Författare: Johan Persson
Handledare: Edith Andersson
Examinator: Maj-Britt P ålsson

SAMMANFATTNING:

Att arbeta inom ambulanssjukv ård är förenat med viss risk för psykisk ohälsa s åsom stress, utbrändhet eller posttraumatiskt stressyndrom. Resultat fr ån nyligen gjorda studier visar även att ambulanspersonal tenderade att pensionera sig tidigare jämfört med annan sjukv årdspersonal, vilket ofta berodde p å n ågot problem med den psykiska hälsan. I denna studie undersöktes vad ambulanspersonal ans åg vara psykiskt p åfrestande i arbetet och arbetsmiljön. Kopplat till detta undersöktes även vad personalen hade för stöd i de p åfrestningarna och om det upplevdes tillräckligt. Betydelsen av kunskapen är att det först d å g år att utforma primära och sekundära åtgärder för att förebygga risker för psykisk ohälsa. Baserat p å intervjuer fr ån sju personer framkom att omhändertagande av sv årt skadade eller sjuka barn och anhöriga var psykiskt p åfrestande, speciellt i samband med dödsfall. I arbetsmiljön utmärkte sig en klar tendens till oro inför framtidens omorganisation och p åfrestningar som hot eller v åld. Det viktigaste stödet var kollegan och önskat stöd var mer utbildning av olika slag. Stressreducerande åtgärder kan vara installation av satellitnavigeringsutrustning i ambulanserna eller att utbilda ambulanspersonal till handledare.

NYCKELORD:

Ambulanspersonal, Ambulanssjukv ård, Psykiska p åfrestningar, Stress, Stöd

ABSTRACT:

Working in prehospital emergency care entails risks for mental disorders like stress, burnout or posttraumatic stress disorder. Results from recently made studies also show that ambulance personnel tend to retire far earlier than other groups of health service workers, often due to problems related to psychological health. This study analyses what ambulance personnel consider to be psychologically distressing in their line of work and work environment, what kind of support the staff has in various situations and if it suffices. This study is significant when it comes to developing primary and secondary measures, aimed at preventing mental disorders. Based on interviews with seven persons, the study shows that taking care of seriously injured or sick children and relatives is psychologically distressing, specially in connection with death. Among members of the staff, there is a considerable anxiety at the prospect of the imminent reorganisation, various threats or violence. Colleagues constitute the most important source for support. Required additional support includes more education. Possible measures for reducing stress include installation of Global Positioning Systems in ambulances, and education of staff members into mentors.

KEY WORDS

Ambulance personnel, Prehospital emergency care, Psychological stress, Support

INNEH åLLSFÖRTECKNING

BAKGRUND

 Ambulanssjukv ård

 Hälsa och sjukv ård

 Psykiska p åfrestningar och dess konsekvenser

 Utbrändhet

 Försvar

SYFTE

METOD

 Undersökningsgrupp

 Urvalskriterier

 Intervjuer och genomförande

 Analys

 Etiska aspekter

RESULTAT

 Psykiska p åfrestningar i arbetet

     Situationer med barn involverade

     Omhändertagande av anhöriga

     Osäkerhet, otillräcklighet och för lite kunskap

     Kontakt med larmorganisationen

 Psykiska p åfrestningar i arbetsmiljön

     Oro för framtiden

     Arbetstider och dess förläggning

     Massmedia

 Stöd

     Befintligt stöd

     Önskat stöd 

DISKUSSION

 Metoddiskussion

 Resultatdiskussion

     Psykiska p åfrestningar i arbetet och arbetsmiljön

     Stöd i arbetslivet

     Möjliga framtida åtgärder 

REFERENSER

BAKGRUND

Räddningspersonals psykiska reaktioner vid katastrofer är relativt väl dokumenterat (Eriksson, 1997; Larsson, 1988; Lundin, 1997; Malmsten, 1992) men det är av vikt att känna till att även vardagliga akutsituationer, "�icke katastrofer"�, innebär en psykisk stress och att detta kan ge vissa konsekvenser (Rodgers, 1998a; Smith, 1993). Relaterat till ambulanspersonalens arbetsuppgifter och arbetsförh ållande finns det risker att drabbas av psykisk ohälsa. Den mentala hälsan är inte bara av betydelse för individen själv utan även för v ården de ger till patienterna (Grevin, 1996) och enligt arbetsmiljölagen (SFS 1977:1160) är det arbetsgivaren som ansvarar för den psykosociala arbetsmiljön och att förebygga ohälsa. För att kunna ta tillvara den mänskliga resursen p å bästa sätt och kunna vidta primära, och sekundära, preventions åtgärder (Cullberg, 1993; Haglund & Svanström, 1995) för att förhindra bl.a. utbrändhet och posttraumatiskt stressyndrom är det därför väl motiverat att undersöka vad ambulanspersonal anser vara psykiskt p åfrestande i deras arbete och arbetsmiljö och vilket stöd de anser att de har och behöver.

Ambulanssjukv ård

Under de senaste tv å decennierna har ambulanssjukv ården genomg ått en avsevärd utveckling, fr ån att huvudsakligen varit en transportorganisation inriktad p å att hämta och transportera patienter till att bli en kombination av sjuktransport och specialiserad hälso- och sjukv ård, det vill säga ambulanssjukv ård (Socialstyrelsens [SoS] rapport 1990:10, SOSFS 1990:14). Ambulanssjukv ården har blivit allt viktigare och f ått en mer självklar roll i v årdkedjan och är idag en mobil akutmottagning (SoS rapport 1990:10; SoS 1998). Andelen sjuksköterskor inom ambulansverksamheten har ökat och kommer att fortsätta öka (Suserud, 1998) d å det har genomförts en ändring av kompetensniv ån vid nyanställning av ambulanspersonal. Fler avancerade medicinska bedömnings-, undersöknings- och behandlingsmetoder har införts i ambulanssjukv ården under de senare åren, vilket ställer större krav p å grundkompetensen. Socialstyrelsen finner därför det lämpligt att införa sjuksköterskekompetens (SoS 1998; SOSFS 1997:18) men oavsett bakgrund och kompetensniv å finns krav p å förm åga att snabbt bedöma patientens somatiska och psykiska status, omhänderta och behandla patienter och vidta vissa åtgärder s åväl vid enkla som livshotande skador och sjukdomar. Det ing år även att kunna assistera vid förlossning (SOSFS 1990:14; SOSFS 1997:18). Ambulanssjukv ården möter patienter i alla åldrar med ett brett medicinskt spektrum samt under varierande omständigheter och ibland ogynnsamma förh ållande, t ex i transportmedel under färd (SoS rapport 1990:10; SOSFS 1990:14; SOSFS 1997:18; SoS, 1998). I arbetet behövs kunskap om symtom och patologi vid akuta skador, somatiska och psykiska förändringar samt behandlingsmetoder (SOSFS 1997:18). I yrket ställs därtill krav p å;

-  kunskaper i att framföra uttryckningsfordon p å ett tillfredsställande och säkert sätt för besättning, patient och medtrafikanter

-  god fysik för att kunna överflytta patient till b år och lyfta och förflytta b åren p å ett säkerställande sätt

-  kunskaper inom kommunikation och samband

-  samverkan med andra hjälporgan, t ex larmorganisationen, polis och räddningstjänst

(SoS rapport 1990:10; SOSFS 1990:14; SOSFS 1997:18; SoS, 1998).

Hälsa och sjukv ård

Hälso- och sjukv årdslagen anger m ålet för all hälso- och sjukv ård, i vilken ambulanssjukv ården ing år, i s åväl offentlig som privat sjukv ård. M ålet är en god hälsa och en v ård p å lika villkor för alla. Kraven p å en god v ård innebär bl. a att den särskilt ska vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i v ård och behandling (SFS 1982:763). Den mentala hälsan hos personalen har stor betydelse för v ården de ger till patienten (Grevin, 1996). En amerikansk studie (Hammer, Mathews, Lyons & Johnson, 1986) konstaterade att hos ambulanspersonal som uppvisade symtom p å yrkesrelaterad stress försämrades arbetsprestationen genom felaktigt ställda diagnoser, patienternas besvär togs inte p å allvar och de tenderade även att överföra sina negativa attityder till patienterna. Relaterat till personalens färdigheter gavs bristfällig v ård (Hammer, Mathews, Lyons & Johnson, 1986). Förekomst av posttraumatiskt stressyndrom blev ett hinder att göra snabba bedömningar i yrket (Grevin, 1996). Posttraumatiskt stressyndrom, som är en diagnos, är en följd av starka psykiska p åfrestningar, dvs. en för individen upplevd ökad stressbelastning (American Psychiatric Association [APA], 1995; Weisaeth & Mehlum, 1997). Psykiska p åfrestningar som kan leda till posttraumatiskt stressyndrom kan vara att se n ågon sv årt skadad eller död (APA, 1995; Grevin, 1996).

Psykiska p åfrestningar och dess konsekvenser

När kroppen utsätts för en fysiologisk p åfrestning där krav och förväntningar överstiger individens resurser uppst år negativ (eller psykisk) stress som hotar den mentala hälsan (Cullberg, 1993; Statistiska centralbyr ån [SCB], 1997; Weisaeth & Mehlum, 1997). En stressbelastning kan vara vad som helst (Weisaeth & Mehlum, 1997), och vad som upplevs psykiskt p åfrestande är individuellt (Lundin, 1992; Smith, 1993; Tamm, 1991; Weisaeth & Mehlum, 1997). Utvecklingen för individen efter en psykisk p åfrestning är beroende av p åfrestningens styrka, graden av hot, hur den tolkas och den individuella motst åndskraften. Individen kan tolka situationen som irrelevant, gynnsam, positiv eller stressfylld. Tolkas den som stressfylld börjar personen genast att försöka bemästra den (Lazarus & Folkman, 1984). Tidigare erfarenheter av liknande upplevelser kan lindra stressen därför att det finns möjlighet för individen att förutsp å konsekvenserna (Weisaeth & Mehlum, 1997). P åfrestningar av allvarligare slag, som betecknas psykiskt trauma, kan ge psykisk kris (Cullberg, 1993) akut- eller posttraumatiskt stressyndrom (APA, 1995; Weisaeth & Mehlum, 1997). Att ha ett arbete med en hög anspänning där det ställs höga krav och där individen saknar möjlighet att p åverka jobbet eller arbetsuppgifterna kan ocks å ge negativ stress (Cullberg, 1993; SCB, 1997) men det kan även orsakas av en upplevelse av att inte ha n ågot stöd fr ån chefer eller kollegor, att inte kunna använda sina kunskaper eller utbildning eller att arbetstakten är för hög (SCB, 1997).

Utbrändhet

Utbrändhet, som är en reaktion p å en ständig eller orimlig stress (Ottosson, 1995; Smith, 1993), kan beskrivas som en "�förlust av engagemang, arbetsglädje och m ålinriktning"� (Egidius, 1997, s. 525) eller "�en reaktion p å kronisk emotionell p åfrestning genom egna och andras krav p å empati och uth ållighet"� (Ottosson, 1995, s. 545). I riskzonen för att drabbas av utbrändhet finns personer som har arbetssituationer där det ing år att ta hand om medmänniskor med psykologiska, sociala eller fysiska problem i kombination med negativ stress. Under dessa former är risken stor att utveckla en negativ attityd till arbetet och arbetskolleger samt en bristande empati för patienterna (Egidius, 1997; Maslach, 1998). Inom ambulanssjukv ården kan utbrändhet ses som en följd av en kronisk utsatthet för mänsklig tragedi, prestationskrav i ovissa miljöer och vetskap om att allmänheten kallar p å ambulans i situationer där det inte behövs (Mitchell, 1984). Grigsby & McKnew (1988) kom fram till att ambulanspersonal hade den högsta niv ån p å utbrändhet bland hälso- och sjukv årdspersonal i USA. Detta berodde bland annat p å att personalen upplevde arbetsmiljön som otrevlig, att psykiska hot förekom i arbetet och att problem med kollegor fanns. I Sverige är personal inom hälso- och sjukv ården bland de som är mest utsatta för v åld eller hot om v åld i arbetet (SCB, 1997) och en svensk undersökning av ambulanspersonal visade att 41% (n= 875) drabbats av v åld, hot eller trakasserier under det senaste året (Hedlin & Petersson, 1998).

Försvar

Till sin hjälp att bemästra eller anpassa sig för situationer som upplevs som psykiskt stressiga eller hotfulla besitter människan olika förm ågor s åsom försvarsmekanismer (Cullberg, 1993; Smith, 1993; Tamm, 1991; Weisaeth & Mehlum, 1997) och copingstrategier (Lazarus & Folkman, 1984; Smith; 1993; Tamm, 1991). Palmer (1983) identifierade sex olika strategier som ambulanspersonal använde sig av som hjälp för att klara av att arbeta inom den prehospitala akutsjukv ården;educational desensitization, use of humour, language alternation, scientific fragmentation and escape into work och rationalization. Rosenberg (1991) ser den speciella humorn som används i yrket som den viktigaste copingstrategin d å humor avleder stress och känslomässig p åverkan fr ån arbetet. Ett socialt stöd av kollegor, familj eller vänner är en annan hjälp (Beaton, 1997; Smith, 1993). Beaton (1997) menar att ambulanspersonal som inte har s å mycket socialt stöd och/eller mycket konflikter, i synnerhet p å arbetsplatsen, riskerar att förvärra sin hälsa. Andra professionella möjligheter till psykologisk bearbetning och utveckling för personal används mestadels inom psykiatrin genom kontinuerlig utbildning och/eller psykosocial handledning. Detta är bl. a till för att utveckla och öka först åelsen för individens egna resurser och möjligheter (Cullberg, 1993; Egidius, 1997; Selander U-B & Selander S, 1989) s åsom förh ållningssätt, reaktionsmönster och värderingar (Egidius, 1997).

Ambulanssjukv ården är ett arbete där företrädarna ofta ställs inför situationer som ställer höga krav p å kreativitet, kompetens och samarbete (SoS, 1998; SOSFS 1990:14; SOSFS 1997:18). Precis som när vältränad person m åste fortsätta träna, underh ållsträna, för att bibeh ålla sin styrka och kondition, borde kanske ambulanspersonal även vidmakth ålla en "psykologisk kondition" för att kunna klara av psykiskt p åfrestande situationer i arbetet, med m ålet att förhindra utbrändhet och posttraumatiskt stressyndrom och därmed kunna omhänderta patienter enligt hälso- och sjukv årdslagens krav p å god v ård. För att kunna införa professionella möjligheter till psykologisk utveckling som ex. psykosocial handledning eller annan stresshantering i organisationen behövs först identifieras vad som är psykiska p åfrestningar i arbetet under svenska förh ållanden. Studier om ambulanspersonals arbetsmiljö är sällsynta (Hedlin & Petersson, 1998) men tv å som nyligen är gjorda i England visar att ambulanspersonal tenderar att pensionera sig l ångt tidigare jämfört med annan sjukv årdspersonal (Rodgers, 1998a) och att det bör uppmärksammas att upptäcka och hantera stressrelaterade problem d å orsakerna till tidig pensionering i hög grad var problem med den psykiska hälsan. (Rodgers, 1998b).

SYFTE

Syftet med studien var att undersöka vad ambulanspersonal upplevde som psykiskt p åfrestande i arbetet och arbetsmiljön, samt undersöka vilket stöd de hade fr ån omgivningen och vilket stöd de hade behov av.

METOD

Undersökningsgrupp

Studien bestod av intervjuer med sju personer utvalda fr ån en ambulansstation inom Ambulanssjukv ården Region Sk åne. Samtliga informanter var män i åldern 31-49 år med yrkeserfarenhet inom ambulanssjukv ård mellan 12-29 år. Alla informanter hade undersköterskekompetens. Utöver det hade tre personer 7 veckors ambulansförarkurs och 20 veckors utbildning i ambulanssjukv ård, varav en person även var vidareutbildad sjuksköterska. Var 3:e anställd av totalt 21 anställda valdes ut systematiskt (Polit & Hungler, 1995) fr ån en personallista rangordnad efter tjänstgöringsnummer.

Urvalskriterier

Inkluderingskriterier var fast anställning med minst tv å års arbetserfarenhet inom ambulansverksamhet. L ångvarigt sjukskrivna eller tjänstlediga exkluderades liksom poolanställda och stationschef.

Intervjuer och genomförande

Första kontakten togs med stationschefen för medgivande att f å genomföra studien, för uppgifter om antalet anställda, samt för hjälp med personallista för urval. All personal fick allmän information om studien och informanterna fick en skriftlig information om att deltagandet var frivilligt. Datum och plats för intervjuerna planerades i samr åd med intervjudeltagarna och genomfördes vid ett tillfälle under arbetstid p å ambulansstationen. Intervjuerna som varade utan avbrott mellan 20-45 minuter, spelades in p å band och transkriberades. Semistrukturerade intervjuer (Polit & Hungler, 1995) genomfördes med stöd fr ån en fr ågemanual. Följande fr ågor ställdes utifr ån studiens syfte: Vad är psykiskt p åfrestande i ditt arbete? Finns det psykiska p åfrestningar i arbetsmiljön? Vilket stöd känner Du att Du har idag/ kan Du känna att Du har behov av? Följdfr ågor till dessa användes för att f å uttömmande svar.

Analys

Resultatet analyserades med hjälp av en inneh ållsanalys som best år av tre faser (Polit & Hungler, 1995). I fas ett, den bekantgörande fasen, lästes texterna upprepade g ånger för att f å en uppfattning om helhet och en känsla av vad materialet handlade om. Tre gemensamma huvudteman som framträdde var Psykiska p åfrestningar i arbetet, Psykiska p åfrestningar i arbetsmiljön och Stöd.

I fas tv å analyserades inneh ållet och analysen riktades mot eventuella skillnader och likheter, negativa som positiva. En sökning efter meningsbärande enheter skedde, dvs. att avseende p å beskrivningar kom enheterna att kategoriseras efter teman, fraser eller begrepp. Efter ytterligare läsning framkom att psykiska p åfrestningar omfattade möten med barn, dödsfall och anhöriga, vilket gav känslor av osäkerhet och otillräcklighet. Även bristande kunskap, ofullständig information fr ån larmorganisationen och omorganisation kunde innebära p åfrestningar. Under temat Stöd framträdde kollega/kollegor, utbildning och önskat stöd.

I tredje och sista fasen f ångades det centrala i beskrivningarna och omformades till en ny först åelse, dels för att senare kunna dra eventuella slutsatser och dels för att presentera materialet p å ett lättförst åeligt sätt. I temat Psykiska p åfrestningar i arbetet s ågs nu Situationer med barn involverade, Omhändertagande av anhöriga, Osäkerhet, otillräcklighet och för lite kunskap samt Kontakt med  larmorganisationen. Under Psykiska p åfrestningar i arbetsmiljön kategoriserades Oro för framtiden d å det var det som var p åfrestande med omorganisation, Arbetstider och dess förläggning samt Massmedia. I det sista temat Stöd tematiserades Befintligt och Önskat stöd. För att styrka resultatet redovisas citat ur intervjuerna.

Etiska aspekter

För att ej kunna härleda individer som nämndes under intervjuerna har dessa blivit avidentifierade. Vissa citat utelämnades av samma skäl och s åledes namngavs inte heller orter och/eller landsting. Resultatet har bearbetats p å det viset att beskrivningar som möjliggjort härledning till enskilda individer beskurits (Medicinska forskningsr ådet [MFR], 1996).

RESULTAT

Psykiska p åfrestningar i arbetet

P å fr ågan Vad är psykiskt p åfrestande i ditt arbete? förklarade n ågra att det skiljde väldigt mycket fr ån fall till fall och poängterade att det berodde p å situationen som s ådan. Fr ågorna upplevdes därför n ågot sv åra att svara p å.

"�Det kan vara allting ibland runtom. Sedan kan det vara mycket med ens eget sinnelag, vad jag tycker är jobbigt den dagen."�

"�Det är olika situationer --- Jag säger att det kan vara, det är inte alltid, beror p å situationen som s ådan."�

En annan tyckte "�"�det är sv årt att prata s å här. Det g år ju inte att ta p å, känslor och s ånt."�

Situationer med barn involverade

Övervägande delen av informanterna ans åg att det som var mest psykiskt p åfrestande var situationer där barn var inblandade. Att ta hand om sv årt skadade eller sjuka barn eller medverka p å trafikolyckor där barn fanns bland de drabbade, antingen direkt (när barn skadades eller dog) eller indirekt (när föräldrar omkom). Plötslig spädbarnsdöd var en dödsorsak som nämndes flera g ånger som psykiskt p åfrestande.

"�När n ågonting är jobbigt. Och det är när barn är inblandade tycker jag."�

"�"�barn är ju alltid, det tar ju en lite h årdare om de kommer till skada eller avlider."�

"�Det kan man nästan säga att ju yngre patienten blir ju jobbigare blir det ju."�

Det var p åfrestande med barn för att "�De är s å hjälplösa"�"� och för att de har hela livet framför sig "�Men är det d å barn som aldrig f ått en chans att leva d å tycker man det är jobbigt. Det är det ju, faktiskt."� Flera ans åg att det var sv årare att v årda barn jämfört med vuxna beroende p å att "�"�man inte har samma tecken som p å vuxna"�, det upplevdes sv årare att bedöma och övervaka vitala funktioner s åsom andning, puls och blodtryck och utföra specifika omv årdnads åtgärder som att exempelvis administrera perifer venkateter. Det kunde ibland även vara sv årt att göra rätt bedömning och åtgärder p å sm å barn beroende p å att dessa inte kunde förklara var de hade ont men detta kunde ocks å förklaras av att barn var en kategori som var en liten del av patientklientelet och därför inte gav n ågon vana hos personalen.

"�Barn är sv årare att handskas med helt enkelt. Man är väl mer ovan."�

"�De kan säga att de har ont i magen men det behöver ju inte vara n ågot med magen, det kan vara oro, ja, det är sv årt att f å ett bra grepp om dem. Det är inte s å ofta man träffar p å dem heller."�

De som uttryckte sin oro över situationer med sv årt sjuka eller skadade barn kände sig n ågot säkrare i rollen som v årdare sedan de själva blivit förälder, men n ågot som förändrats var d å istället att paralleller till egna barn drogs, speciellt om patienten var i samma ålder som deras egna barn. Detta kommenterades som "�"�eftersom jag själv har barn därhemma s å tänker man p å om man skulle förlora dem eller s å"�och om man tänkt om det var mina barn i den situationen d å blir man ju ledsen, klart"�"� N ågon menade ocks å att "�"�man f år ju aldrig misslyckas med folk men du f år ju inte misslyckas med en unge p å n ågot vis."�

Omhändertagande av anhöriga

Även här var informanterna väldigt samstämmiga, de flesta tyckte att det var p åfrestande att ta hand om anhöriga vid dödsfall och i synnerhet föräldrar till barn som avlidit. "�"�om man säger n ågon som g ått bort det kan vara psykiskt p åfrestande att ta hand om dem. Nu tänker jag anhöriga till sm åbarn och s å. Det är väl det mest p åfrestande."�

Anhöriga som uppträder hysteriskt i akuta situationer gav en ökad stressbelastning d å det blev att ta hand om b åde patient och anhörig och det kunde bli sv årt att fokusera p å patienten även om man alltid arbetar tillsammans med en kollega. "�Det är ju framförallt vid stillest ånden. Vid olyckor och s å f år man ju försöka ha andra till att hjälpa."� En informant kunde även tänka sig att kalla ut fler resurser om situationen krävde det men just i de akuta situationerna upplevdes det som en brist att inte alltid kunna vara behjälplig för anhöriga och ge det stöd de behövde. Ofta s å brukade detta lösa sig d å anhöriga följde med till akutmottagningen och det fanns tid över för anhöriga d å patienten tagits om hand av akutmottagningens personal. Vid vissa tillfällen vid dödsfall lämnade n ågon ut telefonnumret till ambulansstationen om det fanns ett behov hos anhöriga till mer kontakt.

Dödsfall väckte inte alltid starka reaktioner hos v årdarna. N ågon person menade att han hade lärt sig att bara finnas tillhands och att det berodde p å situationen som s ådan.

"�En 86- årig kvinna som gick bort och mannen var där. De hade varit gifta länge. Vi var där tills dottern kom. Satt hos honom och pratade, vi var ju hans stöd d å ju. Hon satt och var död i soffan och han satt och höll handen p å henne. Det är inte n ågon belastning för mig, tvärtom man ger ju d å att vi är där, att vi är medmänniska det behöver inte vara"�man f år inte konstra till det utan rätt upp och ner är man sig själv."�

En annat fenomen som ambulanspersonalen upplevt var att anhöriga kunde bli n ågot aggressiva åtminstone i tv å specifika situationer. En situation var när anhöriga tyckte att framkörningstiden inte var tillräckligt snabb och en annan om personalen bedömde att deras hjälpmedel och kunskaper inte gav n ågon förbättring av patientens tillst ånd."�"�och vi kommer och de hoppas ju att kommer vi bara s å ibland s å pangbom s å ska de vara friska igen men s å är det inte alltid. Och vissa g ånger kan man ju inte göra n ågot och d å kan det bli lite aggression mot en. Det är säkert inget ont fr ån deras sida s å mot oss men det kan man känna lite jobbigt s å"�, eller i situationer med dödsfall i hemmet "�M ånga tror ju att kommer ambulansen s å blir allt bra, ju --- men, jag har aldrig blivit hotad eller s å av anhöriga"�men man känner det änd å lite s å ibland.."�

En informant tyckte inte det fanns n ågot negativt i kontakten med anhöriga, en annan hade tagit lärdom av anhörigas reaktion vid dödsfall.

"� "�det har ju lärt mig väldigt mycket. Det är ju det att jag aldrig g år och lägger mig och är sur p å n ågon. Man vill ju eftersträva det, sen kan man inte fullt ut kanske göra det men att alltid ha sagt förl åt innan man g ått och lagt sig, det har jag nog f ått fr ån mitt jobb. Det är ju lite jobbigt att höra, det var inte s å länge sedan vi var ute p å ett fall och frun sa d å att vi var sura p å varandra när vi gick och lade oss, att vi inte sa förl åt."�

Osäkerhet, otillräcklighet och för lite kunskap

Sv årigheten som upplevdes med att ta hand om föräldrar till nyss avlidna barn kunde bero p å känslan av att inte räcka till och att vara osäker i mötet, dvs. att inte veta hur v årdaren skall bete sig även om det kunde anses att det räcker att bara finnas tillhands, att vara medmänniska. Osäkerheten fanns ocks å i kontakten med sv årt skadade eller sjuka barn som inte kunde förklara var de hade ont.

"�"�tid har vi oftast men man känner att man inte räcker till---man vet inte riktigt hur man skall göra, men oftast är det bara att man är där att man finns ju."�

Känslan av att inte räcka till framkallade negativa reaktioner och omfattade situationer när de inte kunde ge adekvat smärtlindring till patienter som skrek av smärta. Faktorer som spelade in var att läkemedlet som användes för ändam ålet inte alltid hade effekt eller inte fick användas p.g.a. de riktlinjer som fanns. För lite kunskap och utbildning gav ocks å en känsla av otillräcklighet exempelvis i situationer med människor som var självmordsbenägna eller psykiskt sjuka. En p åfrestning kunde även vara att inte f å ge läkemedel för att den formella kompetensen var för l åg, exempelvis att administrera andra läkemedel för lindring av smärta. N ågon hade upplevt kollegors bristande kunskaper som p åfrestande och därigenom menade att patienterna skulle kunna tas om hand p å ett bättre sätt om kompetensen höjdes.

"�"�när man hör att de har ont och skriker och s åhär"�"�

"�"�vi har ju Entonoxen när det g år att sätta in Entonox det är ju inte p å alla grejer vi kan använda det. Och det är inte alla grejer det hjälper."�

"�"�det kan vara problem med att man tycker att arbetskollegorna inte gör tillräckligt vad de ska --- det är väl egentligen inte m ånga som bedrövar mig men man upplever det m ånga g ånger änd å att det är s å att patienterna skulle kunna tas om hand p å ett mer optimalt sätt."�

"�Vad jag kan känna ibland är att man inte räcker till riktigt, att man inte har tillräcklig kunskapsniv å och tillräckligt vad man f år göra. Det är nog det jag kan känna mest frustrerande. Vissa saker som man vet att detta"�jag vet vad de kommer att göra när jag kommer fram till akuten och änd å kan jag inte hjälpa människan ifr åga mer."�

N ågra informanter ans åg att v åld eller hot om v åld under en arbetsinsats var psykiskt p åfrestande. De noterade en ökning av detta jämfört med när de började arbeta inom ambulanssjukv ården. De visste aldrig när v åld kunde inträffa eller hur de skulle försvara sig om inte polis fanns p å plats. Hotbilden innefattade även smittorisk vid infektionssjukdomar.

"�"�s å man har ju det här inte direkt riktade v åldet men man vet att vad som helst kan hända när som helst egentligen. Klart det är en p åfrestning."�

"�"�när man blir utsatt för v åld eller hot, det är en sorts psykisk p åfrestning, tycker jag."�

"�Du har änd å ett hot om HIV, hepatit och allt vad det heter. Det är ju ocks å ett hot som man f år tänka p å."�

Kontakt med larmorganisationen

I kontakten med SOS kunde det uppst å hög stressbelastning även om de flesta var överens om att det sällan inträffade. Det kunde vara stressande när SOS kontaktade dem under färd när patienten var väldigt d ålig eller om tillst åndet försämrats, speciellt om adressbeskrivningen inte var fullständig. Just att vara osäker p å var patienten skulle hämtas eller när de f ått fel adress beskrevs av flera som frustrerande, även om det enligt informanterna inträffade väldigt sällan, men även att SOS sökte kontakt upprepade g ånger med ambulans under färd ut till hämtplats. Ett exempel av en s ådan stressad arbetssituation beskrevs "�"�kan ta upp ett fall vi hade, plötslig spädbarnsdöd, s å SOS fr ågade oss hela tiden var vi var n ågonstans p å vägen och det ger ju en viss p åfrestning att ha dem i örat i bilen hela tiden"�"� Det kunde även uppst å stress hos personalen om uppgifter om larmorsak eller patientens tillst ånd var ofullständiga men det var ingenting som SOS skulle belastas för utan uppringaren som gav bristfälliga uppgifter. En tyckte att det värsta i arbetet var att inte hitta till sjukhuset om de blivit beordrade till ett annat distrikt. En informant sa att själva väntan p å larm kunde vara p åfrestande.

"�"�jag tycker vi har en bra kontakt med dem och är det n ågot problem man tycker är fel s å brukar vi lösa det tillsammans."�

"�"�att man inte f ått fullständiga uppgifter, men det kanske inte är SOS fel, utan har de inte f ått reda p å n ågonting kan de inte säga n ågonting heller, ju. Men, kan ju vara jobbigt ibland om man f ått en d ålig vägbeskrivning t.ex. om man vet att det kanske är lite br åttom ocks å, man kör ut och inte hittar. Sedan om det ligger p å SOS eller p å uppringaren som inte har lämnat uppgifterna det är ju, det blir ju SOS som f år det..."�

"�Det är allts å psykiskt jobbigt, det är det värsta jag vet i mitt jobb--- att vara osäker p å vilket som är närmaste vägen till sjukhuset. Eller att inte hitta dit överhuvudtaget."�

"�Man vet ju aldrig, fr ån det du börjar tills du slutar s å vet man inte när det händer, vad som händer. I och för sig p å samma g ång som det är psykiskt p åfrestande s å är det lite grand det som är tjusningen med det."�

Psykiska p åfrestningar i arbetsmiljön

Oro för framtiden

Det fanns en uttalad oroskänsla hos de flesta av informanterna. M ånga kände oro för framtiden b åde individuellt och för organisationstillhörighet d å upphandlingen om kommande arbetsgivare inte var klar. Om en ny arbetsgivare skulle ta över var personalen inte säkra p å att f å beh ålla arbetet.

"�"�det är alltid oroligt innan man sett hur det fungerar s å att säga menar vi vet ju inte vilken arbetsgivare vi ska ha"�"�

"�det är ju först och främst kommer man att ha ett arbete kvar och"�det är väl den stora biten, sedan det här med ovissheten, vad som kommer att hända"�b åde med min anställning och arbetskamrater och hur familjen kommer att reagera om man inte har ett arbete"�"�

"�Där finns ju mycket. Där är ju allt, det är ju oro för framtiden och överhuvudtaget det är ju det största. Vad blir det av oss?"�

Upplevelsen av den information som givits om framtiden var delad, dels att ledningen i den nuvarande organisationen inte hade givit klara besked och dels att personalen inte kunde kräva mer d å de f ått all information som fanns tillgänglig.

"�Sedan d å att man inte f år riktigt klara besked."�

"�Jo, s å all omorganisation är ju jobbigt. Men samtidigt har ju v år arbetsgivare hela tiden h ållit oss informerade --- vi har ju f ått reda p å vad de vet s å att man kan inte begära mer, ju."�

"�Jag efterlyser klara besked"�"�

"�"�man f år ta en dag i sänder för ingen vet ju n ågonting. De kan ju inte svara p å det heller nu som vi tar v år chef, NN vet ju inte mycket."�

I samband med omorganisationen hade flera uppfattat rykten som florerat vilket givit upphov till oro och osäkerhet, exempelvis att vissa delegeringar p å läkemedel skulle reduceras. "�Det har ju varit lite historier om det att ambulanssjukv årdarna i X län inte haft s å mycket delegeringar och d å har det varit tal om att de skulle reducera v åra delegeringar för att komma i niv å."� N ågon upplevde det som om att ingen i ledande position tog deras parti.

Arbetstider och dess förläggning

Arbetstiderna och dess förläggning upplevdes positivt och ans ågs vara en betydande trivselfaktor i arbetet. "�"�jag kan inte tänka mig sju till fyra, det hade jag tyckt var mer stressande. Att aldrig ha de här lediga dagarna mitt i veckan och sedan är det sin tjusning att jobba mitt i veckan."� N ågra tyckte dock att nattjänstgöring ibland var tufft, speciellt andra natten efter effektiv natt eller journatt om arbetsbelastningen hade varit hög första natten och sömnbehovet inte var tillgodosett. Psykiska p åfrestningar stod i relation till tröttheten, det kunde vara sv årt att ta till sig patientens problem om det inte var akuta fall, och transporter eller överflyttningar som lika gärna kunde väntat till dagen efter kändes meningslösa.

"�S å att det är ju en fysiskt jobbigare situation nu och givetvis blir det ju en psykisk ocks å i slutändan för att man är tröttare."�

"�Ja det känns meningslöst när man är trött --- Överflyttningen skall g å p å dagtid när man har mer resurser."�

"�Vad jag tycker är mest jobbigt det är det här med att man hinner att typ journätterna, man hinner g å och lägga sig emellan --- och har man gjort s å en tre fyra g ånger s å gör det ont i kroppen till sist --- plus att man blir det här avskärmade, att man orkar inte ta till sig patienterna s å som man skulle önska"�"�

Massmedia

Frustration kunde ibland kännas när massmedias beskrivning av det inträffade inte var korrekt och en informant satte sig in i den drabbades situation när han hörde eller läste en felaktig eller bristfällig beskrivning, "�"�om han eller hon läser det. Hur de reagerar"�patienten klarade sig fick inga livshotande skador. Nej det kanske inte är livshotande men han kanske är dömd till ett liv i rullstol."� Vid n ågra tillfällen hade personalen kontaktat massmedia för att korrigera uppgifter. En informant uttalade "�Det man känner det man kan undra varför de skall rota i allting, i andras olycka. Det är väl det man blir lite irriterad p å. De tar ju kort p å lemlästade"�"�

De allra flesta upplevde oftast inte n ågra psykiska p åfrestningar i kontakten med massmedia förutom d å journalister blev för närg ångna vid en arbetsinsats. En informant tyckte det var negativt d å massmedia spred en felaktig bild av undersköterskor inom ambulanssjukv ården p å det viset att han kände sig mindre värd. "�"�hela tiden s å är det i TV, tidningar hur d åligt utbildade, hur d åligt det är och vara undersköterska i ambulansen"�men det är det ju inte. Det är mycket liten procent som syrran gör s å väldigt mycket mer än oss som undersköterskor"�och det menar jag kommer hela tiden genom TV, radio, tidningar."�

Stöd

Befintligt stöd

De arbetade alltid i team tv å och tv å, och kollegan beskrevs som en viktig person när det gällde stöd. "�Det viktigaste stödet har man ju fr ån sin kollega"�"� Det var kollegan som intervjupersonerna vände sig till i första hand vilket föll sig naturligt d å de delade upplevelser och intryck fr ån situationer med sjukdomsfall eller p å olycksplatser. Alla sju kände att de hade ett bra stöd av sin kollega och att de kunde tala om och diskutera i princip allting. En person p åtalade att om kemin dem emellan i teamet inte fungerade skulle stationschefen f å vetskap om detta. "�Man vill ju känna att man har ett visst stöd och att man kan stötta varandra i situationerna som kan uppkomma."�

Efter insatser med flera ambulanser inblandade, exempelvis en trafikolycka, var det ofta förekommande att personalen pratade av sig vid "�fikabordet"�, även p å natten. "�Om man pratar om det eller n ågot annat, men just att man behöver varva ner."� och "�Man v ågar visa känslor för kompisar för, när vi sitter här och snackar efter åt p å stationen."�

En sak som poängterades var vikten av att kollegorna och ledningen hade kunskap om arbetet och arbetsmiljön. "�De vet ju själva vad det handlar om"� och om vikten av god arbetsmiljö "�"�vi har en bra miljö här p å stationen här är ombonat, allts å p å n ågot vis lite hemmiljö --- d å när man har haft de här tr åkiga bitarna i och med att man har en fin gemenskap för övrigt s å läker det ju p å n ågot vis i den gemenskapen. Jag tror det."�

Merparten var nöjda med stödet de fick fr ån stationschefen eller fr ån annan person med ledningsansvar. En person tyckte ett det inte var ett bra alternativ d å han ans åg att han inte kände de personerna s å väl.

"�NN är en mycket bra chef man kan g å till NN med vad för problem som helst s å NN är nog ett stort stöd för oss alla."�

"�"�är det n ågot som man varit med om som man behöver prata om s å tar man sin kollega och diskuterar igenom eller s å diskuterar jag med NN eller MM. De lyssnar p å mig, s å att,  jag tycker man f år det stödet man behöver."�

"�Sedan f år ju NN reda p å det, om NN inte redan vet det. D å kommer NN och fr ågar s å att man f år m ånga tillfällen att prata om det. Och det räcker för det mesta faktiskt."�

Ibland engagerade sig stationschefen även p å natten d å denne hade beredskap och blivit informerad via SOS att n ågot hade inträffat. "�Och d å har det hänt att, man har blivit lite förv ånad och s å sitter NN här och d å har NN bryggt kaffe och ja, s ånt där. Men sedan är det ju inte alltid att vi tycker det är jobbigt för att SOS tycker att, eller tror att vi tycker det är jobbigt om du först år vad jag menar?"�

Önskat stöd

Kopplat till psykiska p åfrestningar som nämnts tidigare fanns ett behov av utbildning men det ans ågs viktigt att personen som skulle h ålla i utbildning var införst ådd i hur ambulanssjukv ården fungerade, t.ex. genom studiebesök. "�S å att den läraren har varit med ute och sett eller åkt med oss s å att han f år känna av miljön."� Det kunde vara mer utbildning om bemötandet av anhöriga vid dödsfall, av patienter med psykiatriska sjukdomar, depressioner eller självmordsbenägenhet eller mer praktik med barn. "�Det är ju en viktig bit menar även det behöver inte vara psykiatriska sjukdomar"�det kan vara dödsfall, anhörig som g ått bort, d å ska man kunna bemöta dem rätt ju."� Utbildning kunde ocks å gälla grundkompetensen och n ågon välkomnade fler sjuksköterskor i verksamheten och n ågon annan ville själv höja sin kompetens. "�"�idag är jag helt villig att erkänna att utbildningen är"�det är för lite utbildning, eller för l åg niv å p å utbildningen för att hantera läkemedel"� och "�"�jag vill änd å att man skall vara en syrra i varje bil. Det är ett bra team."�

När det gällde v åld eller hot om v åld föreslogs utbildning i hur man försvarar sig och skyddsmaterial. "�"�det finns ju en enkel väst som skyddar mot knivstick t.ex."�

Ja, för jag tror det är viktigt att prata. Den dagen man stänger av alla känslor d å ska man sluta med jobbet."�

En person medgav att det var viktigt att det skulle finnas n ågon professionell resurs, n ågon att vända sig till omg ående om det skulle uppst å ett behov. En informant upplevde krisgrupper och dylikt av mindre värde d å det ans ågs för stort och tillgjort och att personer utan direkt inblandning i patientarbetet medverkade. "�"�det är ju inte alla som har lätt för att öppna sig inför en stor grupp --- jag tycker det är konstigt d å en polis som st ått och dirigerat trafik, han har ju inte sett ok det kan vara psykiskt p åfrestande för honom ocks å va men, nej jag tycker det är bättre om man d å kunde haft det i mindre grupper."� Tv å informanter sa bestämt att de ej ville ha inblandning av n ågon utomst ående som präster eller psykologer, att kollegorna räckte d å det var personer som de kände. "�Jag tror inte det ger mycket för oss att sitta och prata med en människa, typ kurator eller vad det nu är. De kan säkert hjälpa p å m ånga sätt men, som aldrig n ågonsin varit p å en skadeplats eller rent sjukdomsfall"�"�

Ett önskat stöd fr ån ledningen var att de skulle lyssna mer p å personalen, exempelvis vid hög arbetsbelastning och ta hot om v åld mer p å allvar, och ge mer stöd vid interna konflikter. Ytterligare önskem ål var att ledningen inför den nya organisationen skulle bilda sig en aktuell uppfattning om ambulanssjukv ården, "�"�det är önskvärt nu inför den nya organisationen att ledningen de har varit med ute att de vet vad ambulanssjukv ården g år ut p å, tydligen vet inte alla vad det innebär"� och att utvecklingen inte skulle bromsas för m ålgruppens f.d. län "�Jag hoppas nu att den nya organisationen inte lägger sig p å latsidan och att vi ska behöva invänta X läns bristande ambulanssjukv ård. Att de kommer upp i samma niv å som vi haft i Y län, att vi f år fortsätta utvecklas och de f år lägga p å en rem och haka p å istället."� Annat som kunde räknas till stöd gällde bättre övervakningsutrustning i ambulanserna.

DISKUSSION

Syftet med studien var att undersöka vad som upplevdes som psykiskt p åfrestande inom ambulanssjukv ården, vilket stöd som fanns för personalen fr ån omgivningen och vilket stöd de hade behov av. Psykiskt p åfrestande situationer i arbetet och yrkesrelaterade traumatiska händelser är oundvikliga för yrkeskategorierna inom ambulanssjukv ården d å personalen kallas till exempelvis en olycksplats, lägenhet eller skolg ård där personskador, livshotande sjukdomstillst ånd eller annat mänskligt lidande inträffat eller finns risk för att inträffa (jmf. Lundin, 1992). Resultatet i denna studie visade att intervjupersonerna upplevde psykiska p åfrestningar, kopplat till patienter och dess anhöriga, men att det även fanns i deras arbetsmiljö. I dessa situationer fanns ett behov av stöd och d å främst fr ån sin arbetskamrat i teamet och stöd i form av kunskap.

Metoddiskussion

Intervjupersonerna valdes ut systematiskt utan p åverkan av författaren vilket anses som en styrka d å det ger en tillförlitlighet. En svaghet med metoden är att urvalet kanske inte blir representativt för populationen. Alla personer som valdes ut var män med en gedigen yrkeserfarenhet. I och med detta hade det varit intressant att se om kvinnlig ambulanspersonal och/eller anställda med mindre arbetslivserfarenhet i ambulansverksamhet givit annorlunda beskrivningar och en stratifierad urvalsmetod kunde därför använts (Patel & Davidson, 1994). Inkluderingskriterierna med minst tv å års erfarenhet fr ån ambulanssjukv ård ans ågs som lämplig tid för att införskaffa och kunna reflektera över sina erfarenheter. Övriga urvalskriterier, fast anställning och att personerna skulle vara i tjänst, borgade för en kontinuitet.

Det hade även varit intressant att undersöka om det existerar likheter och skillnader mellan kategorier av personal beroende p å utbildningsniv å. Detsamma gäller val av ambulansstation, att jämföra personal i storstad respektive glesbygd.

Studien var kvalitativ och en m ålsättning med kvalitativa studier är att identifiera ännu okända eller otillfredsställande kända företeelser, egenskaper och innebörder (Polit & Hungler, 1995). D å studien byggde p å beskrivningar för att söka innebörder fann det sig naturligt att göra intervjuer med individen mitt emot sig d å det blir ytterligare en dimension jämfört med exempelvis telefonintervju. En beskrivning görs inte enbart med ord utan ocks å med gester och ansiktsmimik (Patel & Davidson, 1994).

Eftersom det fanns brister i intervjutekniken och avsaknad av intervjuerfarenheter p åverkades troligtvis resultatet. Detta kunde noteras i konsten att styra intervjuerna och ställa "�rätt"� följdfr ågor i informanternas beskrivningar. En orsak till detta kunde vara att författaren hade egen erfarenhet fr ån yrket och därmed ans åg vissa saker som självklara p.g.a. en viss förförst åelse. N ågon som inte haft den erfarenheten hade kanske varit mer fr ågvis p å samma g ång som en sv årighet kanske uppst ått d å inga gemensamma nämnare funnits, med tanke p å att personalen helst delade med sig av erfarenheter inom kollegiet (se resultatdiskussion). Intervjuer upplevdes som bästa metod att f å svar p å fr ågeställningarna d å det ger ett bättre djup jämfört med t.ex. enkät. Fr ågorna upplevdes i n ågot fall sv åra att ge svar p å, vilket n ågra personer ocks å uttalade sig om. Detta till trots anses syftet uppn ått genom att informanterna fick en god möjlighet, och där flertalet verkligen tog chansen, att beskriva vad de kände, ans åg och tyckte. D å intervjuerna genomfördes p å ambulansstationen och att de var klädda i arbetsuniformer kan gett informanterna trygghet och en närhet i beskrivningarna men kanske förlorades istället distansen.

Resultatdiskussion

Psykiska p åfrestningar i arbetet och arbetsmiljön

N ågra informanter tyckte det var sv årt att beskriva vad som var psykiskt p åfrestande i deras arbete och arbetsmiljö därför att det berodde p å situationerna i sig och omständigheterna runtomkring och deras eget välm ående. Detta överensstämmer med Grevin (1996) att upplevelser som kan leda till exempelvis posttraumatiskt stressyndrom kan vara att se n ågon sv årt skadad eller död. Resultatet visade ocks å att det som upplevdes som p åfrestande var väldigt individuellt (jmf. Lundin, 1992: Smith, 1993: Tamm, 1991: Weisaeth & Mehlum, 1997) men gemensamma nämnare i beskrivningarna kan identifieras. I beskrivningarna av psykiska p åfrestningar i arbetet utmärkte sig främst kontakten med sv årt skadade/sjuka barn eller dödsfall med barn. Situationer där barn drabbades indirekt genom att föräldrar omkom var ocks å psykiskt p åfrestande och likas å att ta hand om föräldrar eller andra anhöriga när barn omkommit. Att arbeta med ett barn som var sv årt skadat eller sjukt var problematiskt jämfört med v ård av vuxna individer, dels därför att barn träffas p å mindre ofta och dels sv årigheten att övervaka de vitala funktionerna och att först å dem d å barn kunde vara oklara t.ex. i smärtbeskrivningar. Enligt Lundin (1992) kan räddningspersonal utveckla en psykisk symtomatologi vid händelser som medför en stressbelastning utöver det vanliga, t.ex. när barn omkommer - särskilt om detta skulle bero p å vuxnas försummelse eller vid en avsiktlig handling.

Mycket av det som beskrevs som p åfrestande i arbetet berodde p å känslan av att inte räcka till. Otillräckligheten kunde bero p å att vara osäker i förh ållningssättet i mötet med patient eller anhöriga, att inte vara till hjälp (speciellt i samband med dödsfall) eller inte kunna ge patienten adekvat behandling. Det pratades ocks å om kunskap, att för lite kunskap gav känsla av att inte räcka till men ocks å att inte f å använda sina kunskaper vilket är en källa till negativ stress (Cullberg, 1993: SCB, 1997). N ågon person upplevde n ågra kollegors bristande kunskaper som "�bedrövande"�.

I samband med akuta transporter kunde en ökad stressbelastning ses om inte adressbeskrivningen var korrekt eller om SOS upprepande g ånger fr ågade efter ambulansens position.

Stöd i arbetslivet

Den viktigaste personen när det gällde stöd var kollegan i teamet. Att alltid arbeta med samma kollega, att bilda ett team och dela upplevelser och intryck, gav en gemenskap och ur gemenskap kom trygghet och tillit. En person p åpekade att om personkemin i teamet inte fungerade var åtgärder tvungna att vidtas, därför att de m åste kunna ge varandra stöd i situationer som kan uppst å. Efter händelser med flera kollegor inblandade i arbetet var det ofta förekommande att situationen ventilerades och ibland engagerade sig även stationschefen vilket uppskattades. Stationschefens insatser p åtalades av de flesta som bra och att en god miljö p å stationen gjorde sitt till i bearbetningen efter psykiskt p åfrestande händelser. I en nyligen gjord studie av ambulanspersonal uppgav nästan alla att de hade möjlighet att prata med kollegan medan hälften angav att de inte hade möjlighet att prata med sin chef eller arbetsledare efter sv åra upplevelser (Hedlin & Petersson, 1998). Ett önskem ål var att ledningen skulle lyssna mer p å personalen, agera tydligare vid interna konflikter och att personalen skulle f å fortsätta utvecklas, inte bromsas, inför omorganisationen.

Utbildning och kunskap s ågs som en styrka hos personalen. Utbildning i omr åden som pediatrik, förh ållningssätt vid dödsfall, psykologi och psykiatri beskrevs som önskat d å personalen var osäker i kontakten med barn, anhöriga, självmordsbenägna patienter eller patienter med psykiatriska sjukdomar. N ågon s åg gärna en ändring i den egna grundkompetensen, delvis för att f å ge ytterligare läkemedel, och n ågra stödde Socialstyrelsens förslag och önskade en ökning av legitimerade sjuksköterskor i verksamheten. Annan kunskap var ocks å önskvärd för att ha en möjlighet att tackla problem som uppstod, exempelvis vid v åld eller hot om v åld. En informant upplevde ökningen av hot och v åld s å pass allvarlig att han önskade personlig skyddsutrustning i form av väst som skulle skydda mot ex. knivstick. I Hedlin & Peterssons (1998) rapport uppger 67% (n=1433) att de ej har f ått instruktioner eller utbildning i hur man agerar i hot- eller v åldssituationer. I samma undersökning anger 19% (n=406) att de inte vet hur de skall agera vid risk för smittspridning.

Ytterligare psykologiskt stöd ans ågs av flertalet inte behövas. Det berodde delvis p å att personerna som hade haft hand om krisgrupper och stödsamtal oftast inte hade erfarenheter fr ån "�fältet"�, eller att personen inte var bekant med personalen, vilket upplevts negativt. N ågra ville änd å att det skulle finnas en professionell person att vända sig till om behovet uppstod. Ambulanspersonalen poängterade att det var av vikt att de personer som skulle vara professionellt stöd, leda eller utbilda dem, borde ta del av deras vardag.

Möjliga framtida åtgärder

Sjuksköterskeprogrammet torde vara en rätt utbildningsväg i nuläget om man enbart ser till det behov av kunskap som personalen vill införskaffa. I programmet ing år bl.a. patologi, psykiatri, psykologi, farmakologi, bedömning av v årdtagares omv årdnadsbehov, professionellt förh ållningssätt etc. (Utbildningsplan sjuksköterskeprogrammet 120/130p, 1999). Andra vägar till ökad kunskap för ambulanspersonal kunde vara mer praktik p å exempelvis barn- eller psykiatriska akutv årdsavdelningar. Det är även av betydelse att ambulanspersonalen har kunskap om psykiska och psykosomatiska reaktioner hos drabbade för att kunna bist å med hjälp, men även för att kollegor eller individen själv kan förväntas reagera p å liknande sätt (jmf. Lundin, 1992, s. 92). Självkännedom, som är grundläggande i ett professionellt förh ållningssätt kan utvecklas genom utbildning och livserfarenhet (Holm, 1987). Psykosocial handledning syftar till en s ådan utveckling men d å personalen helst vill diskutera med likasinnade, eller personer med kunskap om hur ambulanssjukv ården fungerar, kanske en tanke kan vara att utbilda n ågra av personalen till handledare eller att utomst ående psykoterapeuter åker med ambulans p å regelbunden basis. En stressreducerande åtgärd kan vara installation av satellitnavigeringsutrustning i ambulanserna, genom detta ser larmorganisationen var bilarna befinner sig och det ökar träffsäkerheten med att hitta.

REFERENSER

American Psychiatric Association (APA). MINI-D IV: diagnostiska kriterier enligt DSM-IV. Danderyd: Pilgrim press, 1995.

Arbetsmiljölag (1977:1160 ändrad senast 1997).

Beaton R. Social support and network conflict in firefighters and paramedics. Western Journal of Nursing Research 1997; 19 (3): 297 "� 313.

Cullberg J. Dynamisk psykiatri i teori och praktik. 4 rev. uppl. Stockholm: Natur och Kultur, 1993.

Egidius H. Natur och kulturs psykologilexikon. Stockholm: Natur och Kultur, 1997.

Eriksson N G. Posttraumatiska stressreaktioner bland överlevande. Känsla av sammanhang skyddsfaktor vid dödshot. Läkartidningen 1997; 94 (13): 1202 "� 1204.

Grevin F. Posttraumatic Stress Disorder, Ego defense mechanisms, and empathy among urban paramedics. Psychological Reports 1996; 79 (2): 483-495.

Grigsby D W, McKnew M A. Work-stress burnout among paramedics. Psychological Reports 1988; 63: 55-64.

Haglund B, Svanström L. Samhällsmedicin: en introduktion (2 uppl.).Lund: Studentlitteratur, 1995.

Hammer J S, Mathews J J, Lyons J S, Johnson N J. Occupational stress within the paramedic profession; an initial report of stress levels compared to hospital employees. Annals of Emergency Medicine 1986; 15: 535-539.

Hedlin M, Petersson G. Kartläggning av ambulanspersonalens arbetsmiljö. Solna: Arbetarskyddsstyrelsen, 1998. (Rapport 1998:7).

Holm U. Empati: att först å andra människors känslor. Stockholm: Natur & Kultur, 1987.

Larsson G. Psykiska reaktioner vid katastrofer och kriser, kunskapsöversikt och praktiska r åd för sjukv årdspersonal. Hammarö: Psykologiservice i Värmland, 1988.

Lazarus R S, Folkman S. Stress, appraisal, and coping. New York: Springer, 1984.

Lundin T. Traumatisk stress och personlig förlust. Solna: Almqvist & Wiksell Förlag AB, 1992.

Lundin T. Marinens ytbärgare och posttraumatiskt stressyndrom. Avlastande samtal underlättade bearbetning. Läkartidningen 1997; 94 (13): 1204-1206.

Malmsten C L. Psykiska reaktioner vid olyckor och hotsituationer. Stockholm: Nordiska räddningsförlaget, 1992.

Maslach C. Utbränd: en bok om omsorgens pris. Stockholm: Natur och Kultur, 1998.

Medicinska forskningsr ådet (MFR). Riktlinjer för etisk värdering av medicinsk humanforskning: forskningsetisk policy och organisation i Sverige. Stockholm: MFR, 1996.

Mitchell J T. The 600-run limit. Journal of Emergency Medical Services 1984; 9 (1): 52-54.

Ottosson J-O. Psykiatri. 4 uppl. Stockholm: Liber utbildning/Almqvist & Wiksell medicin, 1995.

Palmer E C. A note about paramedics strategies for dealing with death and dying. Journal of Occupational Psychology 1983; 56: 83 "� 86.

Patel R, Davidson B.Forskningsmetodikens grunder: att planera, genomföra och rapportera en undersökning. 2 uppl. Lund: Studentlitteratur, 1994.

Polit D F, Hungler B P. Nursing research: principles and methods (5th ed.). Philadelphia: Lippincott, 1995.

Rodgers L M.A five-year study comparing early retirements on medical grounds in ambulance personnel with those in other groups of health service staff. Part I: Incidences of retirements. Occupational Medicine 1998a; 48 (1): 7-16.

Rodgers L M. A five-year study comparing early retirements on medical grounds in ambulance personnel with those in other groups of health service staff. Part II: Causes of retirements. Occupational Medicine 1998b; 48 (2): 119-32

Rosenberg L. A qualitative investigation of the use of humor by emergency personnel as a strategy for coping with stress. Journal of Emergency Nursing 1991; 17 (4): 197-203.

Selander U-B, Selander S. Professionell handledning. Lund: Studentlitteratur, 1989.

SFS, Svensk författningssamling. Hälso- och sjukv årdslag. (SFS 1982:763).

Smith R S. Psychology. Minneapolis/St. Paul: West Publishing Company, 1993.

Socialstyrelsen. Ambulanssjukv ården inför år 2000. Stockholm: Socialstyrelsen, 1990. (SoS-rapport 1990:10).

Socialstyrelsen. Svensk ambulanssjukv ård 1997. Stockholm: Socialstyrelsen, 1998. (Meddelandeblad nr. 8/98).

SOSFS 1990:14. Socialstyrelsens allmänna r åd om kompetenskrav för tjänster som ambulanssjukv årdare.

SOSFS 1997:18. Ändring i allmänna r åd om kompetensbeskrivningar för sjuksköterskor och barnmorskor (SOSFS 1995:5).

Statistiska centralbyr ån (SCB). Negativ stress i arbetet: de mest utsatta yrkena. Stockholm: SCB, 1997.

Suserud B-O. The role of the nurse in Swedish prehospital emergency care (Akad.avh.) Göteborg: The Department of Anaesthesiology and Intensive care. The Institute of Surgical Sciences, Sahlgrenska University Hospital, 1998.

Tamm M. Psykologiska teorier i v ården. Göteborg: Akademiförlaget, 1991.

Utbildningsplan sjuksköterskeprogrammet 120/130p. Institutionen för hälsovetenskaper, Högskolan, Kristianstad, 1999.

Weisaeth L, Mehlum L. Människor, trauman och kriser. Stockholm: Natur och Kultur, 1997.