-skador, finns ingen anledning att ta onödiga risker i trafiken.
Om man resonerar som så, att alla patienter kan bli sämre, skulle alla körningar bli ettor.
Kanske är det så att det är här erfarenheten och den kliniska blicken kommer in i stället. Att vårda med gaspedalen har vi ju slutat med.
-
Niklas Karlsson
- Inlägg: 1473
- Blev medlem: 14/7 2004 13:49
-
Mr M
Du skrev så här Lipton:
Exakt min mening JOCKE. Jag var tydligen inte tydlig nog i förra inlägget. Om det finns någon möjlighet att rädda en minimal bit av hjärnan med larmkörning så tycker jag detta är motiverat. Om symtomen däremot är små och man genast kan se att trombolys är kontraindicerat så är också larmkörning kontraindicerat.
De enda du verka ha i åtanken Lipton är att trombolysera denna pat. Vad händer med den ev. blödningen? Om du vill rädda hjärna så måste de väl ändå inkludera både trombos och blödning eller? Som jag sagt tidigare så förstår jag att man inte kan köra blått på alla strokeinsjuknande men man får inte glömma bort blödningarna som man faktiskt gör något åt idag. Och ja jag vet att man inte opererar så många blödningar men de är ett beslut som ska tas efter en akut CT-skalle och inte inne i ambulanshytten...enl. min mening.
Ett vanligt falltrauma i sig bör inte vara en kontraindikation på trombolys...
Exakt min mening JOCKE. Jag var tydligen inte tydlig nog i förra inlägget. Om det finns någon möjlighet att rädda en minimal bit av hjärnan med larmkörning så tycker jag detta är motiverat. Om symtomen däremot är små och man genast kan se att trombolys är kontraindicerat så är också larmkörning kontraindicerat.
De enda du verka ha i åtanken Lipton är att trombolysera denna pat. Vad händer med den ev. blödningen? Om du vill rädda hjärna så måste de väl ändå inkludera både trombos och blödning eller? Som jag sagt tidigare så förstår jag att man inte kan köra blått på alla strokeinsjuknande men man får inte glömma bort blödningarna som man faktiskt gör något åt idag. Och ja jag vet att man inte opererar så många blödningar men de är ett beslut som ska tas efter en akut CT-skalle och inte inne i ambulanshytten...enl. min mening.
Ett vanligt falltrauma i sig bör inte vara en kontraindikation på trombolys...
-
Lipton
Mr M: Det beror på att patientens symtom i mer än 8 fall av 10 beror på en propp. Dessutom beror det troligtvis också på att jag tyvärr inte har så värst bra koll på hur en blödning behandlas, upptäckte detta när jag försökte författa ett svar på ditt inlägg.
Vad är det du menar att man gör åt en blödning? Försökte nämligen bli klokare genom att kika i lite behandlingsriktlinjer samt på internetmedicin.se, men jag kan ändå inte hitta någonting som säger att det är så värst bråttom om man kan kontraindicera trombolys och patientens tillstånd i övrigt inte motiverar prio 1. Enligt Gävleborgs behandlingsriktlinjer så skall man köra som en tvåa även om patienten kan inkluderas i vårdprogrammet rädda hjärnan så länge som man hinner till akutmottagningen i tid.
Självklart skall beslutet tas efter en skall-CT, men hur du än vänder och vrider på det så har jag svårt att se att man sätter borren i en patient som är helt opåverkad av sin blödning, så när som symtom R/T syrebristen.
Vad är det du menar att man gör åt en blödning? Försökte nämligen bli klokare genom att kika i lite behandlingsriktlinjer samt på internetmedicin.se, men jag kan ändå inte hitta någonting som säger att det är så värst bråttom om man kan kontraindicera trombolys och patientens tillstånd i övrigt inte motiverar prio 1. Enligt Gävleborgs behandlingsriktlinjer så skall man köra som en tvåa även om patienten kan inkluderas i vårdprogrammet rädda hjärnan så länge som man hinner till akutmottagningen i tid.
Självklart skall beslutet tas efter en skall-CT, men hur du än vänder och vrider på det så har jag svårt att se att man sätter borren i en patient som är helt opåverkad av sin blödning, så när som symtom R/T syrebristen.
-
Mr M
Ja du Lipton jag kanske skriver som en kråka 
men men....Och jag märker att vi inte kommer så mkt längre i denna debatt. Och må så vara. Smaken är ju som baken...
Blödningen i sig kanske man inte i alla tillfällen gör något åt...precis som du säger...men när detta blir aktuellt, dvs som du själv har skrivit att pat blir så pass påverkad anser jag att pat har större möjlighet till snabba och
bättre insatser om denne befinner sig på ett sjukhus än i en sjukhytt 20 min från ett akutsjukhus.
Att Gävles vårdprogram/riktlinjer har Prio 2 på pat som kan trombolyseras låter helt sjukt.....men de förstår du nog själv, eller hur!?
men men....Och jag märker att vi inte kommer så mkt längre i denna debatt. Och må så vara. Smaken är ju som baken...Blödningen i sig kanske man inte i alla tillfällen gör något åt...precis som du säger...men när detta blir aktuellt, dvs som du själv har skrivit att pat blir så pass påverkad anser jag att pat har större möjlighet till snabba och
bättre insatser om denne befinner sig på ett sjukhus än i en sjukhytt 20 min från ett akutsjukhus.
Att Gävles vårdprogram/riktlinjer har Prio 2 på pat som kan trombolyseras låter helt sjukt.....men de förstår du nog själv, eller hur!?
-
Lipton
Mr M: Jag har väl aldrig anmärkt på ditt sätt att skriva? Och jag förstår inte varför vi inte kan komma längre i debatten? Har du inget svar på min frågra ovan, angående vad det är du menar man gör åt en CVL?
Jag säger ju inte att man aldrig kör med blåljus, utan jag säger att patientens tillstånd avgör detta! Har man således tecken på att patienten blöder intrakraniellt så kör man med blåljus, man väntar inte på att patientens AT skall försämras så att detta i sin tur motiverar blåljuset. Men har man inga andra indikationer mer än neurologiska bortfallssymtom så kan detta i sig inte motivera användandet av blåljus enligt mig. Dock inser jag nu att det kanske är fel att endast kalla beslutsunderlaget för symtom. Jämför man med en traumapatient så blir ju detta helt fel. Faktum är ju att de flesta traumapatienter körs med blåljus inte på grund av sina vitalparametrar utan snarare på grund av vetskapen om truamat patienten varit utsatt för.
Jag tycker inte det är sjukt utan snarare sunt att köra som tvåa på en patient som inte drabbas av det. Faktum är ju att i de flesta fall i en tätort med sjukhus är tidsvinsten så låg att blåljusen egentligen blir onödiga, speciellt där det inte handlar om att komma till definitiv behandling innan döden inträtt utan istället om senast 120 minuter efter symtomdebut. Om vi räknar efter: Symtomdebut och klockan startar. Samtal till anhörig tar cirka 5 minuter innan anhörig förstår att något är fel. Anhörig åker till patienten, tar 15 minuter. Anhörig ringer SOS, samtalet tar tre minuter och utlarmning ytterligare två. Totalt alltså 25 minuter. Ambulans framkörning 10 minuter, säg ytterligare fem för att hitta patient och ställa arbetsdiagnos. Sedan drar vi fötterna efter oss rejält och ägnar 20 minuter åt vårdinsatser samt att få patienten lastad. Då har vi alltså ytterligare en hel timma på oss att få patienten till sjukhus, som i detta fall ligger 5 km bort i samma stad. Alltså kommer vi utan tvekan att hinna utan blåljus.
Om två bilar kör sträckan samtidigt, den ena blått och den andra utan, är jag dessutom övertygad om att tidsvinsten försvinner i och med att den blåande bilen öppnat dörrarna till ambulansintaget åt den bakomvarande.
Jag säger ju inte att man aldrig kör med blåljus, utan jag säger att patientens tillstånd avgör detta! Har man således tecken på att patienten blöder intrakraniellt så kör man med blåljus, man väntar inte på att patientens AT skall försämras så att detta i sin tur motiverar blåljuset. Men har man inga andra indikationer mer än neurologiska bortfallssymtom så kan detta i sig inte motivera användandet av blåljus enligt mig. Dock inser jag nu att det kanske är fel att endast kalla beslutsunderlaget för symtom. Jämför man med en traumapatient så blir ju detta helt fel. Faktum är ju att de flesta traumapatienter körs med blåljus inte på grund av sina vitalparametrar utan snarare på grund av vetskapen om truamat patienten varit utsatt för.
Jag tycker inte det är sjukt utan snarare sunt att köra som tvåa på en patient som inte drabbas av det. Faktum är ju att i de flesta fall i en tätort med sjukhus är tidsvinsten så låg att blåljusen egentligen blir onödiga, speciellt där det inte handlar om att komma till definitiv behandling innan döden inträtt utan istället om senast 120 minuter efter symtomdebut. Om vi räknar efter: Symtomdebut och klockan startar. Samtal till anhörig tar cirka 5 minuter innan anhörig förstår att något är fel. Anhörig åker till patienten, tar 15 minuter. Anhörig ringer SOS, samtalet tar tre minuter och utlarmning ytterligare två. Totalt alltså 25 minuter. Ambulans framkörning 10 minuter, säg ytterligare fem för att hitta patient och ställa arbetsdiagnos. Sedan drar vi fötterna efter oss rejält och ägnar 20 minuter åt vårdinsatser samt att få patienten lastad. Då har vi alltså ytterligare en hel timma på oss att få patienten till sjukhus, som i detta fall ligger 5 km bort i samma stad. Alltså kommer vi utan tvekan att hinna utan blåljus.
Om två bilar kör sträckan samtidigt, den ena blått och den andra utan, är jag dessutom övertygad om att tidsvinsten försvinner i och med att den blåande bilen öppnat dörrarna till ambulansintaget åt den bakomvarande.
Måste bara flagga lite här. Du skriver "om man hinner till akutmottagningen i tid", Lipton. Man hinner innan tidsgränsen för trombolys, visst, men du kan vara säker på att för varje sekund du står vid ett rödlyse så dör fler hjärnceller. Beroende på vart proppen sitter samt dess utredning så kan tio minuters fördröjning av trombolysen (även om ni hamnar under maxgränsen) påverka patientens fortsatta liv och livskvalité mycket. Det är inte så att alla hjärnceller som skadats under den ischemiska perioden innan trombolysen bara magiskt börjar fungera igen när proppen löses upp. Hjärncellerna är fruktansvärt känsliga för syrebrist.
Förlängd tid är förvärrad skada, även inom trombolysgränsen!
Förlängd tid är förvärrad skada, även inom trombolysgränsen!
-
Mr M
Visst kan vi fortsätta...
Du skrev: Men har man inga andra indikationer mer än neurologiska bortfallssymtom så kan detta i sig inte motivera användandet av blåljus enligt mig.
Symtomen dvs hemisymtom ( kan vara mkt mindre!) är de symtom som uppstår vid blödning. Vad mer vill du ha? Redan där ska ju klockan ringa!....trombos eller blödning...? vem vet? ingen så vidare man inte gjort en CT-skalle..
Som zAjben skrev "time is brain" med andra ord
..Och jag blir ganska så oroad över din syn på just detta. Det kan alltså handla om att pat efter tromolyseringen kan återgå till sitt vanliga liv med små hjälpmedel tills att ligga på långvården som ett kolli!...Ta upp detta om du nu jobbar i Gävleborgs län
Du skrev: Men har man inga andra indikationer mer än neurologiska bortfallssymtom så kan detta i sig inte motivera användandet av blåljus enligt mig.
Symtomen dvs hemisymtom ( kan vara mkt mindre!) är de symtom som uppstår vid blödning. Vad mer vill du ha? Redan där ska ju klockan ringa!....trombos eller blödning...? vem vet? ingen så vidare man inte gjort en CT-skalle..
Som zAjben skrev "time is brain" med andra ord
..Och jag blir ganska så oroad över din syn på just detta. Det kan alltså handla om att pat efter tromolyseringen kan återgå till sitt vanliga liv med små hjälpmedel tills att ligga på långvården som ett kolli!...Ta upp detta om du nu jobbar i Gävleborgs län -
Hybrid
Nu tycker jag nog att zAjben och Mr M går lite otillbörligt hårt åt Lipton, han refererade bara Gävleborgs läns riktlinjer vilka han inte kan lastas för. Med all respekt så tror jag inte att det var han som skrev dem. Han skriver däremot:
Sen tror jag ni diskuterar olika saker. Strokesymptom i form av tex hemipares sedan ett par timmar indikerar ju ett stabilt förlopp om inget annat tillkommit. Stabilt förlopp, utanför 3-timmarsgränsen=inga blåjus oavsett om det är blödning eller trombos eftersom man ändå inte kan vinna något akut.
Att en person som har en blödning och har haft ett stabilt förlopp i åtminstone någon timme utan påverkan på vitalparametrar, _plötsligt_ skulle krascha, är väldigt osannolikt, oavsett typ av blödning. Symptomprogress kommer ske innan det.
Bortfallssymptom innan tidsgränsen med stabila symptom skulle i min värld motivera prio 1 enligt zAjbens tidigare välmotiverade resonemang, "time is brain". Dock har någon i Gävleborgs län bestämt annorlunda vilket inte Lipton kan klandras för.
Sen för sakens skull; CT-hjärna görs för att utesluta blödning inför trombolys, inte för att se en infarkt. Färska infarkter syns inte.
men jag kan ändå inte hitta någonting som säger att det är så värst bråttom om man kan kontraindicera trombolys och patientens tillstånd i övrigt inte motiverar prio 1
Sen tror jag ni diskuterar olika saker. Strokesymptom i form av tex hemipares sedan ett par timmar indikerar ju ett stabilt förlopp om inget annat tillkommit. Stabilt förlopp, utanför 3-timmarsgränsen=inga blåjus oavsett om det är blödning eller trombos eftersom man ändå inte kan vinna något akut.
Att en person som har en blödning och har haft ett stabilt förlopp i åtminstone någon timme utan påverkan på vitalparametrar, _plötsligt_ skulle krascha, är väldigt osannolikt, oavsett typ av blödning. Symptomprogress kommer ske innan det.
Bortfallssymptom innan tidsgränsen med stabila symptom skulle i min värld motivera prio 1 enligt zAjbens tidigare välmotiverade resonemang, "time is brain". Dock har någon i Gävleborgs län bestämt annorlunda vilket inte Lipton kan klandras för.
Sen för sakens skull; CT-hjärna görs för att utesluta blödning inför trombolys, inte för att se en infarkt. Färska infarkter syns inte.
-
Lipton
Hybrid: Tackar för stödet.
zAjben: Som påpekat har jag inte skrivit gävleborgs riktlinjer. Råkade bara reagera på just detta fakta när jag läste på lite om ämnet.
Jag anser dock att detta beror lite på. Med fem mil till huset så kan man kanske motivera risken med larmkörning. Med fem kvarter (och inga stoppljus) till sjukhus blir det dock lite mer tveksamt.
Mr M: Du tycks tro att blödning skulle vara något urakut. Jag har visserligen inte jobbat så jättelänge inom vården (cirka 4 år), men jag har aldrig träffat på en CVL som man ens övervägt att trepanera eller hitta på någon annan akut behandling med. Jag har kanske hört talas om någon patient ibland men aldrig träffat en själv.
Alltså. Än en gång. Om man på hämtplats kan hitta en kontraindikation för trombolys och patienten inte har något övrig problem som indikerar prio ett så tycker jag inte att det kan vara det.
//Lipton - Som snoozar när klockan ringer...
zAjben: Som påpekat har jag inte skrivit gävleborgs riktlinjer. Råkade bara reagera på just detta fakta när jag läste på lite om ämnet.
Jag anser dock att detta beror lite på. Med fem mil till huset så kan man kanske motivera risken med larmkörning. Med fem kvarter (och inga stoppljus) till sjukhus blir det dock lite mer tveksamt.
Mr M: Du tycks tro att blödning skulle vara något urakut. Jag har visserligen inte jobbat så jättelänge inom vården (cirka 4 år), men jag har aldrig träffat på en CVL som man ens övervägt att trepanera eller hitta på någon annan akut behandling med. Jag har kanske hört talas om någon patient ibland men aldrig träffat en själv.
Alltså. Än en gång. Om man på hämtplats kan hitta en kontraindikation för trombolys och patienten inte har något övrig problem som indikerar prio ett så tycker jag inte att det kan vara det.
//Lipton - Som snoozar när klockan ringer...
Givetvis vet jag att Lipton citerade Gävleborgs riktlinjer och det var inte menat att sätta något emot honom. Hans inställning verkade däremot stödja tankegången, och det var lite det jag ville ifrågasätta! Det är möjligt att jag missförstod.
Samtidigt tycker jag att vi måste skilja på att åka blått och åka blått. Man kan rulla med blåljus och ta sig förbi onödiga hinder på ett lugnt och säker sätt och för att lugnt kunna få en fri väg att rulla på. Man behöver väl inte ligga med pedalen i botten och i fel körfält bara för att man rullar blått? Fast då återkommer vi till frågan hur mycket man faktiskt tjänar på det, vilket varierar kraftigt beroende på avstånd/antal rödlysen/andra blockeringar etc. som även Lipton tog upp.
Det är möjligt att jag missförstod.Samtidigt tycker jag att vi måste skilja på att åka blått och åka blått. Man kan rulla med blåljus och ta sig förbi onödiga hinder på ett lugnt och säker sätt och för att lugnt kunna få en fri väg att rulla på. Man behöver väl inte ligga med pedalen i botten och i fel körfält bara för att man rullar blått? Fast då återkommer vi till frågan hur mycket man faktiskt tjänar på det, vilket varierar kraftigt beroende på avstånd/antal rödlysen/andra blockeringar etc. som även Lipton tog upp.
-
Mr M
Får be om ursäkt om jag gick hårt åt dig Lipton, men även jag kände som om du stöttade riktlinjerna och använde dom som ett belägg för ditt resonemang. Måste väl gardera mig där och säga att riktlinjer är till för att följas
Lipton jag håller med dig om att det är sällan man gör något åt blödningar. Detta har jag sagt vid mina tidigare inlägg. Men vad jag vill stå fast vid är att man inte kan anse att en pat med hemisymtom är en stabil pat. Oftast är dessa symtom progriderande som tills slut når en hemipares. Därtill om allt vill sig riktigt illa även en medvetandepåverkan mm. Jag står även fast vid att bedöming ifall pat är operabel eller ej inte skall tas i sjukhytten utan av en läkare innan eller efter en CT-skalle, detta isig medför en hög prioritering.
Återigen Lipton, jag hoppas att vi kan föra samtalet vidare i god ton
Lipton jag håller med dig om att det är sällan man gör något åt blödningar. Detta har jag sagt vid mina tidigare inlägg. Men vad jag vill stå fast vid är att man inte kan anse att en pat med hemisymtom är en stabil pat. Oftast är dessa symtom progriderande som tills slut når en hemipares. Därtill om allt vill sig riktigt illa även en medvetandepåverkan mm. Jag står även fast vid att bedöming ifall pat är operabel eller ej inte skall tas i sjukhytten utan av en läkare innan eller efter en CT-skalle, detta isig medför en hög prioritering.
Återigen Lipton, jag hoppas att vi kan föra samtalet vidare i god ton