Extern pacing och sedering

[Rookie.]

Hej.

Har en fråga angående val av läkemdel vid extern pacing ?

Vet att extern pacing inte ingår i de flesta landrings behandlingsriktlinjer. Men ni som har erfarenhet av detta får gärna dela med er.

Mvh rookie.

[DirtyNurse]

Hejsan! Är också nyfiken på hur vilken behandling som ges innan extern pacing. Där jag arbetar så finns pacing-möjligheter via LP12an. Jag har dock aldrig sett den användas, även om det säkert är ett mycket bra komplement till atropinet. Jag tror heller inte att det står med i behandlingsriktlinjerna med någon djupare beskrivning och handhavande.

Bra initiativ, väntar intresserat på att få höra mer!

[ban223]

Hej. Extern pacing tror jag är något som används mycket sparsamt (en del år sedan jag slutade på HIA). I akutskedet är det Atropin som gäller, tänk på att många patienter är Betablockerade och därför kan behöva i vart fall 1mg innan effekt. Väl på sjukhus så är det Isoprenalin som är standardbehandling (tills pacemakerinläggning är gjord)om bradycardin är så svår att patienten inte kan hålla trycket, titreras till önskad effekt (finns ej i FASS, utan mer info från HIA eller apoteket). Om detta ej ger önskad effekt så lägger ofta anestesiolog eller annan som kan lösa central iv.access in elektroder för pacemaker (extern) i avväntan på att den som opererar in pacemakers kan lägga in en permanent pacemaker. Ergo, extern pacing används om innan sagda alternativ inte går att lösa/löser situationen tillfälligt. De tillfällen jag sett så gäller det att sätta deffplattorna bröst/rygg och därefter så med lämplig sedering så vrider man strömstyrkan upp tills "capture", alltså att ett slag utlöses. Absolut lägsta effekt för att nå önskad effekt och ställer in lämplig frekvens. Som sagt, detta är mycket ovanligt.

[hoolm]

Jag tror också att extern pacing är mycket ovanligt prehospitalt, och något som de aldra flesta inte helt enkelt har någon utbildning angående. Skulle kunna tänka mig att det används på några ställen vid hjärtstopp, men då är ju sedering inget problem.

Mer interesannt, och kanske mer troligt scenario är en pat med VT, somm inte är medvetslös, men med kraftigt påverkad cirkulation och i behov av def. Har inte själv haft sådan pat prehospitalt, men i ett sådant fall kanske midazolam vore ett bra alternativ.

C

[Rookie.]

Tror generellt vi är väldigt dåliga i Sverige på denna pt grupp. De flesta amb organisationer i både UK och USA har både konvertering av VT (hemodynamiskt instabila) och extern pacing i sina beh riktlinjer.

Finns det behov av att utveckla våra beh riktlinjer här ?

[Care]

Hej. Extern pacing tror jag är något som används mycket sparsamt (en del år sedan jag slutade på HIA).

Med min begränsade erfarenhet av HIA-vård kan jag hålla med, algoritmen vid symtomgivande bradykardi på HIA verkar vara atropin->isoprenalin->transvenös pacing (precis som du beskriver). Även här borde det finnas utrymme för transcutan pacing som livräddande åtgärd till transvenös pacing kan upprättas, om patienten inte svarar i tillräcklig grad på varken atropin eller isoprenalin. Eller i väntan på att isoprenalin har blandats och infusion har påbörjats samt titrerats upp för fullgod effekt.

Att lägga in transvenösa elektroder via v. jugularis interna (?) är förstås ett mer eller mindre tidskrävande projekt (10-30 minuter?). Jag tänker att vissa av förberedelserna kan skippas/anpassas till hur akut behovet är (flytt till rum med möjlighet för genomlysning, tvätt, drapering osv) - dock innebär ju detta tillkomst av andra komplikationsrisker.

I akutskedet är det Atropin som gäller, tänk på att många patienter är Betablockerade och därför kan behöva i vart fall 1mg innan effekt.

Jo, Atropin rekommenderas i första hand, även vid tillstånd som inte förväntas svara på det. Dock finns det ju ett tydligt glapp här om inte flera/andra behandlingsalternativ finns tillgängliga vid tillexempelvis AV-block 3 med ventrikulär escape-rytm/breddökade QRS och sviktande patient.

Väl på sjukhus så är det Isoprenalin som är standardbehandling (tills pacemakerinläggning är gjord) om bradycardin är så svår att patienten inte kan hålla trycket, titreras till önskad effekt (finns ej i FASS, utan mer info från HIA eller apoteket).

http://en.wikipedia.org/wiki/Isoprenaline
"Väl på sjukhus" är nyckelorden här.

Om detta ej ger önskad effekt så lägger ofta anestesiolog eller annan som kan lösa central iv.access in elektroder för pacemaker (extern) i avväntan på att den som opererar in pacemakers kan lägga in en permanent pacemaker. Ergo, extern pacing används om innan sagda alternativ inte går att lösa/löser situationen tillfälligt. De tillfällen jag sett så gäller det att sätta deffplattorna bröst/rygg och därefter så med lämplig sedering så vrider man strömstyrkan upp tills "capture", alltså att ett slag utlöses. Absolut lägsta effekt för att nå önskad effekt och ställer in lämplig frekvens. Som sagt, detta är mycket ovanligt.

Alltså mycket ovanligt på HIA - anpassat efter de resurser som finns tillgängliga där - även om det i teorin skulle kunna vara användningsbart - jag undrar om detta beror på ovana/osäkerhet eller att det är onödigt?

Ett alternativ är ju percussive/percussion pacing - finns det någon hjälte som har provat detta prehospitalt, tro?

Percussive pacing, also known as transthoracic mechanical pacing, is the use of the closed fist, usually on the left lower edge of the sternum over the right ventricle in the vena cava, striking from a distance of 20 - 30 cm to induce a ventricular beat (the British Journal of Anesthesia suggests this must be done to raise the ventricular pressure to 10 - 15mmhg to induce electrical activity). This is an old procedure used only as a life saving means until an electrical pacemaker is brought to the patient.

[Wernvik]

De patienter jag har haft som har haft VT och varit vakna har vi i något fall inte hunnit göra något med innan de blivit medvetslösa och då har vi deffat. I något enstaka fall har vi gett en lite dos propofol och sedan konverterat pat. Dessa fall har varit inne på huset och inte prehospitalt. Jag skulle inte välja Midazolam till en såda patient utan tycker en liten dos propofol funkar bättre.

När det gäller prehospital pacing så har vi möjlighet till det i hkp:n men mig veterligen har det aldrig använts. Rimligen så borde väl en lätt propofolsedering fungera även här. De hemodynamiska läget brukar ju förbättras när man får ut HF och ökar Cardiac Output.

[Rookie.]

Hade en pt här om dagen med AV-block 3, hemodynamiskt instabil. Vi har som sagt ingen möjlighet till ext pacing. HIA personal mötte upp i ambulanshallen och pacade där. Pt var vaken men var RLS2 och med uppenbart dålig perfusion. Inget mätbart SBT. Sedering och smärtlindring gavs då i form av morfin och stesolid.

När man läser en del av våra kollegors behandlingsriktlinjer i tex Storbritannien och Australien används många gånger Midazolam innan konvertering/pacing. Propofol är säkert, som Wernik, säger ett utmärkt val. Dock kräver ju propofol anestesi kompetens. Stesolid och Midazolam i lågdos kan med säkerhet användas av amb.ssk samt att stesolid och midazolam redan idag finns i de flesta ambulanser idag (Iaf stesolid).

Med tanke på den telemedicin som finns idag så borde pacing också prehospitalt kunna användas med säkerhet.

Är detta något vi skall lämna till sjukhuspersonalen eller är pacing och ev konvertering ngt vi som amb-personal i framtiden skall kunna ?

[Novisen]

De som använder transcutan pacing brukar ha Midazolam som sedering i sina protocol. I de fall SSS med asystoliperioder där patienten blir medvetslös är väl transcutan pacing eller fistpacing enda alternativen då atropin och isoprenalin inte har någon effekt. Och då kommer man inte att behöva pacing hela tiden. Vi har bara transcutan pacing i en ambulans hos oss och den är aldrig använd.

[Niklas Karlsson]

Atropin hjälper väldigt sällan de patieter som kan vara i behov av exterpacing (AV-block 3). Detta pga anlednign till bradykardin inte är vasovagal utan som oftast sekunder till inferior infarkt eller perimyokardiet. Många patinter hjälper atropin inte alls på och vissa kan ha viss effekt.

Externpacing kan göras utan sedering, men de brukar få propofol i sovdos på huset. Jag skulle gett domricum och jag skulle paeca prehospitalt.

[Novisen]

Och hjärtkompressioner kan ge högre egenrytm vid cirkulationspåverkan och blockering. Min erfarenhet är dock att AV block sällan ger så mycket påverkan att man behöver handla aktivt under intransporten. Men jag kanske bara haft tur!

[Niklas Karlsson]

AV3 är ofta förknippat med AMI och då måste man ju agera, men det sitter ju lite i ryggmärgen.

xternpacing väldigt ovanlig prehosp men kan behövas intrahosp. vanligare ä dock isoprenalin och insätt a tillfällig PM

[Novisen]

Vi är i startgroparna för ny upphandling av EKG/deff. Är osäker men tror jag hörde att alla tillverkare idag har pacing på sina maskiner och att det räknas som standard.