End-Tidal Carbon Dioxide and Outcome of Out-Of-Hospital Cardiac Arrest
Så lyder titeln på en i The New England Journal of Medicine nyligen publicerad originalartikel av USA-forskarna Robert L. Levine, MD., Marvin A. Wayne, MD., och Charles C. Miller, Ph.D.
Denna originalartikel tar upp möjligheten till att använda och registrera end-tidal koldioxid, (ET-CO₂), som ett diagnostiskt verktyg under pågående Avancerad Hjärt-Lung-Räddning, A-HLR.
Med hjälp av denna metod anser författarna att de med sin studie har visat på en metod att förutse om fortsatt A-HLR är till nytta och förenligt med överlevnad eller ej för den patient som drabbats av hjärtstopp utanför sjukhus.

Bakgrund
Överlevnad efter hjärtstopp som inträffar utanför sjukhus uppskattas enligt denna redovisning till <3%. Olyckligtvis kan utgången av långdragna återupplivningsförsök inte på säkert sätt förutsägas. End-tidala koldioxidnivåer , (ET-CO₂), speglar den totala cirkulationen under hjärtlungräddningen. Studien avsåg att undersöka möjligheterna till att bestämt kunna förutse en dödlig utgång genom att mäta ET-CO₂under återupplivningsförsöken i samband med hjärtstopp.

Metod
Studien genomfördes som en prospektiv observationsstudie där 150 konsekutiva patienter som utanför sjukhus drabbats av hjärtstopp uppvisande elektrisk aktivitet men utan puls. Patienterna intuberades av paramedics och utvärderades genom s k mainstream monitorering av ET-CO₂.
Hypotesen var att en ET-CO₂-nivå på 10mmHg (1mmHg = 0,133kPa) eller lägre efter 20 minuters standardiserad A-HLR kan förutspå en dödlig utgång dvs patienten kommer ej att överleva.

Resultat
Det var ingen skillnad varken i medelålder eller i den initiala ET-CO₂-nivån (dvs första mätningen gjord av paramedics) mellan de patienter som levde vid ankomst till sjukhus (överlevande) och de som inte gjorde det (icke överlevande). Efter 20 minuters A-HLR inklusive A-HLR prehospitalt var registrerat värde på ET-CO₂(±SD) i genomsnitt 4,4±2.9mmHg hos de icke överlevande och 32,±7,4mmHg i gruppen överlevande (p<0.001). Ett värde efter 20 minuter med en ET-CO₂-nivå på 10mmHg eller mindre lyckades diskriminera mellan de 35 överlevande och de icke överlevande 115 patienterna. När detta 20 minuters värde enligt ovan användes som screeningtest i att förutspå en dödlig utgång för patienten var specificitet, positivt och negativt prediktabelt värde 100%.

Konklusion
Vid en ET-CO₂-nivå på 10mmHg eller lägre som uppmäts 20 minuter efter påbörjande av med standardiserad A-HLR kan med precision förutspå en dödlig utgång hos patienter med hjärtstopp som associerats med elektrisk aktivitet men utan puls. HLR kan rimligen avbrytas hos dessa patienter.

Referentens kommentarer
Detta är en intressant artikel som nyligen publicerats och belyser det som även andra forskare har visat i liknande studier nämligen att end-tidal koldioxid, (ET-CO₂), som ett diagnostiskt verktyg är att räkna med för denna patientgrupp. Det som kanske belyser svårigheten med en sådan här studie är att det tar ganska lång tid att reproducera studier av detta slag och där patientgruppen kräver omedelbart och korrekt omhändertagande för att utgången av dessa livräddande insatser skall bli meningsfulla för alla inblandade.
Detta betyder i sin tur att det ställer krav på den som skall handha, registrera, analysera och besluta om som i dessa fall mätningarna är adekvat utförda eller ej. Därför kan det innebära att den personal som idag är familjär med liknande utrustning dvs framförallt anestesi- och intensivvårdsutbildad personal är ett måste eller minimum för att garantera kvalitén på mätningar, registreringar samt inte minst analysering av uppmätta värdens korrekthet.
Det vore intressant och höra vad de medicinskt ansvariga ambulanssjukvårdsföreträdarna i vårt land anser? Är detta något för svensk ambulanssjukvård där det idag inte redan finns adekvat kompetens med i det primära omhändertagandet?
Är det en ytterligare indikation för ambulanssjukvårdens behov av att personalen differentieras och rotationstjänster med anestesi- och intensivvården inne på sjukhusen skapas?

Hur gick det då till "i praktiken"?:
Paramedics behandlade patienterna i enlighet med standard A-HLR protokoll med s k "on-line medicinsk kontroll" från en gemensam basstation. Alla patienter blev trachealintuberade och ventilerade med en andningsballong av typ; standard, vuxen, "själv-återfyllande". Till den endo-tracheala tuben kopplades genast en kombinerad pulsoxymeter och kapnograf. ET-CO₂ -analysen genomfördes med s k mainstream mätning genom att en lättvikts sensor placerades direkt på tuben. Apparaturen var av självkalibrerande typ och uppmätta värden visades både digitalt och grafiskt. ET-CO₂-värdena registrerades på ett separat formulär och bifogades patientens ambulansjournal.

En kvarstående ET-CO₂-nivå på 10mmHg eller mindre efter 20 minuters A-HLR hade valts som gränsvärde för att kunna separera de patienter som inte överlever så att de kan läggas in på sjukhus (nonsurvivors) med de som överlevde så att de kunde läggas in på sjukhus (survivors). Detta låga ET-CO₂-värde hade valts dels för att det representerar ett extremt lågt totalblodflöde under en lång tidsperiod, dels att det i många andra studier visat sig inte vara förenligt med liv. Förutsatt att inte cirkulationen spontant återkom fick samtliga patienter A-HLR i minst 20 minuter. Efter 20 minuter avbröts behandlingen om förlust av elektrisk aktivitet uppvisades, asystoli.

De som överlevde och som kunde skrivas ut levande följdes även upp under en sexveckors period från utskrivning för att få ett mått på långtidsöverlevnaden och funktionsstatus.

Med de 35 patienter som lades in levande på sjukhus hände följande:

• 19 avled på sjukhuset
• 16 kunde skrivas ut levande
• 14 av dessa var fortfarande vid liv sex veckor efter utskrivningen
• 8 av dessa var neurologiskt intakta
• 5 hade mindre neurologiska resttillstånd men var fullt kapabla att ta hand om sig själva
• 1 patient krävde kvalificerad hjälp och vård.

Sammanfattningsvis
visar studien att nivån på end-tidal koldioxid som uppmätts i samband med återupplivningsförsök enligt ovan kan förutsäga förestående, förväntad död hos patienter med elektrisk aktivitet men utan puls.
Mätning och registrering av ET-CO₂ är idag tekniskt möjligt att utföra prehospitalt och det uppmätta resultatet kan användas för att avbryta påbörjad A-HLR.
Detta kan sannolikt även innebära mindre lidande för anhöriga samt minska kostnaderna för "icke meningsfylld återupplivning" på akutmottagningar och intensivvårdsavdelningar.

Det finns dock ett behov av att debattera dessa synpunkter utifrån flera olika perspektiv och intressen. Alla med synpunkter är välkomnas att delta i en sådan debatt här i forumet under rubriken Insändare.

Studien i sin helhet finner du i The New England Journal of Medicine juli 312, 1997 Volume 337, Number 5. Eller kan den beställas från www.nejm.org

Källinformation kan även fås från Department of Medicine, Divisions of Pulmonary, Critical Care, and Emergency Medicine (R.L.L), and the Department of Surgical(C.C.M), Baylor College of Medicine, Houston; and the City of Bellingham Emergency Medical Services, Bellingham, Wash. (M.A.W) Adress reprint requests to Dr Wayne at Emergency Medical Services, 1800 Brodway Bellingham WA 98225 USA.