I bushen
I glesbygden finns mest volontärer som bemannar ambulansen vid behov. De har en sjukv årdskurs bakom sig och f år ge läkemedel utifr ån utbildning och erfarenhet. En läkare berättade om en 16- årig sv årt sjuk pat som skulle transporteras till närmsta sjukhus med ambulans: "Killarna som skulle köra var bara ett par år äldre än min pat, och det syntes p å dem att de inte vara vana vid s å sjuka pat. Det var obehagligt att l åta dem åka, men vad gör man? Jag kunde ju inte lämna mina andra patienter!" Volontärerna är det enda alternativet p å m ånga ställen, det finns inte pengar att anställa utbildade Paramedics. Dessutom finns det inte patienter nog. P å en del ställen kanske det dröjer tv å veckor mellan uppdragen. Volontärerna har andra jobb och lämnar t ex en ledig dag i veckan till förfogande om de f år n ågot uppdrag p å ambulansen. Systemet gör att det finns ambulanser inom räckh åll även i de glesast befolkade omr ådena. P å en del ställen finns ssk som volontärer, och de åker ut som en 1st Response Group när n ågon ringt 111 och ssk i sin tur blir kontaktad av the Communication Centre. De kör 4-wheel drives och har utrustning för att ta hand om pat i ett akut läge. De stabiliserar pat och väntar tills ambulansen kommer.

I storstan, arbetstider
I Auckland finns betalda ambulansmän eftersom man m åste räkna med att folk dyker upp. Det skulle inte g å att praktiskt l åta verksamheten baseras p å en volontärstyrka, stan är för stor för detta. I Auckland finns 9 ambulansstationer p å 1.5 milj inv. Man arbetar i 12 tim skift, kl 6.30-18.30 eller 18.30-6.30. Schemat täcker 2 dagar och 2 nätter följt av 4 dagar ledigt.

Prio
Prio 1 & 2-larmen ska ha en ambulans p å plats inom 8 min (detta sker i 80 procent av fallen), prio 3 har 20 min p å sig. Om Prio 1 inte kommer befinna sig p å sjukhus inom 45 min skickas helikoptern ut. Vid en ambulansstation finns Paramedics redo att ge sig ut som Rapid Response, p å motorcyklar med första hjälpen, läkemedel, syrgas, o s v. Idén kommer fr ån London, Hongkong och Sydney. Vid t ex olyckor p å motorvägen blir det snabbt trafikkaos och d å kan en motorcykel lättare n å pat. De stabiliserar pat tills ambulansen kommer fram. I Auckland finns tv å motorcyklar vid en station, och tv å Paramedics har dessa p å sitt schema.

Yrkesgrupper
I de nya zeeländska ambulanserna finns tre olika yrkesgrupper.
- Ambulance Officer. De f år ge ventolin och asprin. En Ambulance Officer flinade och konstaterade att "jag delar ut filtarna!" och det l åg nog lite i vad han sa ...
- Paramedic. F år sätta n ål, ge dropp, glucogen, o s v. 18 m ån utb vid Auckland University of Technology, 12 m ån om man är Ambulance Officer fr ån början.
- Advanced Paramedic. F år ge adrenalin, morfin, intubera, e t c. 3 års utb.
Man försöker f å en Paramedic i varje bil, men det kan hända att tv å Ambulance Officers kör ihop. Om pat är i behov av smärtlindring finns d å inte mycket annat att göra än att snabbt ta sig till en akutmott. Man kontaktar aldrig sjukhuset för att visa EKG eller f å ordinationer utan arbetar helt p å egen hand. Vid problem kan man ringa den medicinskt ansvarige vid St John, men det är högst ovanligt. Varje år gör man ett re-certification check. Alla f år genomg å ett test där det kan komma fr ågor kring vad som helst utifr ån ett patientfall. Man sitter en och en med en examinator och svarar p å fr ågor som är anpassade till kvalifikationen.

Mount Wellington
Mount Wellington Ambulance Station är huvudcentrat i Auckland. Här finns ambulansstation, ledningskontor, Communication Centre, volontärfinanscenter (hittar donatorer till verksamheten), e t c. Lokalerna är nybyggda, med en uteplats i anslutning till köket med den obligatoriska grillplatsen i centrum ... Det finns ett Incident Room, där ledningen samordnar och under katastrofer st år i direktkontakt med tv å sjukhus i Auckland. Den användes nyligen under röntgenstrejken. Man har ocks å en husbil, Command Unit, med fax, data och TV-skärmar som tar sig till olycksplatsen och samordnar därifr ån. Dessutom finns Support Units, lastbilar med extra utrustning. Varje lastbil har tre tält med plats för 20 pat/tält. Vid stationen jobbar 6 Advanced Paramedics, 12 Paramedics samt 6 Ambulance Officers och hälften av personalen är kvinnor.

Arbetspass utifr ån the Station Magagers perspektiv
Jag följde med Pat Berry, Station Manager, under ett kvällspass. Han har det övergripande ansvaret och assisterar vid stora olyckor eller trauma. Vi körde runt i hans jeep och eftersom kvällen var ganska lugn s å passade han p å att visa mig alla akutmottagningarna i Auckland. Vi tittade t ex p å Middlemores nybyggda akutmott. Intressant! Berry tyckte att NZ har en god kvalitét p å ambulanssjukv ården. De hämtar mycket inspiration fr ån Australien. Jag fr ågade vad som utmärkte Auckland-bornas akuta sjukdomstillst ånd, och förutom de universella bröstsmärtorna och hjärtstillest ånden s å kör de en del trauman efter gängbr åk. Olika etniska grupper i de fattiga förorterna drabbar samman, och de använder mycket knivar och machetas. Polisen är obeväpnad i NZ men det finns vapen att tillg å om behovet skulle uppst å. I södra Auckland, den fattigare delen av stan, bor m ånga personer under samma tak i hus som inte är bra ventilerade. Detta gör att meningit är ett stort problem, och det orsakar akut behov av sjukv ård. Husen är ofta oisolerade och NZ har världens högsta statistik vad gäller astma. Detta innebär i sin tur att ambulanspersonalen har stor rutin p å akut astmabehandling ...

Arbetspass utifr ån ambulanspersonalens perspektiv
Jag följde med Andrew, Paramedic, och Ian, Ambulance Officer, under ett lördagspass. Här följer n ågra exempel p å patienter som vi träffade:

• 6 m ån pojke. Hostig, äter ej, gr åter. Modern förtvivlad. Pojken kvicknade dock till efter att hon ringt ambulansen. Han var riktigt glad när vi dök upp, och modern skämdes och tyckte att hon ringt i onödan. Blev erbjuden att åka med till v årdcentralen, men hon avböjde och ursäktade sig att hon ringt, eftersom sonen verkade vara utom fara.
• 40- årig man som ramlat fr ån stege. Prio 1, bl åljus och tjut i fyra olika former genom Auckland-trafiken. Pat hade klippt häcken, ramlat och f ått häcksaxen in i underarmen. Nu l åg han p å marken med klipparen i armen och tordes ej ta ut den ifall det började blöda ohejdat. Mannen var tandläkare och hade bett barnen hämta lokalbedövning, som han lyckats ge sig själv. Han var ensam hemma med tv å barn. Grannen hade hört honom klippa häcken och hade tänkt g å ut och erbjuda honom vara med p å hennes klippning, hon skulle anlita n ågon att klippa hennes häck n ågra dagar senare. Men hon bakade och hade inte tid att g å ifr ån, och nu stod hon där och tog hand om barnen och ångrade djupt att hon inte g ått ut. Vi fick ringa brandk åren för att f å med oss mannen till akuten. Häcksaxen var för stor för att ta med ... Tv å brandbilar kom med bl åljus och sirener, och snart stod ett tiotal brandmän och kliade skallen bredvid den stackars häckklipparen. Det diskuterades livligt hur vi skulle g å till väga. En brandman kikade i patientens eget garage efter n ågot smidigt tillhygge. Slutligen s ågades häcksaxen av och ambulansmännen lindade fast bladet som satt fast i armen. De packade in armen i ett stöd av kartong med en handduk under armen och bandage runt om. Äntligen bar det av till akuten.
• Man, 79 år, tuppat av p å morgonen. Kände sig ok nu. Tog EKG, puls, bt, b-glukos. Allt s åg ok ut. Ville stanna hemma, s å vi åkte vidare utan honom.
• Man, 75 år. Trampat snett och f ått metall mot underbenet. Skulle g å ombord p å en turistb åt i hamnen. Blodigt, djupt s år. Hade f ått is, av b åtbolaget, att lägga p å s året. Karln var p å besök fr ån Tasmanien och p å akuten visade det sig att ssk som tog hand om honom bott p å samma gata i Hobart!
• Kvinna, 40 år. Ramlade när hon spelade tennis och fick en frakur i underarmen. Mycket blod, svullen. Stabiliserade armen. Fick intonox som smärtlindring, detta kommer att försvinna 1 jan 2003 p g a ozonskiktet. F år d å en ny drog istället, som personalen inte f år inandas mer än 3 doser/dag. Stackars den 4:e pat som behöver smärtlindring den dagen ... Detta gäller om det inte finns en Advanced Paramedic p å plats, som f år ge morfin.
• Intox, Prio 1. Polisen hade stoppat en bil p å motorvägen, full av onyktra ungdomar. En kille var okontaktbar när polisen kom. Ian gnuggade sternum, och d å vaknade pat till liv igen. Polisen tog över och vi lämnade platsen.
• Man, 40 år, buksmärtor. Op njurarna för en vecka sedan. Pratade kinesiska, sv årt att först å engelska. Temp 36 grader, kändes dock varm. Blek och svettig. Vi fick inte klart för oss hur den medicinska historien s åg ut. Modern följde med till sjukhuset.

Communication Centre, Auckland

Varje dag tar Communication Centre i Auckland emot 1.500 samtal. P å NZ ringer man 111 vid en nödsituation, samtalet tas emot av Telecom och skickar alla behov av ambulans vidare till RCC, Radio Communication Centre. Det ligger i anslutning till Mount Wellington Ambulance Station, den största i Auckland. St John ansvarar för verksamheten. Samtalen kommer f ån Taupo till Cape Reinga i norr. Det finns ett center till för resten av norra ön, och ett tredje center p å södra ön. Man följer PRO Q A, ett prioriteringssystem där operatören följer en rad förutbestämda fr ågor beroende p å problemen som beskrivs. Det fungerar bra, och används världen över, bl a i USA och Australien. Under dagtid jobbar tre st operatörer (Comms persons) och en team-leader.

Ambulanspersonalen m åste f å 30 minuters lunch, s å personalen vid Communication Centre aktar sig för att aktivera en besättning som har rast. Om man bryter rastschemat har de rätt att f å en ny 30 min rast. Alla gator p å NZ har namn, vilket gör det lätt att hitta adresser p å datorn. Efter att ha f ått en adress letar man rätt p å närmaste ambulans, och anropar dem. Vid en del v årdcentraler finns läkare som jobbar för St John (Prime Doctor), och det innebär att de kan bli uppringda när som helst under dygnet när n ågon behöver en läkare utifr ån. Läkaren väljer d å om denne vill ta sig ut till pat för att göra en bedömning. Bara en läkare eller en Paramedic kan kalla p å helikoptern, annars är det ambulans som gäller. Undantag göres om pat befinner sig p å ett otillgängligt omr åde, d å anropas helikoptern p å en g ång. Det finns en helikopter i Auckland och en vid sjukhuset i Whangarei, f ö kan man kalla in privata företag som sköter ambulanstransporter via flyg.

Auckland Public Hospital, Emergency Department

Sjukhus i Auckland
I Auckland finns fyra sjukhus, Auckland Public Hospital, Middlemore, Northshore och Greenlane. Den sistnämnda är ett National Women´s Hospital och de har ingen akutmott. Middlemore ligger i södra delen av stan, där flest Maorier och Pacific Islanders bor. Här är fattigdomen stor, och man har nyss byggt en ny akutmott med bättre säkerhet än förut. Greenlane tar mot mest pat p å akutmott i Auckland. Northshore ligger p å norra sidan, p å andra sidan Auckland Brigde. Hit kommer inga trauman till akuten, utan mest medicinska och ortopediska åkommor. Auckland Public ligger mitt i stan och storleken motsvarar ungefär SU/S. I nov 2002, när jag var där, var det byggnadskranar och ställningar överallt. En ny byggnad skall uppföras och Greenlane ska flytta in. Det ska bli ett nytt sjukhus, kallat Auckland Hospital, som beräknas vara färdigt i okt -03.

Triage
Efter att ha sett akutmottagningen fr ån ambulanspersonalens perspektiv var det s å dags att kliva in och se verksamheten efter att pat tagits emot. I receptionen finns en Triage Nurse som tar emot alla pat och gör en första prioritering. Pat som kommer med ambulans "ropas in" p å akutavdelningen genom en snabbtelefon efter att ssk intervjuat pat. Man arbetar efter en Austraulasian Triage, och har allts å samma priorieringssystem p å NZ som i Australien:
1 - omedelbart omhändertagande.
2 - inom 10 min (hög risk, stroke, andningsproblem, hjärta, hög smärta).
3 - inom 30 min (en del fraktuer, moderat smärta).
4 - inom 1 tim (stygn, enkla frakturer).
5 - borde g å till sin GP, General Practitioner, husläkaren.
Ssk fyller bl a i en Triage Assessment, där hon g år igenom ABCD samt Pain Level. Airway (Patent, At Risk, Not Patent), Breathing (Sentences, Words Only, Not Speaking), Circulation (Reg, Irreg, Norm, Brady, Tachy), Disability (Alert, Voice, Pain, Unconscious) & Pain Level (Nil, Mild, Mod, Severe).

Akutmottagningen
Akutmott är uppdelad i tre delar, och som privatperson kan man inte g å "rakt in" utan att passera en säkerhetsvakt. Ca 120 pat/dygn tas emot. Man har en Acute Assessment Unit där man tar emot folk som kommer med remiss fr ån husläkaren. Här finns 17 sängar, och här kan men t ex l åta 87- åriga Agda sova när hon är färdigbehandlad istället för att skicka hem henne kl 03.00. Det finns ocks å en Resuscitation Unit, där man har 3 sängar p å Resus (traumarum) resp 4 sängar i ett Monitoring Room (övervak). Normalt sett är Resus fullt hela dagen fr ån kl 11 p å fm. S å fort det kommer in en traumapatient blir the Trauma Co-ordinator, inkopplad. Hon samordnar v ården, och har kontakt med pat, anhöriga och de olika specialitéerna som pat kan behöva. Ex kan pat hamna p å en kirurg avd men har ocks å en ortopedisk skada. Det är d å trauma co-ordinatorns ansvar att pat träffar ortopedläkaren. Det är ocks å vanligt med en rad praktiska problem, behöver familjen extra pengar, kommer pat att kunna g å tillbaka till arbetet, vilken rehabilitering behövs? Anhöriga f år vara med när man jobbar med pat efter ankomsten i ett akut läge. Ofta ringer man efter en socialsekreterare, som jobbar p å sjukhuset, och som kan st å med fam och förklara vad som händer och stötta. Socialsekreterarna f år en kort introduktion i traumav ård, s å att de känner igen det som görs.

Personal
Ssk turas om att arbeta i Triage, ED, Resus eller Assessment. I den nya organisationen, p å det nya sjukhuset, ska det bara finnas en enda akutmottagning med alla pat tillsammans. Man kommer ocks å att f å Nurses Assistants efter att ha inhämtat inspiration fr ån USA och Storbritannien. Man har inga undersköterskor normalt sett, men det nya systemet kommer likna det svenska, där usk tar hand om den basala omv årdnaden. NZ är ett litet land, och det är sv årt att ha en bra organisation med f å patienter. Varje skift finns det 13 ssk p å akuten, en Security Officer samt 3 egna läkare plus en specialist. Pat träffar först ED-läkaren, som ansvarar för behandlingen p å akuten. Akutläkarna har en egen specialitét som jobbar bara p å akuten. För att komma upp p å en avd s å m åste avd läkaren komma ner och bedöma pat. Sekreterarna letar sängar p å avd och de hämtar ocks å journaler vid behov. Patientregistreringen i datorn är uppdelad efter rummen, pat namn, kontaktorsak samt vilken läkare som tilldelats. Läkarna ansvarar för olika rum under sitt skift. Vid ing ången till akuten finns en stor skylt där en pil talar om beläggningen i procent. Den p åminner om skyltarna som st år vid vägen innan man kommer in i en stad och talar om hur stor vattentillg ången är, eller risken för bränder. Skylten har tre delar, under 95 %, 95-97 % resp över 97 %. Beläggningen är under 95 % en g ång om året, runt jul.

Royal Flying Doctor Service, Broken Hill, New South Wales, Australien

The Royal Flying Doctor Service bedriver en otroligt spännande verksamhet för människorna i the outback. Den best år av läkare, ssk och piloter som bedriver akut- och primärv ård samt en rad volontärer som samlar in pengar till verksamheten. Pastorn John Flynn arbetade i the outback under 1900-talets början och han engagerade sig tidigt för att underlätta livet för människorna här ute i ödemarken. Han grundade sm å sjukhus eftersom m ånga förut dött utan läkarhjälp. Flygplan hade precis börjat användas och Flynn kom p å idén att de kunde vara en transportmedel för att pat skulle n å de större städerna. Man började använda radio för att kunna kalla p å hjälp, och dessa kom att bryta en del av isoleringen som folk förut haft p å sina stations. Sedare introducerades radion ocks å till skolg ången, genom School of the Air. 1928 grundades the Royal Flying Doctor Service, och verksamheten har utvecklats i raskt takt sedan dess.

Broken Hill RFDS
Broken Hill, en gruvstad fr ån 1900-talets början, har 20 000 inv och ligger i the outback. Sjukhuset har specialistsjukv ård, och Adelaide är närmsta storstad dit man t ex tar sv årt brännskadade. Vid Broken Hill RFDS har man tv å flygplan, ett akutplan och ett för de regelbundna primärv årdsbesöken. Man använder Super King Air Aircraft som sedan mitten av 80-talet har använts för Areo Medical Operations. Den flyger med en hastighet av 490 km/tim och det tar en timme att göra en patient transfer till Adelaide. Planet kan ta tv å b årar och upp till tre sittande pat. En Flight Nurse finns p å 100 % av alla flyg som RFDS gör, och en läkare finns p å 40 % av turerna.

Bush Clinic
RFDS har dels en Emergency Service och dels en Bush Clinic. Man bedriver primärv ård genom att regelbundet besöka g årdar dit traktens folk tar sig, och där har man läkare, ssk, tandläkare, Women´s Health Nurses, Early Childhood Nurses, o s v. V årdcentralen kommer helt enkelt till pat istället för tvärtom. Detta är ofta en stor social händelse, ett ypperligt tillfälle att f å träffa grannarna och barnen f år chans att leka med andra barn.

Emergency Service
Flygplanen är speciellt inredda för att kunna bedriva intensivsjukv ård. De flesta stations har egna landningsbanor, eller s å landar man helt enkelt p å vägen. Varje station har en handbok, Instructions for Emergencies, där det st år beskrivet vad man ska tänka p å i radiokontakten vid en nödsituation. Ex; "Give your call sign and name your station clearly", "Repeat", "Answer with ok or read back". Det är olika frekvenser dag och natt, och p å dagtid finns Radio Clinics med Medical Officers där man kan f å akuta r åd. Eftersom radion är öppen kan vem som helst höra det som efterfr ågas, men det är en del av livet i the outback. I handboken finns ocks å ett kapitel med "Landing Area Information" där man f år käcka r åd inför landningsbanebygget. Diagram över förväntad storlek samt tips om hur man kan tända vid sidorna av landningsbanan s å att piloten kan landa i mörker. 300 m i mitten av banan ska vara s å slät att man kan köra en bil i minst 100 km/tim och det är bekvämt att sitta i.

Medicine Chest
Varje station/homestead har en Medicine Chest, en l åda full av läkemedel som förvaras i hemmet p å ägarens egen risk. En del har ett "d" skrivet bredvid och det innebär "doctor´s order only", läkemedlet f år endast tas efter läkares ordination. Det finns m ånga historier kring dessa l ådor. Det lär t ex ha funnits en "bushman" som enl läkaren skulle ta 2 tabletter fr ån flaska 9, och när läkaren senare hörde av sig berättade mannen att flaska 9 varit tom. "But I took one from bottle 7 and one from bottle 2, and I´m feeling pretty good".

Body Chart
Fr ågan "Where does it hurt" kan vara knepig att svara p å, speciellt om man inte har läkaren/ssk framför sig. 1951 konstruerade Lucy Garlick, ssk i Broome, Western Australia, en karta över bröstkorg/mage resp rygg för att pat lättare skulle kunna beskriva var de hade ont n ågonstans. Den delar upp bröstkorg/mage i 12 olika delar och ryggen finns ritad i lägena A t o m J. Kartan finns i medicinl ådan. Den hjälper ocks å pat att fundera kring hur smärtan började, hur den kan beskrivas (sharp, dull, throbbing, constant), om den har ändrat karaktär, o s v.