SVERIGE (A/F) den 2 september 2004
Fr ågan om ambulanspersonal har möjlighet att välja att avsluta eller att ej p åbörja s.k. "meningslös" HLR debatteras för närvarande i Läkartidningen och är mer aktuell än n ågonsin d å antalet akutsjukhus blir allt färre och v årdtiderna i ambulanserna därmed allt längre. Behandlingsriktlinjerna är inte enhetliga och ambulansläkarnas uppfattning skiljer sig markant åt i de olika landstingen/regionerna. Socialstyrelsens inställning i fr ågan belyses ocks å ur ett legalt perspektiv.

Fr ågan är viktig ur flera perspektiv.
- Etiskt. Att utsätta en avliden och dennes anhöriga för dramatiska återupplivnings åtgärder och kanske inge de närst ående falska förhoppningar genom att ta med den avlidne i ambulansen kan bli djupt stötande och oförenligt med rätten till en värdig död.
- Arbetsmiljö. Att hasta iväg i en ambulans under larmkörning med en patient där åtgärderna är utsiktslösa är ett onödigt riskmoment - b åde för ambulanspersonal och medtrafikanter.

Samtidigt är det naturligtvis av yttersta vikt att åtgärder sätts in om liv g år att rädda.

Flera landstings/regioners behandlingsriktlinjer finns att tillg å t.ex. via Internet (se t.ex. Ambulansforums länklista). Här nedan följer n ågra exempel:

I Region Sk åne är det enligt KAMBER-Sk åne bara läkare som f år avbryta p åg ående HLR: "Beslut om avbrytande av HLR f år endast tas av läkare oavsett vem som har startat behandlingen.".

För akutbilssjuksköterskorna (anestesi) gäller andra behandlingsriktlinjer d å de ej lyder under KAMBER-Sk åne utan under respektive sjukhus akutbilsläkare (anestesiolog).

I Örebro läns landsting gäller följande riktlinjer för sjuksköterskor:
"1. Rätt att avbryta vid asystoli efter 20 minuters A-HLR.
2. Rätt att avst å fr ån att starta A-HLR vid asystoli och minst ett av följande kriterier: Säkra dödstecken; >20 minuter sedan hjärtstoppet och HLR ej p åbörjad; eller patienten >80 år med icke bevittnat hjärtstopp.".

I Landstinget Västmanland f år ambulanspersonal avbryta p åg ående A-HLR: "Om genomförd A-HLR ej gett n ågot resultat efter 30 minuter kan återupplivnings åtgärder avbrytas.".

I Stockholms läns landsting gäller följande: "Efter resultatlöst genomfört A-HLR-program under ca 30 minuter kan ambulanssjukv årdare/sjuksköterska kontakta läkare via SOS-A för ev. avbrytande av behandling.".
"Anestesisjuksköterska (akutbil/helikopter) äger efter bedömning rätt att avst å fr ån vidtagande av återupplivningsförsök. Anestesisjuksköterska äger ocks å rätt att efter ca 30 minuter avbryta p åbörjat återupplivningsförsök efter att fullständigt A-HLR-program utförts och vidare behandling bedöms som utsiktslös.".

I Västra Götalandsregionen kan sjuksköterska välja att avst å fr ån HLR om följande kriterier uppfylls: "Patienten är över 80 år, hjärtstillest åndet är obevittnat och EKG visar PEA eller asystoli.".
För att avbryta p åg ående HLR krävs att "asystoli varat i > 30 minuter.".

I Landstinget Dalarna beskrivs att: "p åbörjad resultatlös HLR f år avbrytas efter kontakt med ansvarig läkare.".

I Östergötland kommer ambulanspersonalen att ha rättighet, men ej skyldighet - s å snart anvisningarna har kunnat fastställas, vilket kommer att ske snarast - att avst å fr ån att p åbörja HLR om samtliga tre kriterier är uppfyllda: Hjärtstoppet ej är bevittnat, patienten är 80 år eller äldre, EKG visar asystoli eller PEA.".
Ambulanspersonalen kommer även att ha rättighet, men ej skyldighet - s å snart anvisningarna har kunnat fastställas, vilket kommer att ske snarast - att avsluta HLR om 30 minuters HLR ej har medfört n ågon EKG-aktivitet (d.v.s. har visat kontinuerlig asystoli) och patienten ej heller i övrigt har visat n ågra livstecken.".

I SLAS (Spridda Landstings AmbulansSamverkan) behandlingsriktlinjer saknas helt riktlinjer för att avsluta /ej p åbörja HLR.
Inte heller Svenska Cardiologföreningen har n ågra riktlinjer.

Socialstyrelsen anser att fr ågan m åste klargöras inom ambulansorganisationen och att det bör finnas tydliga riktlinjer för fr ågor av den här arten och vad som gäller under vissa olika förutsättningar.
- Detta för att undvika att enskilda personer inom verksamheten utifr ån eget initiativ tar beslut om åtgärd och eventuell behandling som kan bli olyckliga framför allt för patienten men även för dem själva genom att det inte överensstämmer med vetenskap och beprövad erfarenhet, säger Sylvia Myrsell, ansvarig handläggare för ambulansfr ågor p å Socialstyrelsen.

Vad säger d å lagar och författningar?

I Lag (1987:269) om kriterier för bestämmande av människans död st år att "det ankommer p å läkare att i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet fastställa att döden har inträtt. Detta skall ske, om andning och blodcirkulation upphört och stillest åndet varat s å l ång tid att det med säkerhet kan avgöras att hjärnans samtliga funktioner totalt och o återkalleligen har fallit bort.".

I Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna r åd (SOSFS 1987:32) st år att läkare skall fastställa att döden har inträtt s å snart som detta är praktiskt möjligt. Tidpunkten för dödens inträdande f år fastställas med ledning av uppgifter fr ån v årdpersonal, anhöriga eller andra personer med kännedom om förh ållandena.
- Det innebär att läkare alltid m åste se patienten för att fastställa att döden har inträtt. Detta reglerar däremot inte möjligheten för verksamhetschef och ambulansläkare att fastställa riktlinjer för att HLR/A-HLR f år avbrytas under vissa förutsättningar. Likas å kan riktlinjer finnas för när HLR/A-HLR inte bör/skall p åbörjas. Dessa riktlinjer m åste bygga p å b åde praktiska och framför allt etiska principer som st år i överrensstämmelse med en god och säker v ård. En läkare m åste dock alltid se patienten för att fastställa att döden inträtt och göra en yttre undersökning för att fastställa om det finns skäl för en rättsmedicinsk undersökning. Det g år allts å inte att i ett s ådant fall t.ex. köra patienten direkt till ett b århus/kylrum och säga till läkaren att patienten var död, säger Sylvia Myrsell.

Undantaget är vid förväntade dödsfall d å läkaren kan underl åta att göra den föreskrivna yttre undersökningen av den döda kroppen. Läkaren skall tidigare ha v årdat patienten innan dödsfallet och kunna utesluta behovet av rättsmedicinsk undersökning. En förutsättning är att läkaren kan basera fastställandet p å en undersökning som har gjorts av en sjuksköterska.

Följ debatten i Läkartidningen, www.lakartidningen.se