(A/F) den 5 juni -98
Denna ledare vill jag inleda med tv å historier. Den första handlar om mig själv, i en ålder när jag precis var p å väg att passera gränsen att vara barn. Läsaren kan d å tänka sig skälet till att jag en eftermiddag beslutat cykla till Vejbystrand. Innan jag skulle cykla hem hade det börjat mörkna. Till min fasa ins åg jag att cykellyktan fungerade inte. Jag är uppfostrad att lyda lagar och förordningar. Paniken forsade genom kropp och själ. Gr åten var inte l ångt borta. Jag pillade förtvivlat p å kablar och kontakter.

D å kom en äldre man fram till mig. Han var säkert minst i 40- års åldern. Han klappade mig p å huvudet och sade "Pojk lille, kör Du lugnt hem. Polisstationen stänger klockan fem".

Den andra historien inträffade ungefär samtidigt och handlar om Nilla. Eric Nilsson, den legendariske anestesiprofessorn i Lund. Min idol och min älskade lärare. Nilla åkte med färjan mellan Malmö och Köpenhamn när det inträffade ett hjärtstillest ånd ombord (termen hjärtstopp var ännu inte uppfunnen).

Nilla försökte efter bästa förm åga hjälpa den drabbade. Plötsligt kände han en hand p å sin axel och hörde en myndig röst: "Flytta p å Er, jag är läkare". Det var provinsialläkaren i X-löv.

Socialstyrelsen har nyligen yttrat sig p å ett sätt kom kan synas vara en syntes av dessa tv å historier.

Regionala tillsynsenheten i Göteborg har behandlat (Dnr 41-10547/97) en anmälan enligt "Lex Maria", som handlar om vilken beslutsrätt läkare, som inte är i tjänst, har gentemot ambulanssjukv ården.

Ärendet handlar om en trafikolycka, där tv å olika läkare som privatpersoner anlände till olycksplatsen. Läkarna yrkade p å att den mycket sv årt skadade skulle transporteras med helikopter till Regionsjukhuset n ågra mil fr ån närmsta sjukhus. Väntan p å helikoptern blev längre än vad transporttiden med vägambulans till sjukhuset skulle ha blivit. Den skadade avled, vilket torde ha varit den oundvikliga utg ången oberoende av hur fallet handlagts, eftersom patienten hade en omfattande aortaskada. I anmälan ifr ågasätts varför man dröjde s å länge p å olycksplatsen och varför man inte transporterade patienten till sjukhus med vägambulans.

Jag avst år fr ån att kommentera detta tragiska fall i sig eftersom jag inte har fullständigt underlag, men framför allt därför att det principiellt mycket viktiga i SoS beslut inte är deras bedömning av detta enskilda fallet. Det är i stället Regionala tillsynsenhetens uttalanden ang ående ansvarsfördelningen i denna typ av situation.

Ambulanssjukv årdarna och räddningsledaren uppfattade uppenbarligen de tv å läkarna som medicinskt ansvariga, oaktat de inte hörde till organisationen och inte var i tjänst. S å skulle nog ambulanssjukv ården och räddningstjänsten ha uppfattat ansvaret p å m ånga, kanske de flesta, ställen.

Men "Socialstyrelsen anser "¦. att hälso- och sjukv årdspersonal, som kommer till en olycksplats som privatpersoner, inte kan fatta beslut eller förfoga över ambulansorganisationens resurser. De läkare, som i det aktuella fallet deltog i räddningsarbetet, hade ett medicinskt ansvar utifr ån sin yrkeskompetens för de handlingar de utförde. Det medicinska ledningsansvaret vid olycksplatsen l åg dock p å den i organisationen som hade den högsta medicinska kompetensen och som var väl förtrogen med organisation och lokala resurser".

Om denna inställning kvarst år kan det f å effekter, som jag inte är övertygad funnits med i konsekvensvärderingen före SoS beslut.

En sjuveckorsutbildad ambulanssjukv årdare kan nu teoretiskt sätta sig över ett klokt och välmotiverat ledningsbeslut av en högkompetent och ambulanserfaren läkare! T ex klockan 17.05! Även om jag tror risken att detta skulle inträffa i praktiken är minimal.

Hur beslutar man i en "Lex Maria"-anmälan där patienten anses ha kommit till skada p å s ådana grunder?

Att dra gränsen mellan "medicinskt ledningsansvar" och "medicinskt yrkesansvar" i en akut, stressande och delikat situation kan dessutom vara mycket sv årt utan juridisk expert närvarande.

Om jag som läkare men "privat" ger direktiv "denna patienten skall omedelbart transporteras med denna (specificerade) ambulansen till sjukhuset X" är det förmodligen "förbjudet" med ovanst ående synsätt?

Men om mitt direktiv blir "denna patienten skall prioriteras högst och med snabbaste tillgängliga transport omedelbart transporteras till närmaste regionsjukhus" uppfattar nog de flesta det som ett medicinskt beslut, som kanske skulle vara till åtet"¦"¦..

Skillnaden är h årfin. Vill vi ha ett system där "privata" läkare skyndsamt lämnar olycksplatsen för att undvika s ådana problem?

SoS kritiserar indirekt avsaknaden av dokumenterade riktlinjer för ansvarsfördelning.

SoS finner det angeläget med s ådana riktlinjer, som även förmedlas till samarbetsorganisationer s åsom SOS Alarm och lokala räddningstjänstorganisationer. Detta är naturligtvis principiellt alldeles riktigt, men det är inte lätt att formulera dem med de mycket kraftiga variationer i prehospital kompetensniv å, som finns inom ambulanssjukv ården samt mellan och inom samtliga övriga kategorier sjukv årdspersonal.

Det vore ytterst önskvärt med ytterligare klarlägganden av hur dessa övergripande delar i Regionala tillsynsenhetens beslut skall tillämpas.

Karl-Axel Wallman-C:son
Chefredaktör