<<<<<<<<    Detta är arkivmaterial    >>>>>>>>

Kvinna avled efter att prehospitalt EKG förväxlats

TROLLHÄTTAN (TTELA/A/F) den 13 augusti 2004
En kvinna avled efter förväxling av ett prehospitalt EKG fr ån en ambulans till hjärtavdelningen p å NÄL. P å sjukhuset har man självmant anmält händelsen som nu ska granskas av Socialstyrelsen, skriver TT/ELA.

För n ågra veckor sedan fick ambulansen i NU-sjukv ården tv å larm fr ån SOS Alarm ang ående tv å patienter med bröstsmärtor, en man och en kvinna, boende p å olika orter. B åda transporterna till NÄL skedde ungefär samtidigt.

Ambulans ett hämtade kvinnan och började försöka skicka prehospitalt EKG fr ån kvinnans hem. Detta misslyckades, liksom fem försök fr ån ambulansen under transporten.

I den andra ambulansen, i vilken mannen färdades, lyckades man f å iväg ett prehospitalt EKG efter sjunde försöket.

P å hjärtavdelningen ställde en läkare diagnos utifr ån EKG:et med identitets- och telefonnummer som läkaren ringde upp. I efterhand visade det sig dock att telefonnumret gick till den första ambulansen, den med kvinnan.

Trots att man i ambulans ett inte f ått klartecken att n ågot fax g ått fram, görs bedömningen att läkaren läst rätt EKG.

Tillsammans med ytterligare en läkare ställs diagnosen hjärtinfarkt och man tar reda p å om kvinnan har n ågon sjukdom som talar mot att f å blodförtunnande medicin, s å kallad trombolysbehandling. Efter kontroll med patienten uppger ambulanspersonalen att kvinnan haft en stroke för cirka ett år sedan. Läkarna ordinerar trombolys.

Förväxlingen upptäcktes d å ambulans tv å efterlyste svaret p å det insända EKG:et. Hjärtavdelningen ringde genast upp ambulans ett, men kvinnan hade redan f ått behandling.

När kvinnan inkom till NÄL var hon vid medvetande och förh ållandevis op åverkad. Hon fördes direkt till avdelningen där hon inom kort fick huvudvärk och sjönk i medvetandegrad. Efter röntgen konstaterades en kraftig hjärnblödning och kvinnan avled senare under dagen.

Vid granskning av kvinnans medicinjournal visade det sig att hon haft stroke i april i år, inte för ett år sedan.

Mannen i ambulans tv å fick trombolysbehandling s å fort man upptäckte misstaget med det infaxade EKG:et. Hans hjärtinfarkt hade sedan ett okomplicerat förlopp.

I efterhand upptäcktes ocks å att defibrillatorn i ambulans tv å - mannens ambulans - bytts ut mot en reservapparat.

Dagarna innan hade denna defibrillator använts av ambulans ett och var därför inprogrammerad med den ambulansens telefonnummer. Därav läkarens felringning.

Händelsen har anmälts av Näls chefläkare enligt Lex Maria och ska utredas av Socialstyrelsen.

<<<<<<<<    Detta är arkivmaterial    >>>>>>>>
[Hem]  [Ledare]  [Nyheter]  [Reportage]  [Forskning]  [Artiklar]  [Insändare]  [Notisen]  [Redaktion]

2004/08/13