Jag, som heter Tobias Bergenblad, praktiserade p å Bellevue Hospital i New York, USA i sex veckor. åkte med ambulansen p å Manhattan och i Harlem, besökte n ågra av de beryktade aidsklinikerna samt det stora brännskadesjukhuset, där även ambulanshelikopter finns, utanför New York.

Traumacenter i New York
Jag var d å sjuksköterskestuderande vid Uppsala Universitet och fick under min utbildning möjligheten att under en valbar kurs i sista terminen åka utomlands för att praktisera i sex veckor. Det har alltid varit en liten dröm att f å h ålla p å med akutsjukv ård och jag började p å utbildningen i hopp om att jag skulle f å jobb inom ambulansverksamheten. Man har ju hört s å mycket om alla traumateam och hur l ångt fram de ska vara med v ården av alla trafikolyckor och skottskador osv. Inte minst alla v åra sjukhusserier p å TV som är hämtade fr ån USA.

Ett år i förväg hade jag planerat för denna praktiken och det höll nästan inte p å att räcka. Det var inte förrän de absolut sista dagarna som jag fick fullständigt klart att jag skulle f å åka. Det var väldigt mycket som skulle ordnas innan jag skulle åka, allt fr ån försäkringar och bostad till avtal mellan skolorna i Sverige och i USA samt alla vaccinationssprutor.

Bellevue Hospital
Sjukhuset är framför allt känt i hela USA för att vara ett sjukhus med hög kapacitet och kunskap när det gäller akutsjukv ård och specialistv ård. Det räknas ocks å till USAs äldsta och bildades 1736. Det är ett av Manhattans tv å statliga sjukhus. Det andra är Harlem Hospital.

Akutmottagningen p å Bellevue räknas till den näst största i världen och fler än 130 000 patienter kommer hit varje år. D å sjukhuset ligger mitt p å centrala Manhattan och är statligt kommer det åtskilliga patienter som inte har sjukförsäkringar och som lever i social misär. Det är en av de saker som gör Bellevue s å annorlunda och intressant att praktisera p å. Det är väldigt varierande patientklientel. Jämför man med grannsjukhuset NYU Medical Centre som är ett stort privat sjukhus s å har de flesta patienter där en betydligt mer ekonomiskt stabil situation.

Under den tiden som jag var här offentliggjordes en undersökning som hade gjorts tidigare under året. Den visade att under en åttaveckorsperiod s å hade över åttio spr åk talats p å akuten och patienter och personal hade bakgrund fr ån fler än hundra länder.

Detta visar p å den oerhörda m ångfald av kulturer som finns här. Människor som har bott i stan i över trettio år och kommer till akuten och inte kan ett enda ord engelska utan bara spanska eller kinesiska. Antalet tolkar som man träffar är oräkneliga. Personalen som jobbar här blir naturligtvis väldigt duktiga p å att kommunicera p å olika spr åk. Vad gäller lönerna s å tjänar en icke specialiserad sjuksköterska ungefär 36000 kr i m ånaden innan skatt. De jobbar tolv timmars skift fr ån 0700-1900 eller 1900-0700. Ena veckan fyra dagar andra veckan fem dagar.

Akutmottagningen p å Bellevue sjukhuset best år först av en avdelning för g ående, som en v årdcentral eller distriktsläkarmottagning, Walk in clinic, (Urgent Care). Den räknas inte riktigt till akutmottagningen men jag kan säga att jag praktiserade där under fyra dagar och de var bland de intressantaste jag gjort. Tala om detektivarbete, patienter som inte träffat läkare p å tjugo år, uteliggare, alkoholister och drogp åverkade. Som exempel hade jag en patient med spetälska och en sjuttio årig dam som sökte för huvudvärk, - hade rökt d ålig marijuana. Under mina sex veckor var inte väntrummet tomt n ågon g ång.

I anslutning till Urgent care finns det en socialsekreterare stationerad dygnet runt. P å Urgent Care sitter det ocks å en sjuksköterska som kollar temp, puls, BT etc och kan kontrollera patienternas anamnes. En s å kallad triagenurse. Hon avgör var patienterna ska g å n ågonstans p å akutmottagningen och hur snabbt de behöver tas om hand. Det finns en likadan triagenurse vid ambulansintaget.

Det finns en pediatrisk avdelning med ett traumarum för tv å stycken samtidigt. P å pediatrikavdelningen finns även ett speciellt astmarum med åtta f åtöljer och ailos kopplade till varje plats.

Adult Emergency service är den avdelning där patienter kommer b årburna fr ån ambulanser. Hit kommer alla mindre trauman, hjärtinfarkter och överdoser och annat. Här ligger patienterna tre och tre med gardiner mellan sig. Alla patienter är uppkopplade med EKG övervakning. Det finns en eller tv å sjuksköterskor vid varje lag om tre patienter. Till denna avdelning finns det även ett gynrum, ett ögonrum, ett ortopedrum, ett astmarum - 12 platser, ett suturrum samt ett gipsrum.

Traumarummet
Vid trauman utg år personal ifr ån denna styrkan p å EW till traumarummet bredvid. Här ska de tampas eller samarbeta med läkare med olika specialiteter och poliser och ambulanspersonal. Det är oftast väldigt mycket folk i traumarummet när patienterna kommer in. Röntgenpersonal st år till exempel beredda med sin rullbara röntgenapparater. Vid alla trauman tas det halsryggsbilder direkt i traumarummet. Det är oftast fem eller sex läkare och en till tv å sjuksköterskor vid varje trauma.

Det ser väldigt rörigt ut men det finns ju ett system (ATLS, TNCC) i detta som det tog ett tag att först å. I traumarummet anläggs CVK, Swankatetrar, artärligaturer, peritonallavage, provtrycksborrningar vid skallskador, thoraxdränage osv. Vid trafikolyckor där patienterna har behövt smärtlindring har oftast ambulanspersonalen tagit blodprover i ambulansen innan de ger smärtlindring för att kontrollera eventuell drogp åverkan. De prover som tas i traumarummet är bland annat, Blodstatus, Pk, PK-Apt, Elstatus, bukprover och promillehalt i blod och sedan f år patienten om det är möjligt lämna urinprov och u-sticka för bestämning av ev droger.

D å proverna tas finns det redan en ihopsättning av alla provrören med gummiband. Den som sätter en Venflon p å patienten tar en femtio milliliters spruta som han sätter till Venflonen och drar upp ca trettio milliliter i sprutan. Han g år sedan ifr ån patienten till ett lugnare omr åde och sprutar i blodet var för sig i knippen med blodprovsrör. P å detta viset slipper man st å och tampas med provrören hos patienten och man tar heller inte mycket plats under en s å l ång tid, som man annars skulle göra, s å att andra kan f å komma till och göra vad de ska.

Varning! Livsfarligt!
N ågot mycket märkligt är att det mesta av allt material som använts kastas p å golvet. Där ligger plast och papper, Rubens bl åsa, kompresser, slangar, patienternas kläder och tillhörigheter och spineboards, precis allting åker p å golvet. Jag s åg till och med kanyler ett par g ånger. Allt detta kan vara täckt med blod. Man f år ha i tanken att det är ett slit och slängsamhälle där nästan allting är eng ångsmaterial.

Det finns änd å stora jättekontainers som är till för stickande och skärande men de används inte s å mycket under tiden patienten är instabil, d å finns det ingen tid att slösa att g å till sopkontainern utan det slängs p å golvet. Att ha haft en multitraumapatient innebär att du kommer därifr ån med skor och byxor nersölade med blod. Sandaler är förbjudet. Läkarna har p å sig de mycket karakteristiska skyddsk åporna för ansiktena och stora förkläden.

F ångarna p å Bellevue
Sjukhuset är det statliga sjukhuset som tar hand om de interner som skadar sig p å fängelserna eller skadat sig i samband med att de har blivit arresterade. De är ibland väldigt m ånga och varje f ånge ska ha med sig sina poliser, s å det kan ibland bli fler poliser p å den b årburna avdelningen än vad det finns sjukv årdare. Det är en konstig känsla att behandla en patient som sitter fastkedjad i handklovar till händer och fötter i b årbritsen. Det gäller att passa sig och det har varit skottavlossningen för n ågra år sedan d å en läkare blev skjuten och avled. Man f år tänka p å att skydda sig ordentligt d å HIV och hepatiter är mycket vanligt bland patienterna.

Ambulanspraktik
Under mina sex veckor p å Bellevue hospital fick jag göra fem stycken arbetspass sammanlagt med ambulansen som utgick fr ån Bellevue och ett arbetspass med ambulansen som utg år fr ån Harlem hospital. Det är inte s å lätt att f å följa med p å dessa arbetspass. Man ska först skicka skriftligt efter ansökningshandlingar för att sedan skicka in dem tillbaka och f å dem godkända och sedan skickas de tillbaka till dig igen och du kan f å åka med om stationscheferna har f ått p åskrivna ansökningar fyra dagar innan man ska ut och åka. Man bör allts å ha lite tid p å sig för att f å allt igenom. Du f år endast åka tre pass p å en m ånad och f år inte göra n ågra nattpass. P å ansökningshandlingarna st år det en hel författning om hur du som tredjeman ska bete dig och vad du ska ha med dig och vad du inte f år ha med dig och vad du ska ha p å dig.

I New York p å Manhattan fungerar det s å att alla ambulanser som svarar p å 911-calls, det vill säga akutambulanser, utg år fr ån en station som oftast ligger i anslutning till ett sjukhus. P å Manhattan finns det säkert 15 stycken sjukhus och det finns säkert minst tio olika akutambulansk årer. Det finns även en del s å kallade b årtransportambulanser ocks å. De f år inte ta emot 911-calls.

Biltrafiken
Med 15 stycken sjukhus p å denna lilla yta som Manhattan änd å är s å blir transporttiderna mycket korta. De är sällan över tio minuter fr ån det att personalen har lastat p å patienten. Men mellan 8-9 p å morgonen och 17-18 p å kvällen är det rushhour och det bildas trafikstockningar i vartenda gathörn. D å kan det ta betydligt längre tid.

Det är s å mycket liv och rörelse i staden s å att trafiken blir tät och trycket p å att ambulanserna ska komma förbi trafikstockningar snabbt är stort. Det sägs att det bor ca en miljon människor p å Manhattan och under dagtid kommer det ca tre miljoner till som ska in för att komma till sina jobb p å morgonen och ut p å kvällen s å det blir dels köer och dels en och annan trafikolycka.

Snacka om A- och B-lag!
Vi i Sverige börjar alltmer snacka om ett A- och ett B-lag d å sjuksköterskorna kommer in i verksamheten. Detta är ju åtminstone ännu s å att de ska delas upp p å de olika ambulanserna, men i New York har man tv å väldigt olika arbetslag kan man säga, ALS (Advanced Life Support) och BLS (Basic Life Support).

ALS är en s å kallad paramedic och har en ett årig utbildning till skillnad fr ån en BLS och kallas för EMT (Emergency Medical Technician) och har en betydligt kortare utbildning. Det finns dock olika grader av EMT.

En paramedic är i grunden EMT som jobbat i ett antal år och som sedan g ått i den speciella paramedic-skolan i Queens i ett år. I en ALS-ambulans åker det alltid tv å paramedics och i en BLS åker det alltid tv å EMTs.

I New York har man ett prioriteringssystem fr ån ett till nio. Fr ån ett till fyra åker alltid paramedics och p å de senare oftast EMT. Översatt i prioritering under svenska förh ållanden åker paramedics p å alla prioritet ett och alla EMT p å prioritet tv å. För prioritet tre finns det b årtransportsambulanser. De som kör b årtransporter f år allts å inte ta emot 911-calls. Vad de har för utbildning vet jag ej.

Paramedics kan ses som en narkossjuksköterska vad gäller delegering av läkemedel och befogenheter. De ger smärtlindring och intuberar efter egen bedömning, tar tolv leds EKG men man startar inte upp trombolys i ambulansen. Varje paramedic ska ha kontinuerlig uppföljning p å intubering, EKG-tolkningar och nödtrackningar med mera p å skolan eller p å stationen. Detta övas mycket flitigt. Trombolys var n ågot som skulle sättas ig ång under detta året.

Ambulanserna övervakas inte med GPS-systemet utan personalen m åste själva knappa in till larmcentralen var de befinner sig. De hade hört att även GPS var n ågot som skulle komma längre fram i tiden. Man hade provat men det visade sig att skyskraporna störde satellitsignalerna.

EMT har delegering p å glucos-gel till diabetiker och samt syrgas. Ingen smärtlindring mer än Nitroglycerin och de sätter inga Venfloner. Tre leds EKG tas och det finns defibrillator. P å traumapatienterna, som oftast paramedics ska ta hand om, bandageras patienten om s å behövs men förses alltid med nackkrage och läggs alltsom oftast p å spineboard.

Utlarmningen sker via en larmcentral i Queens och detta tycker de själva inte fungerar tillfredsställande. Det händer allt som oftast att det finns flera ambulanser fr ån olika sjukhus p å samma körning. Först framme f år ta hand om patienten. EMT har skyldighet att larma till paramedic om patienten kräver högre prioritering och v ård än vad larmcentralen först uppskattat det till. Om en EMT har kommit till platsen före en paramedic s å kommer patienten att tas om hand av paramedics om tillst åndet kräver detta.

Det hände vid ett par tillfällen att en paramedic fr ån mitt gäng till och med gick över i en annan sjukhusambulans där de behövde hjälp eller tog över patienten och åkte med den ambulansen in till sjukhuset. Det var ingen som tyckte att detta var n ågot konstigt. -Man hjälps väl åt! sa de.

Man hör ambulanssirener överallt och hela tiden p å Manhattan och en av anledningarna (enligt en av instruktörerna p å Bellevueambulanserna) till detta kan vara en federal lag som säger att s å fort man har en patient i bilen ska bl åljusen p å oavsett om det är akut eller inte.

När skiftet börjar kontrolleras hela bilen och allt ska räknas igenom. De har med sig egna hjälmar, ficklampor, knivar, saxar och andra verktyg osv. Löst bak i bilen finns även en väska med syrgas och kompresser och bandage samt läkemedelsväska och en defibrillator med tolv leds EKG.

Läkemedelsväskan kvitteras ut hos stationschefen innan de g år till sina bilar. När allt är kontrollerat sätter sig personalen i framsätet och knappar in p å datorn att de är redo att anta sitt första uppdrag. Om det inte skulle komma ett anrop just d å åker man änd å ut p å vägen för att ställa sig p å en, för varje ambulans, speciell väntplats n ågonstans i staden. Där st år man tills dess att man f år ett anrop (inte för att det tar s å l ång tid).

Det finns en speciell anda inom ambulansk åren och även om det ibland kan märkas lite gnäll mellan EMT och Paramedics men du kan vara säker p å att när det gäller har man inga sv årigheter att h ålla sams. Ett par av de EMT som jag talade med tyckte att paramedic mest åkte runt och latade sig och åkte endast p å de intressantaste körningarna. Men man är stolt över sitt yrke och man visar och berättar gärna om saker som man tycker är bra och d åligt i organisationen.

It never stops!
"Efter att precis ha lämnat av en patient som blivit p å körd av en bil p å ett sjukhus hör vi hur n ågon ropar p å hjälp ute p å gatan. Fortfarande blodig om skorna och byxorna sedan den förra patienten tittar paramedic killen p å mig. Den andra ambulanskillen var fortfarande inne p å akuten och avlämnade rapport till triagesjuksköterskan. Han tittar p å mig och säger: - It never stops!!

Han och jag rusar ut i trafiken och väjer s å gott vi kan för den rusande trafiken. En bit ner p å gatan ser vi folk som st år och viftar mot oss. Vi springer mot dem och f år se en liten asiatisk tant i 70 års åldern som ligger p å gatan. Hon blöder fr ån munnen och hon har kräkts n ågon grön sörja p å sin gula l ångkappa. Vi försöker att f å kontakt med henne men det var omöjligt. Ingen som kan prata engelska kan säga vad som har hänt och hon gör inte ett ljud ifr ån sig.

Slutord
Sammantaget vad gäller ambulansen och akutsjukv ården p å Manhattan vill jag säga att det var inte alls den mängd av skottskador som jag hade räknat med, men de är väldigt duktiga och de missar sällan n ågot d å alla kör efter exakt samma regler och scheman. PHTLS eller en tillämpad modell ordagrant för ambulanspersonal och TNCC och ATLS för sjuksköterskor och läkare inne p å akutrummen.

Det jag tyckte det var mycket av var trauman, speciellt med alla byggjobbare. Varje dag inne p å traumarummet kom det n ågon byggjobbare som antingen f ått en cementblandare över sig eller trillat ned i ett hisschakt.