<<<<<<<<    Detta är arkivmaterial    >>>>>>>>

Olika prioritetsgrader vid ambulanstransporter
ALLA BEHÖVER HÖG KOMPETENS

 

 

Författare

Rolf Karlsten
överläkare, anestesikliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala

Mats-Ola Mattsson
ST-läkare, medicinkliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala

Lars Lind
överläkare, medicinkliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala

 

Artikeln publiceras i Ambulansforum efter medgivande från Läkartidningen

 

De ekonomiska besparingarna med nerdragningar av sjukhusvård ställer stora krav på ambulansverksamheten (1). För att kunna utnyttja vägambulanser optimalt krävs att verksamheten analyseras. I denna undersökning analyseras 862 lågt prioriterade ambulanstransporter (prio 3) i Uppsala län. 42 av dessa av patienter var påverkade av sin sjukdom (definierade som Rapid Acute Physiology Score ³ 4) och 78 patienter erhöll behandling i form av intravenös infusion och/eller syrgas. Dessa resultat tyder på att många av de patienter som erhåller den lägsta prioritetsgraden, är påverkade av sjukdom och är i behov av omhändertagande av sjukvårdskunnig personal med tillgång till medicinsk utrustning, något som måste beaktas vid planering av den framtida ambulansverksamheten.

 

De patienter som transporteras i vägambulanser indelas, beroende av larmoperatörens bedömning av tillståndet, i olika prioritetsgrader. Vanligen används 3 nivåer (2), 1-3, från livshotande tillstånd (prio 1) och akuta men ej livshotande tillstånd (prio 2) till situationer då väntetidens längd ej bedöms påverka patientens tillstånd (prio 3). I en del län används en fjärde grupp som inbegriper sjuktransporter, ofta med taxi eller bårbil.

Den största gruppen av patienter som transporteras i vägambulanser klassificeras som prio 3. Det finns anledning att förmoda att vi i Sverige definierar denna grupp olika i olika landsting. Det visar sig att fördelningen mellan de olika prioritetsgrupperna (1-3) varierar starkt inom landet (se exempel i tabell 1). Orsakerna till dessa olikheter är inte klargjorda, men är sannolikt beroende på avsaknad av gemensamma prioriteringsinstruktioner. I tider av krympande ekonomiska resurser men med kvarstående krav på hög medicinsk kvalitet inställer sig frågan om de lägst prioriterade transporterna kräver medverkan av sjukvårdspersonal och utnyttjande av fullt utrustade ambulanser, eller om de kan utföras av mindre kvalificerad personal med enklare utrustade fordon.

 

Tabell 1. Av SOS utlarmade uppdrag under 1994 per 1000 innevånare. (Källa: SOS Alarm AB)

LÄN

PRIO 1

PRIO 2

PRIO 3


AB

29

14

20

C

25

12

51

I

22

25

14

MALMÖ-STAD

30

24

36

GÖTEBORG STAD

30

22

48

R

19

35

37

Z

37

29

13

SVERIGE

27

22

33


 

  

Den aktuella undersökningen är ett försök att prospektivt analysera hur påverkade patienterna är av sin sjukdom och i hur stor utsträckning medicinsk behandling krävdes för patienter där både larmoperatören och ambulanssjukvårdaren bedömt fallet som låg prioriterade.

 

Metod

Undersökningen pågick under två månader vid en ambulansstation som betjänar ett område med ett länsdelssjukhus (Enköping) och en ambulansstation utan "eget" sjukhus, men med vårdcentral (Tierp). 862 konsekutiva fall analyserades, där utalarmering från SOS varit prioritet 3 och ambulanssjukvårdaren inte omvärderat denna bedömning. Alla patienter omhändertogs av ambulanspersonal med minst 20-veckors ambulanssjukvårdarutbildning.

 

Patientens ålder och kön, larmtid, ankomst till patienten, avfärd och tid vid avlämnande noterades. Vidare dokumenterades om fallet varit en tidsbeställd transport eller betingat av sjukdom. Ambulanssjukvårdaren registrerade också om patienten erhållit någon form av behandling (syrgas eller infusion) och om mer än en person behövts för att bära patienten.

 

I syfte att undvika användande av subjektiva mätningar av sjukdomsgraden användes en objektiv fysiologisk skattningsskala, Rapid Acute Physiology Score (RAPS) som utvecklats ur APACHE-II, där man poängsätter de vitala funktioner som oftast noteras på patienter som transporteras utanför sjukhus (3). De parametrar som ingår i RAPS är puls, blodtryck, andningsfrekvens och medvetandegrad enligt Glasgow Coma Scale (GCS) (för detaljer, se tabell 2). Vid RAPS ³ 4 är patienten att betrakta som svårt sjuk (4).

 

 

 

Tabell 2. Poängsättning enligt Rapid Acute Physiology Score (RAPS). Poängen från de fyra fysiologiska variablerna summeras till en totalpoäng (Rhee et al. 1987). MAP = medelartärtryck; HR=hjärtfrekvens; Resp=andningsfrekvens; GCS= Glasgow Coma Scale


Poäng

+4

+3

+2

+1

0

+1

+2

+3

+4


MAP

³160

130-159

110-129

 

70-109

 

50-69

 

£49

HR

³180

140-179

110-139

 

70-109

 

55-69

40-54

£39

Resp

³50

35-49

 

25-34

12-24

10-11

6-9

 

£5

GCS

 

 

 

 

³14

11-13

10-8

5-7

£4


 

 

Resultat

Då inga skillnader i resultat noterades mellan de två ambulansstationerna redovisas dessa sammanslagna. Medelåldern för patienterna var 70 ± 0.6 (SEM)år. 61 % av uppdragen var föranledda av sjukdomsfall medan resten var beställda transporter. I 9% av fallen utfördes någon form av behandling (syrgas eller intravenös infusion). 40 % av patienterna behövde 2 personer för att lyftas. RAPS varierade från 0 till 7 .Det förelåg ingen skillnad i RAPS eller ålder mellan "transport" respektive "sjukdomsfallen". Genomsnittlig RAPS var 0.8 och den tid som ambulanssjukvårdaren haft hand om patienten var i genomsnitt 34 ± 0.9 min. 42 patienter (5 %) erhöll 4 poäng eller mer och dessa patienter vårdades i genomsnitt i 40 ± 5.2 min.

 

 

Diskussion

I den aktuella undersökningen noteras att 42 patienter som fått den lägsta prioritetsgraden hade RAPS ³ 4, vilket i amerikanska material bedöms som ett mått på svår sjukdom (Rhee et al. 1990). Det är inte helt säkert att svenska material kan översättas till amerikanska, då dessa innehåller ett större antal traumafall, men det kan dock noteras att ett stort antal av patienterna hade derangerade vitala funktioner och att 9% krävde någon form av behandling under transporten. Det torde vara klart att dessa patienter bör omhändertas av personal med medicinsk utbildning och transporteras i bilar med tillgång till medicinsk utrustning.

 

Differentierade ambulanser (med personal med varierande medicinsk kompetens och utrustning) och akutbilar blir en allt vanligare företeelse i Sverige. Om man utvecklar en separat transportorganisation med personal med lägre medicinsk kompetens för omhändertagande av de lågt prioriterade fallen krävs att prioriteringen på larmcentralen fungerar optimalt. Endast då kan denna utveckling leda till ett effektivt resursutnyttjande med bibehållen medicinsk säkerhet.

 

Det stora antalet svårt sjuka och behandlingskrävande patienter i gruppen prio 3 i denna studie kan bero på flera faktorer, där sannolikt rutinerna vid larmcentralen har störst betydelse. Av en nyligen genomförd undersökning av Socialstyrelsen där bl.a. förekomsten av prioriteringsinstruktioner vid SOS-centralerna i landet noterades, framkom att sådana instruktioner förekom endast vid en larmcentral. Detta talar starkt för att lokala traditioner och rutiner spelar en stor roll som förklaring till den stora skillnaden i landet mellan de olika prioriteringsgrupperna (tabell 1). Det bör också noteras att inga av de i undersökningen ingående patienterna med RAPS ³ 4 uppgraderades till prio 2 eller 1 av ambulanssjukvårdaren.

 

Sammanfattningsvis visar den aktuella undersökningen vikten av att analysera vilken nivå som krävs på det medicinska omhändertagandet av patienter som transporteras med vägambulanser. Det framkommer att även omhändertagandet av de lägst prioriterade patienterna kräver ett stort mått av medicinskt kunnande och tillgång till medicinsk utrustning.

 

Referenser

  1. Gårdelöf B. Besparingar ökar trycket på ambulanssjukvården. Läkartidningen 1995 (92) 4316.
  2. Ambulanssjukvården inför år 2000. Socialstyrelsen. SoS-rapport 1990:10.
  3. Rhee KJ et al. The rapid acute physiology score. Am J Emerg Med. 1987;5:278-286.
  4. Rhee KJ et al. Differences in air ambulance patient mix demonstrated by physiologic scoring. Ann Emerg Med. 1990;19:552-6.

 

<<<<<<<<    Detta är arkivmaterial    >>>>>>>>
[Hem]  [Ledare]  [Nyheter]  [Reportage]  [Forskning]  [Artiklar]  [Insändare]  [Notisen]  [Redaktion]