<<<<<<<<    Detta är arkivmaterial    >>>>>>>>

 Alla förlorar p å felaktiga tidsangivelser

(A/F) den 5 februari -98
De tv å absolut mest väsentliga begreppen inom ambulanssjukv ården är kompetens och tid. Att kompetensfr ågan diskuteras p å m ånga h åll, även i Ambulansforum, har väl knappast undg ått n ågon. Däremot verkar det högst väsentliga begreppet tid inte p å samma vis ha inbjudit till kritisk granskning. De tidsbegrepp som används inom verksamheterna behöver en närmare granskning. Speciellt med tanke p å att den s k insatstiden ofta används som en indikator vid utvärdering av ambulanssjukv ård.

Ni har säkert hört uttalanden som att vi n år 50% av innev ånarna inom 4 minuter vid akuta uppdrag. Eller att insatstiden är < 8 minuter för 60% av innev ånarna, < 12 minuter för 80% och resterande n ås inom 20 minuter. Är d å dessa tidsuppgifter korrekta? Betyder det n ågot att verksamheterna använder sig av "friserade" tidsangivelser?

För att kunna reda upp vad det är som avses när tidsangivelser diskuteras, m åste vi titta närmare p å ett akut uppdrag, figur 1.


Figur 1: Tidsfaktorer vid ambulansuppdrag prio 1

Hjälp!
När n ågon kommer till skada eller hastigt insjuknar m åste hjälp p åkallas. Hur l ång tid som förflyter innan n ågon har möjlighet att n å en telefon varierar självklart beroende p å en mängd omständigheter. Rent generellt har tiden till att n å en telefon väsentligt kortats sedan mobiltelefonen blivit var mans egendom. För ambulanssjukv årdens del är denna tid sv år att p åverka, medan den i samhällsperspektiv kan p åverkas genom olika åtgärder för att stimulera mobiltelefoni och dess täckningsomr åde och genom upplysningskampanjer.

Telefon
När en telefon har lokaliserats skall nummer 112 sl ås och samtalet kopplas. I det stora hela är denna tid i det närmaste försumbar, men det finns tillfällen d å även uppkopplingen kan fallera. Vi skall heller inte glömma bort de icke ringa tillfällen d å telenätet är utslaget. I och med att de flesta telefonväxlar idag använder sig av AXE-teknik (omedelbar koppling d å numret slagits) har vi mycket goda förutsättningar för snabb uppkoppling. Ambulanssjukv ården har inga möjligheter att p åverka denna tid, medan samhället i form av krav p å nätleverantören Telia kan verka för bästa möjliga prestanda. Telia gör ocks å kontinuerliga mätningar p å uppkopplingstider till larmnumret.

SOS-Alarm tid
När uppkoppling till SOS-central skett, skall första lediga larmoperatör besvara samtalet. Beroende p å arbetsbelastning kan här förflyta en viss tid. När samtalet besvarats startar intervjun och s å fort larmoperatören har en uppfattning om att det gäller uppdrag av högsta prioritet skall medlyssning fr ån annan larmoperatör ske för snabbast möjliga utlarmning av närmaste ambulans. Under tiden kan intervju och r ådgivning fortsätta utan att fördröja utryckningen. Rent generellt skall systemet medlyssning alltid användas, men det finns tillfällen d å detta fallerar. Det kan ocks å vara komplicerat för larmoperatören att avgöra om uppringaren är trovärdig och framförallt att fastställa prioriteten. Moderna beslutsstödssystem bör ge bättre precision och snabbare bedömning, men huruvida denna hypotes stämmer m åste kontrolleras!

Oavsett vad som fördröjer har sjukv årdshuvudmannen ett stort ansvar för SOS Alarms hantering av nödsamtalen. Ambulanssjukv ården är SOS:s kund och kan självfallet ställa mycket höga krav p å leverantören. Krav i form av maximal handläggningstid. Inom exempelvis 30 - 60 sekunder fr ån att samtalet inkom till centralen (observera ej när samtalet besvarades), skall ambulans vara larmad. Samtliga prio 1 uppdrag som inte larmats inom denna tid bör bli fall för en incidentrapportering där rutiner analyseras, diskuteras och förbättras. I samma anda behövs m ålniv åer för träffsäkerhet i bedömningen. T ex 90% korrekt bedömning av hjälpsökande som senare (sjukv årdsdiagnosen) visar sig ha akut myocardischemi och högst t ex 30% "överdiagnostik" vid samma tillst ånd.

Anspänningstid
Denna angivelse är ett arv fr ån den tid d å hästarna skulle spännas för. I dag används tidsangivelsen för att mäta den tid som förflyter fr ån det att ambulanspersonalen f ått larmet tills fordonet har lämnat stationen. I Sverige är den mest vanligt förekommande anspänningstiden 90 sekunder, men även 60 sekunder förekommer. Som en parentes är det värt att nämna att flygplatsbrandk årerna har en anspänningstid p å 30 sekunder, dygnet runt och de h åller den. N ågot att tänka p å för ambulanssjukv ården? Denna tidsfaktor g år att p åverka!

Transporttid
Beroende p å avst ånd, fordon, väglag och förarens körskicklighet kan denna tid variera kraftigt. I glesbygd kan den motsvara 99% av all tid som åtg år fr ån telefonsamtalet tills ambulanspersonalen är bredvid patienten. I stadsmiljö kan den vara den kortaste tidsfaktorn. Vintertid kan transporttider b åde fördubblas och m ångdubblas. Val av fordonets motorstyrka och vägh ållning kan ocks å p åverka och sist men inte minst är förarens körskicklighet mycket avgörande. S ålunda en tidsfaktor som kan p åverkas i hög grad! Och som praktiskt kan "reduceras" genom samverkan. Om ambulanserna är upptagna eller l ångt bort kan kanske n ågon annan (Räddningstjänsten?) vinna tid för patienten genom att starta basala livräddnings åtgärder?

Ankomsttid
Denna tidsfaktor är den minst uppmärksammade, men självklart väsentlig. Rutinerna för att meddela ankomst varierar stor. Används den vanliga pratradion gäller det att "trycka upp" SOS s å tidigt att de hinner svara innan personalen m åste lämna fordonet. Används Mobitex® är det bara att trycka status framme. Självklart blir tidsangivelsen mer korrekt med ett s ådant system, men i samband med utvärdering är det enbart tiden när personalen st år bredvid patienten och börjar sin undersökning och/eller behandling som är väsentlig. Alla som har deltagit vid prio 1 uppdrag i t ex höghus vet att det tar tid innan man n år patienten. Finns det överhuvud taget n ågon organisation som registrerar när personalen "f år ögonkontakt" med patienten?

Insatstid
"Insatstid" borde egentligen kallas för "marknadsföringstid". Mig veterligen använder sig alla organisationer av denna tid som underlag för sina ambulansresurser. Det är denna tid som "säljs" till politiker och allmänhet. Det vill säga tiden fr ån att ambulanspersonalen fick larmet tills de meddelar sig framme. Att den är missvisande framkommer tydligt när man betraktar helheten kring tidsfaktorerna vid ambulansuppdrag. Än tydligare blir det vid en närmare granskning av storstadsuppdraget, figur 2. Där har vi änd å inte räknat med n ågon fördröjning fr ån kvittering tills ambulansen lämnar garaget. S ådan finns ocks å ibland!


Figur 2: Tidsfaktorer vid ambulansuppdrag prio 1 i storstad

Angreppstid
Är ur uppföljningssynpunkt den mest centrala tidsfaktorn. Tiden fr ån att telefonsamtalet inkom till SOS tills ambulanspersonalen st år bredvid patienten. Vid en hel del storstadsuppdrag är angreppstiden mer än dubbla insatstiden och trots detta är det änd å insatstiden som är det avgörande underlaget vid beslut om ambulansresurser. Vem är det egentligen som blir lurad vid felaktiga tidsbegrepp?

Utmaningar
Alla tidsfaktorerna under begreppet angreppstid kan kortas och skall kortas. Det är en skyldighet gentemot den sv årt skadade eller sv årt sjuka patienten. Medlen för att n å detta m ålet är m ånga. Tydligt ledarskap, information om hur viktig tidsfaktorn är och framförallt ett engagemang och deltagande fr ån personalen. Detta finns redan p å m ånga ställen. Ibland brister det. Hur är det p å Din station?

Lika viktigt är att dementera alla former av insatstider som m ått p å hur snabbt ambulansen n år innev ånarna. Först när politikerna f år korrekta beslutsunderlag kan de fatta korrekta beslut. En annan utmaning är att arbeta för ett system där korrekt tid hos patienten kan registreras. Kanske skall vi enas om tidsangivelsen för första EKG-registrering (om inte EKG-klockan ställts fel"¦.), men även den vanliga armbandsklockan (ställd efter fröken Ur) fungerar.

Telemedicin
Diskussionerna om Telemedicin har en tendens att "bara" handla om EKG-överföring. Akut Prehospital Telemedicin har enormt mycket större potential. I detta sammanhanget kan vi f å korrekta tidsangivelser. Tidpunkt för när samtalet inkom till SOS överförs tillsammans med övriga patientuppgifter till ambulansdatorn. Statusrapporteringen kompletteras med "ögonkontakt" eller första EKG-signal enl ovan. Övriga mätvärden (förutom EKG!), tillsammans med ambulanssjukv årdarnas bedömningar och åtgärder skickas före patientens ankomst till Akutmottagningen och blir mottagningspersonalens initiala beslutsunderlag.

Expertr åd kan erh ållas snabbt vid extra komplicerade fall, och experten f år bättre möjligheter att ge "rätt" r åd eftersom han har ett bättre beslutsunderlag i form av dessa data och kanske även bildmaterial p å patienten eller olyckstypen att besluta ifr ån. Patienten kan hänvisas direkt till "rätt" sjukhus! Organisationen kan trimmas! Kvalitetssäkringen blir värd namnet!
Det är ytterst tillfredsställande att vi nu har f ått tillräcklig kompetens för att "veta" hur dessa system skall utformas!

Vem förlorar p å felaktiga tidsangivelser?
Alla förlorar. Till och med ambulanschefen riskerar en brakförlust den dag det st år klart för politikerna att de mer eller mindre medvetet blivit förda bakom ljuset. Personalen förlorar. Viktiga investeringar i nya ambulansresurser kommer inte till st ånd eftersom politikerna har "lurats" att tro att innev ånarna snabbt n ås av en ambulans. Slutligen förlorar patienten mest av alla. I värsta fall till och med livet eller den som betyder mest här i livet.
Men vi skall naturligtvis vända p å synsättet. Om vi rättar till de här problemen blir alla vinnare!

Karl-Axel Wallman-C:son
Chefredaktör


<<<<<<<<    Detta är arkivmaterial    >>>>>>>>
[Hem]  [Ledare]  [Nyheter]  [Reportage]  [Forskning]  [Artiklar]  [Insändare]  [Notisen]  [Redaktion]