<<<<<<<<    Detta är arkivmaterial    >>>>>>>>

Projektarbete 3 p. VT-99
Av: Kjell Ögren, Med. kand. T11

LÄKARE I DEN PREHOSPITALA FRONTLINJEN?

Hur gör vi idag, hur gör man i andra länder, och vad skulle kunna göras annorlunda?

Innehåll.

Sammanfattning.

Kap. 1. Inledning.

1.1. Introduktion och bakgrund.
1.2. Syfte.
1.3 Metod

Kap. 2. Resultat och kommentarer.

2.1. Organisation av det akuta omhändertagandet, transportmedel och bemanning.

2.2. Tongivande arbeten och rapporter.

2.3 Behövs läkaren ombord?

Kap. 3. Diskussion och slutsatser.

Referenslista.

Exempel på Internet-siter som använts.

Bilagor.

Bilaga 1. Framsidans symboler.

Bilaga 2. Exempel på EMT/paramedic-nivåer i USA och Canada

Sammanfattning.

Den prehospitala sjukv ården i Sverige st år inför förändringar inför 2000-talet. I maj -99 publicerade Socialstyrelsen rapporten "Ett sammanhängande ambulanshelikoptersystem", där man visar att man till en kostnad av ca 300 miljoner kronor skulle kunna upprätta ett rikstäckande ambulanshelikoptersystem, byggt p å 15 strategiskt lokaliserade helikopterbaser runt om i Sverige, där hela riket (97.5% av befolkningen) skulle kunna täckas och n ås med helikopter inom 35 minuter fr ån larm.

Vilken har roll "den prehospitala läkaren" - därmed avseende läkaren som direkt deltagande i det akuta omhändertagandet med ambulans, läkarbil, eller helikopter - i Sverige idag, och hur skulle det kunna tänkas se ut i morgon, det vill säga inför det nya århundradet? Utomlands används p å flera h åll modeller där läkare p å ett helt annat sätt än här direkt deltar i den prehospitala akutsjukv ården. Skulle n ågra av dessa system kunna vara översättbara till svenska förh ållanden? Dessa fr ågor utgör s åldes grunden för detta arbete. Vidare granskas olika "typlösningar" för det prehospitala omhändertagandet i Sverige och i ett antal andra länder, med exempel p å vilka transportmedel som kan användas samt deras bemanning.

Man kan urskilja tv å generella huvudfilosofier för det prehospitala omhändertagandet av sv årt sjuka eller skadade patienter. Den ena, med amerikansk terminologi ofta kallat "Scoop and run", innebär att "Patienten flyttas till sjukhuset". Den andra huvudfilosofin, benämnd "Stay and play", innebär i stället att "Sjukhuset flyttas till patienten". Bägge systemen ovan har sina för- och nackdelar. Här i Sverige använder vi n ågot av en blandform, med tyngdpunkten åt den förstnämnda modellen.

Sammanfattningsvis anses i detta arbete att det finns anledning att h ålla diskussionen om läkarens roll i det prehospitala omhändertagandet idag öppen. Internationellt används ett flertal olika modeller av läkarbemanning i utryckningsfordonen, varav helikopterläkarmodellen bara är en av flera. Med tanke p å Sveriges skiftande geografi, de varierande avst ånden till sjukhus med traumakompetens, och skillnaderna i befolkningstäthet mellan storstads- och glesbygdsregionerna bör man överväga att profilera den prehospitala akutsjukv ården p å olika sätt beroende av var man befinner sig.

Basen i det framtida EMS-systemet kan mycket väl vara ett rikstäckande ambulanshelikoptersystem enligt Socialstyrelsens modell, men det finns ocks å skäl att beakta andra lösningar som komplement för att optimera omhändertagandet p å plats. De största städerna kan bemanna en av sina akutbilar med en specialist i anestesiologi, alternativt skaffa en frist ående läkarambulans med dygnetruntbemanning.

P å mindre orter kan medicinsk kompetens hämtas av ambulans eller helikopter vid ortens sjukhus eller större v årdcentral. Primärv ården kan göras mobil genom läkarbilar som används i den dagliga primärv årdsverksamheten men som vid behov kan larmas ut till olycksplats för att möta ambulans eller helikopter. Utanför v årdcentralens öppettider kan ett "doctor on call-system" användas, där ansvarig allmänläkare har jour i hemmet, och kan åka till olycksplats i egen bil eller v årdcentralens dito för att vidtaga nödvändiga åtgärder innan ambulans eller helikopter hunnit anlända.

Kap. 1. Inledning.

""¦..In terms of using MDs in the field, it all comes down to supply and demand. In places like Austria and Mexico they have more doctors than they know what to do with, so you might as well put them in ambulances. In places like North America, Britain and Australia it has been proven that properly trained people trained to be paramedics do just as good a job within their scope of practice as physicians do."
(Paramedic i Kanada, som via email tillfr ågades om sin synpunkt p å läkare i ambulansverksamhet.)

1.1. Introduktion och bakgrund.

Den prehospitala sjukv ården i Sverige st år inför förändringar inför 2000-talet. Under de senaste åren har en allt mer häftig diskussion förts gällande vad som är en lämplig kompetensniv å p å personal i ambulansverksamhet. Socialstyrelsen flaggade 1997 för ett upphävande inom en fem årsperiod av delegationen för icke legitimerad personal i ambulans att ge vissa läkemedel. Man menar att de ökande kraven p å kvalificerat omhändertagande av sv årt sjuka patienter i förlängningen ocks å ställer ökade krav p å de personalgrupper som skall svara för det akuta omhändertagandet, och förespr åkar därför att ambulanser i framtiden bör bemannas med minst en legitimerad sjuksköterska, i stället för att som i dagens läge med tv å ambulanssjukv årdare.

Bland ambulanssjukv årdarna har detta väckt stor indignation, och man upplever att Socialstyrelsen i och med detta kör över en dokumenterat välfungerande yrkesk år med personal som mycket väl löst sina arbetsuppgifter med de delegationer som funnits fram till nu. Debatten p åg år i skrivande stund, och slutresultatet, som till sist är upp till berörda uppdragsgivare, återst år att se^1,2,3,4a-b.

I flera storstäder i Sverige använder man som komplement till ambulansen ett system med akutbilar, som bemannas av en legitimerad sjuksköterska med specialistutbildning i anestesi och en ambulanssjukv årdare. Deras uppgift är att assistera den ordinarie ambulansbesättningen vid sv årt sjuka patienter, där avancerade livsuppeh ållande åtgärder som intubation, aggressiv vätskebehandling eller avancerad HLR med läkemedel m åste genomföras för att säkerställa att patienten kan överleva under transporten till sjukhus^4c.

Dessutom finns idag helikopterambulanser p å sex orter i landet. Dessa bemannas med en eller tv å piloter, en ambulanssjukv årdare samt en narkos- eller IVA-sjuksköterska, och p å vissa orter ocks å med en narkosläkare²⁷.

Nu i maj -99 publicerade Socialstyrelsen även rapporten "Ett sammanhängande ambulanshelikopter-system", där man visar att man till en kostnad av ca 300 miljoner kronor skulle kunna upprätta ett rikstäckande ambulanshelikoptersystem, byggt p å 15 strategiskt lokaliserade helikopterbaser runt om i Sverige, där hela riket (97.5% av befolkningen) skulle kunna n ås med helikopter inom 35 minuter fr ån larm²⁷.

Vilken har roll "den prehospitala läkaren" - därmed avseende läkaren som direkt deltagande i det akuta omhändertagandet med ambulans, läkarbil, eller helikopter - i Sverige idag, och hur skulle det kunna tänkas se ut i morgon, det vill säga inför det nya århundradet? Vad beträffar aktivt deltagande i det akuta omhändertagandet p å plats används i princip läkare inte alls i dagens organisation.

De läkare som idag arbetar med prehospital sjukv ård återfinns oftast inom administrativa- eller ledningsfunktioner. Läkare arbetar till exempel p å SOS Alarm som medicinsk expertis vid prioritering av larm, eller som ambulansläkare - ansvariga bland annat för utbildning och delegationer inom ambulanssjukv ården. Undantag finns, som vid de läkarbemannade ambulanshelikoptrar som finns p å n ågra orter i landet, men förutom ett f åtal tjänster (som dessutom ofta kombineras med administrativa uppgifter enligt ovan) verkar det knappast finnas n ågot behov av n ågra aktivt medverkande läkare i den svenska prehospitala frontlinjen. Eller kan det kanske göra det änd å, i den framtida organisationen av den prehospitala v ården i det nya milleniet?

Utomlands används p å flera h åll modeller där läkare p å ett helt annat sätt än här direkt deltar i den prehospitala akutsjukv ården. Skulle n ågra av dessa system kunna vara översättbara till svenska förh ållanden? Dessa fr ågor utgör s åldes grunden för detta arbete.

P å grund av ämnets komplexitet gör denna rapport inte p å n ågot sätt anspr åk p å att ge en komplett helhetsbild. I stället är det min ambition att ge en del exempel p å hur vi gör i Sverige beträffande läkares deltagande i det akuta omhändertagandet, hur man hanterar denna fr åga utomlands, samt väcka lite eftertanke och diskussion om hur n ågra av dessa utländska modeller skulle kunna användas i v årt svenska system.

1.2. Syfte:

Detta projektarbete syftar allts å till

• att undersöka hur läkare används idag i den prehospitala akutsjukv ården, i Sverige och internationellt.
• att diskutera om n ågot skulle kunna göras annorlunda inför det nya decenniet.
• att granska olika "typlösningar" för det prehospitala omhändertagandet i Sverige och i ett antal andra länder, med exempel p å vilka transportmedel som normalt används samt deras bemanning.
• att belysa ambulanshelikopterverksamheten mer i detalj p å grund av dess aktualitet.

Katastrofsjukv ård, s åsom läkarens roll i sjukv årdsgrupp, berörs ej.

1.3. Metod:

Litteratursökning via MedLine och, för mindre vetenskaplig information, via Internet med AltaVista som sökmotor. Sökord har till exempel varit "emergency" , "ambulance", "helicopter", "paramedic", ensamt eller i Booleska kombinationer som "AND doctor", AND physician", och s å vidare. Rubriken "See related articles" i MedLine (via PubMed) har använts i stor utsträckning.

Studiebesök gjordes p å ambulanshelikopterstationen vid Värmdö räddningsstation i Gustavsberg den 17/5 1999. Samtal med Mona Resby, helikopterläkare och anestesiolog, samt Bengt Troberg, pilot och chef för helikopterverksamheten.

E-postkorrespondens med Peter Jonasson, redaktör för Nordisk Prehospital AkutMedicin (PAM) och anestesisjuksköterska verksam inom ambulanssjukv ården, som varit behjälplig med detaljer - särskilt beträffande akutbilsavsnittet.

Kap. 2. Resultat och kommentarer.

2.1. Organisation av det akuta omhändertagandet: transportmedel och bemanning.

Det internationellt använda begreppet EMS, Emergency Medical Services, innefattar allt i den prehospitala kedjan fr ån larm till ankomst och initialt omhändertagande p å sjukhusets akut- eller traumaavdelning. Hur denna kedja organiseras ser givetvis olika ut b åde i olika länder och skiljer även en del mellan olika regioner och landsting här i Sverige. Detta arbete fokuserar främst p å det akuta omhändertagandet p å plats av den sv årt skadade eller sjuke patienten, medan system för utlarmning och organisation p å sjukhusniv å ej berörs i nämnvärd grad.

Nedan ges därför en kort genomg ång av de olika former av "typlösningar" som används, dels här i Sverige och dels i ett antal andra länder, med exempel p å de olika former av transportmedel - väg- eller luftburna - som används för att n å ut till den drabbade, samt hur de oftast bemannas.

2.1.1 Vägambulanser.

Den "vanliga" ambulansen, för de flesta ett välbekant inslag i den vardagliga stads- och trafikmiljön, är hörnstenen i de flesta prehospitala system. Här i Sverige kan driften av ambulansverksamheten, beroende p å var i landet man befinner sig, skötas antingen direkt av landstinget eller ha lagts ut p å entreprenad till privata företag, räddningstjänst, taxibolag eller liknande. I de flesta fall är ambulanspersonalen stationerad p å eller i anslutning till sjukhusen, i en del fall p å räddningstjänstens utryckningsstationer. I Norrlands inland utg år ofta ambulansverksamheten fr ån ortens v årdcentral^1,4a.

I de flesta ambulanser i landet idag är grundbemanningen tv å stycken ambulanssjukv årdare. Den formella utbildningsgrunden hos dessa ambulanssjukv årdare är mycket skiftande. I en enkät som genomfördes 1997¹ varierade utbildningen hos svensk ambulanspersonal stort: 1% av ambulanssjukv årdarna hade 7 veckors grundutbildning, 26% hade 20 veckors grundutbildning, 56% hade gymnasial undersköterskekompetens (2 år) med eller utan p åbyggnadsutbildning i ambulanssjukv ård, och 17% var legitimerade sjuksköterskor, i vissa fall med specialistutbildning i ambulans-, anestesi, iva- eller akutsjukv ård.

P å grund av Socialstyrelsens rekommendationer ang ående kompetenshöjning inom ambulanssjukv ården nyanställer de flesta landsting endast leg. sjuksköterskor^1,3,4a. Ambulanssjukv årdaren f år idag p å delegation ge ett begränsat urval av läkemedel, som syrgas, Ringer-acetat och glukos. Det är vanligt att smärtlindring endast f år ges med lustgas (t.ex. Medimix, färdigblandad 50% lustgas och 50% syrgas). A-HLR f år genomföras med "intelligent" defibrillator med automatisk avkänning av patientens hjärtrytm. Delegation för morfinpreparat finns oftast inte. Den svenska ambulansverksamheten betraktas dock b åde utefter v åra svenska behov och i jämförelse med internationella system som mycket kompetent och väl fungerande, trots de enskilda ambulanssjukv årdarnas n ågot skiftande grundutbildningar.

En inte obetydlig del av ambulansverksamheten idag, i motsats kanske till allmänhetens uppfattning, kan best å av icke-akuta uppdrag, antingen i form av s å kallade prioritet 3-uppdrag ("övriga uppdrag"), eller rena transportuppdrag, till exempel sekundärtransporter mellan olika sjukv årdsinrättningar. Driftsformer för detta varierar mellan de olika landstingen, men ofta finns system b årtaxi eller liknande för uppdrag där behov av v ård under färd inte föreligger¹.

Internationellt används oftast lösningar inte allt för olika den svenska. Den vanligaste bemanningen av ambulanserna är i de flesta europeiska länder - inklusive v åra nordiska grannar - ambulanssjukv årdare i n ågon form, med eller utan sjuk- eller undersköterska. Vanligt är ocks å att ambulanserna finns utlokaliserade p å brand/räddnings- eller polisstationer. I vissa länder, som t.ex. i Finland och p å Island, kan ambulanspersonalen ha brandmannautbildning som grund, i vilken ing ått basal utbildning i ambulanssjukv ård (i Finland 3-6 m ånader).

I de anglosaxiska länderna, till exempel i USA, Kanada, och Storbritannien, är basen i de prehospitala systemen ambulanser som bemannas med specialiserade ambulanssjukv årdare, kallade Emergency Medical Technicians. Ett flertal utbildningsniv åer finns, men vanligast i ambulans är EMT-B:s, för "Basic", eller EMT-P:s, för "Paramedics". De sistnämnda benämns vanligen enbart paramedics, och har generellt högre befogenheter och delegationer än EMT-B:s (Exempel p å olika niv åer av EMT:s ges i bilaga 1). De olika typerna av EMT:s har oftast en frist ående grundutbildning, där de olika niv åerna certifieras av statliga organ efter uppfyllande av vissa minimikrav, men i övrigt kan vara av ganska varierande längd och inneh åll.

Utbildningen fokuseras helt och h ållet p å det första akuta omhändertagandet, och ger därför inte heller n ågon formell behörighet att arbeta inom annan typ av sjukv ård. Varje patienttyp behandlas strikt efter speciella protokoll för respektive sjukdomstillst ånd. Behörighet för att ge olika läkemedel eller göra livräddande åtgärder som att intubera eller ge A-HLR varierar mellan olika länder, mellan olika regioner i samma land (p å samma sätt som delegationerna kan variera stort mellan olika landsting i Sverige), samt ocks å mellan de olika niv åerna av EMT-utbildning inom samma land.

Den grundläggande ambulansverksamheten kompletteras dessutom i de flesta länder med n ågot eller n ågra alternativ enligt nedan, där mer medicinskt utbildad personal som läkare eller narkossköterska antingen medföljer utryckande ambulans eller dras parallellt i andra separata fordon. I vissa länder (se nedan) ing år läkare i ambulansens grundbemanning.

2.1.2. Akutbil.

I flera svenska storstäder existerar vid sidan om det ordinarie ambulanssystemet ett parallellt system med specialutrustade och specialbemannade s å kallade akutbilar. Dessa akutbilar kan sändas ut parallellt med ordinarie ambulans och möter upp med ambulansen p å skadeplatsen, ett s å kallat "Rendez vous"-system. Cirka hälften av landstingen har i dag n ågon form av akutbilsverksamhet.

I Stockholm används en organisation med 4 akutbilar, varav 2 stycken är dygnetruntbemannade. Dessa larmas ut tillsammans med ambulans vid sv åra sjukdomsfall eller olyckor, och bemannas med en anestesisjuksköterska (leg. sjuksköterska med specialistutbildning i anestesi) och en ambulanssjukv årdare. Akutbilen är ej byggd för patienttransport, utan anestesisjuksköterskan medföljer vid behov i ambulansen vid intransport av patienten till sjukhus^4c. Vidare kan han/hon vidtaga akut livräddande åtgärder p å plats, som intubation i narkos, aggressiv vätskebehandling, samt ge farmaka som adrenalin, corticosteroider, morfin eller liknande^4a. Stockholm har även en mobil intensivv årdsenhet, en s å kallad MICU (Mobile Intensive Care Unit). Denna används för transport av intensivv årdskrävande patienter.

Helsingborg har en akutbil, bemannad med en ambulanssjukv årdare med "paramedic"-liknande p åbyggnadsutbildning samt en anestesisjuksköterska. Liknande akutbilssystem finns även andra delar av Sk åne, t.ex. Malmö, Trelleborg och Ystad, samt i ett flertal andra städer, som Jönköping, Eksjö, Värnamo, och Sandviken^4c.

I Göteborg^5,6 används ett dubbelambulanssystem där man vid akuta och livshotande tillst ånd samtidigt kan skicka tv å ambulanser, där den ena är en specialutrustad s å kallad OLA-ambulans (OLycksfallsambulans-Ambulans). Tv å s ådana bilar finns. Grundbemanning i dessa specialambulanser är tv å brand/ambulansmän som vardera utöver sin grundutbildning har erh ållit 39 veckors specialutbildning inklusive intubationsträning (ambulansverksamheten i Göteborg utg år fr ån 6 st. brandstationer, och samtlig brandpersonal i utryckning har en kombinerad brand/ambulanstjänst med 7 veckors ambulansutbildning). Dagtid bemannas de tv å OLA-bilarna av en ambulansman och en anestesi- eller HIA-sjuksköterska. Dessa bilar har kapacitet att transportera patienter och är s åledes inte akutbilar i bemärkelsen ovan. OLA-bilarna skapades initialt för att förbättra omhändertagandet vid hjärtsjukdom och cirkulationsstillest ånd.

De i Europa allmänt etablerade EMT/paramedic-bemannade ambulanserna befinner sig vanligen kompetensmässigt n ågonstans mellan de svenska ambulanserna och akutbilarna, d å man oftast har delegation att utföra fler åtgärder p å plats än de förstnämnda, som intubation och smärtlindring med morfin, men f år ge betydligt färre läkemedel än anestesisjuksköterskan i akutbilen. Transport av patienten till sjukhus sker i samma bil. OLA-ambulanserna i Göteborg, vid de tidpunkter dessa inte bemannas med leg. sjuksköterska, st år egentligen paramedic-systemet ganska nära. P å samma sätt h åller flera landsting p å att förändra ambulansorganisationen åt ett h åll som p åminner om den amerikanska modellen.

I en del kommuner, som i Älvdalen i Dalarna, har man löst problemet med hjälp av en bil som vid behov tillkallas och bemannas med personal fr ån ortens v årdcentral, företrädesvis en undersköterska och en sjuksköterska.

I till exempel Ryssland, Estland och delar av Asien existerar i vissa ambulanser även en annan yrkeskategori, fältskären (eng. feldsher, estniska velsker), som fungerar som ett mellanting mellan sjuksköterska och läkare. Ambulansteamen kan exempelvis best å av fältskär, ambulanssjukv årdare eller -sköterska samt förare, eller av läkare (se nedan), fältskär alternativt sköterska/sjukv årdare och förare^21,23. Fältskären f år ta medicinska beslut, samt ge viss behandling och medicinering.

2.1.3. Läkarbemannade ambulanser, akutbilar, läkarbilar eller MICU:s.

Trots den höga kompetensen för akut omhändertagande som kan uppn ås i Sverige med ambulans och akutbil förekommer det änd å situationer när detta änd å inte är tillräckligt, utan akuta insatser fr ån en läkare behövs p å plats. Framför allt gäller detta vid sv åra multitrauma som vid sv åra trafikolyckor, där till exempel akut behandling av ett livshotande hemo-/pneumothorax kan vara nödvändig för att patienten skall överleva intransporten till sjukhus. Särskilt gäller detta i regioner där avst åndet till närmaste akutsjukhus med kompetens att handlägga traumapatienter är l ångt.

I glest befolkade delar av landet, där avst ånden till sjukhuset kan vara mycket l ånga, kan p å orten belägna v årdcentraler fungera som en första behandlingsstation p å vägen. Längre transporter g år ofta via v årdcentralen, och man har här möjlighet att vid behov hämta upp läkare för behandling under färd. En del av dessa v årdcentraler har även akutsjukv årdsplatser, som gör att patienten ibland vid mindre allvarliga tillst ånd kan besparas den l ånga resan in till sjukhus.

Dock är det i Sverige - helikopterverksamheten undantagen - mycket ovanligt med prehospitalt verksamma läkare. Enstaka referenser kan hittas i litteratursökningar till att det p å en del h åll i landet skall finnas akutbilar där läkare ing år i bemanningen, men det är mycket ont om publicerat material om detta ämne. Det torde vara s å, att man av b åde av tillg ångs- och kostnadsskäl, p å de flesta orter inte funnit det motiverat att inkludera läkare i den akuta prehospitala verksamheten. Behovet av läkarens insatser i det akuta omhändertagandet är ocks å omtvistat.

Erfarenheter utomlands pekar dock p å att det finns situationer där tillg ången till en läkare i det akuta skedet kan vara livsavgörande för patienten, se ocks å kapitlet diskussion. Internationellt hanteras situationen p å mycket skiftande sätt. I en enkätundersökning fr ån 1994 som gjordes vid Wiens universitet bland de europeiska medlemmarna i WAEDM, World Association of Emergency and Disaster Medicine, kunde man konstatera att läkare ofta användes i det prehospitala omhändertagandet i de f.d. Östeuropeiska länderna, Frankrike, Tyskland, Italien, Belgien och Turkiet; sällan i Schweiz, Danmark, Storbritannien, Grekland, Irland och Finland; samt aldrig i Nederländerna och Sverige (vilket dock är en sanning med viss modifikation)²⁹.

V åra Nordiska grannländer har experimenterat en del med olika former av läkarbemanning. I Köpenhamn används sedan 1995 i en specialutrustad läkarbil som är i drift dygnet runt och bemannas med en ambulanssjukv årdare och en anestesiolog. Denna bil larmas ut tillsammans med den ordinarie ambulansen enligt "rendez vous"-principen. Patienten kan d å antingen färdigbehandlas p å stället eller följa med ambulansen in till sjukhus.

Denna bil tillkallas i 10-15% av alla ambulansutryckningar, i huvudsak till internmedicinska sjukdomstillst ånd (90%), framför allt hjärtsjukdom. Cirka 10% är trafikolyckor, v åld eller suicidförsök. 1989 utvärderades denna "laegevogn" som direkt livräddande i cirka 7% av utryckningarna¹². I Aalborgomr ådet har man använt en modell där läkaren som bemannar ambulansen samtidigt ing år i sjukhusberedskapen. I glesbygdsomr ådet Skjern-Tarm har man provat en annan modell, där jourhavande distriktsläkare (vaegtlaege, general practitioner) larmas och möter upp ambulansen i egen bil, s å kallat "physician on call"-system. Detta system har provats även p å andra mindre orter. Även i Holstebro och århus finns läkarambulanser. Resultaten av läkarmedverkan p å fältet i dessa verksamheter i Danmark har bedömts som goda, även i glesare befolkade omr åden ^12-17.

I Oslo finns sedan 1967(!) en läkarbemannade ambulans, "legeambulansen", bemannad med en anestesiläkare, en anestesisjuksköterska samt tv å förare. Sedan 1974 har man för den vanliga, icke-läkarbemannade ambulansen utbildat "paramedics", med en tv å årig grundutbildning. Det norska Allmennlegevakt-systemet är besläktat med "Physician on call"-systemen nedan, och har som grundprincip att alla patienter skall primärbedömas av sin jourhavande distrikts/primärv årdsläkare, som sedan beslutar om eventuell vidareremittering^10,11.

Även i Helsingfors finns en läkarbemannad ambulans, benämnd "läkarenhet", som varit i drift sedan 1971. Läkarenheten är dygnetruntbemannad med en läkare och tv å ambulanssjukv årdare, vilka är antingen medikalvaktmästare (ambulansförare) eller brandmän, beroende av tiden p å dygnet Den finska ambulans- och räddningsverksamheten sköts av brandförsvaret^7,8.

P å Island drivs ambulansverksamheten av de lokala brandstationerna, och ambulanserna grundbemannas med brandmän med vidareutbildning i ambulanssjukv ård. 1982 togs i en hjärtambulans i drift i Reykjavik, placerad p å Borgarspitalinn (centrallasarettet) och bemannad med tv å specialutbildade ambulansmän samt en underläkare, med 1-2 års erfarenhet fr ån arbete p å medicinavdelning och akutmottagning. Denna ambulans är mycket välutrustad, och snarast att betrakta som en mobil intensivv årdsavdelning (MICU). Av 3.556 utryckningar 1990 var 55% p å grund av sjukdom, 26% olyckor, samt 19% annan orsak, som eldsv ådor m.m.

I en utvärdering av läkarambulansen 1989 ans ågs läkarnärvaron ha varit nödvändig (hjärt/andningsstillest ånd eller akut livsfara) i 8% av fallen, viktig (genast insatt behandling p å skadade eller allvarligt sjuka) i cirka 30% samt ha haft begränsat värde i 62% av utryckningarna. Konklusionen av denna utvärdering var att värdet av den läkarbemannade ambulansen var otvetydigt, trots läkarens närvaro innebar en viss ökad kostnad⁹.

Systemet i Frankrike har tv å ambulansniv åer. Systemet är samordnat p å riksniv å via SAMU, Les Services d'Aide Médicale Urgente, och är författningsreglerat. Den basala ambulansservicen, VSAB, är lokaliserad vid brandstationerna. Bemanningen utgörs av brandmän, och den huvudsakliga uppgiften är att understödja vitala funktioner (BLS, Basic Life Support). Inga delegationer för farmaka utöver syrgas finns, p å grund av att de h årda lagarna inte till åter andra än läkare att ge läkemedel.

Specialambulanserna, SMUR, är stationerade vid sjukhusen, och har mycket kvalificerad personal och avancerad utrustning. Frankrike har 320 SMUR-centraler. Grundbemanning i dessa enheter är en förare och en anésthesiste-réanimateur, en specialistläkare med en blandning av anestesi- och intensivv årdsutbildning. Dessa åtföljs ibland av en ytterligare läkare, t.ex. en ST-läkare under utbildning.

Vagnparken kan variera fr ån tv åsitsiga "fly cars" till fyrsitsiga vans eller regelrätta ambulanser/MICU:s (Mobile Intensive Care Units). Den avancerade utrustningen och läkarbemanningen gör att m ånga patienter kan f å den v ård de behöver direkt p å plats, och därmed slippa transport in till sjukhus. Även triage vid utlarmningsfunktionen sköts av läkare²⁰.

I Tyskland inleddes traditionen med läkarambulanser 1957 i Heidelberg. Detta lade sedan grunden för ett system där tanken är att patienten skall behandlas innan avtransport till sjukhus. Regionala larmcentraler, som opererar antingen självständigt eller tillsammans med brandförsvaret, koordinerar alla EMS-aktiviteter. Liksom i Frankrike har ambulanssjukv ården tv å niv åer, ett BLS-system (Basic Life Support) och ett ALS-system (Advanced Life Support) som utlarmas fr ån särskilda centraler vid livshotande tillst ånd. Vissa av ALS-ambulanserna bemannas med läkare. Vid behov larmas sedan b åda typerna av ambulans ut enligt "rendez vous"-modell. 50% av de larm där en ALS-ambulans skickas gäller internmedicinska åkommor. Vid sv åra olyckor kan även en specialutrustad intensivv årdsambulans, Yotarztwagen eller Notarzteinsatzfahrzeug, skickas ut till olycksplatsen.

De läkare som bemannar ALS-ambulansen skall uppfylla följande minimumkriterier: 1.5-2 års utbildning efter examen (postgraduate training), minst 6 m ånaders IVA-tjänstgöring, ha genomg ått en 80 timmars EMS-kurs, samt ha genomfört 20 ambulansuppdrag tillsammans med en erfaren ambulansläkare. Ambulans-/akutläkare är ingen egen specialitet. De flesta läkare är sjukhusanställda, och arbetar inom anestesi (37%), kirurgi (26%) eller internmedicin (29%). Endast en liten del av tjänstgöringstiden görs i ambulans. P å landsbygden kan även läkare inom andra specialiteter, som till exempel privatpraktiserande allmänläkare, tjänstgöra som EMS-läkare, ofta via "physician on call"-system¹⁹.

Ambulanssjukv årdare i Tyskland behöver för licensiering enligt tysk lag ha 2 års utbildning, varav 1 år är paramedic-utbildning och ett år är ambulanspraktik, samt ha presterat godkänt resultat p å ett prov som genomförs i statlig regi. Delegeringarna är begränsade, och man sätter inte IV-n ål eller ger intravenösa läkemedel. Defibrillering f år utföras med halvautomatisk defibrillator. Övriga åtgärder kräver läkarkompetens.

Även i Schweiz arbetar man med att införa ett ambulanssystem i tv å niv åer liknande det tyska, där man vid sv åra olyckor planerar inför att kunna skicka ut ett 3-mannateam best ående av ambulansläkare och tv å paramedics. Vid mindre akuta uppdrag skall enbart tv å paramedics användas. Idag används ocks å ett "physician on call"-system, där en family physician/GP möter upp p å skadeplatsen (se även nedan)²².

Italiens EMS-system följer i stort den fransk-tyska modellen, med läkaransvar. Den basala ambulansverksamheten syftar främst till transport, och bemannas i stort med hjälp av frivilliga med ett minimum av första hjälpen-träning. Vissa regioner har utöver detta ALS-enheter bemannade med en förare och en ALS-tränad sköterska. Av tradition utför dock inte sjuksköterskor i Italien åtgärder som defibrillering och intubation, utan alla prioritet 1-larm åtföljs av en läkare i separat bil som ej kan transportera patienter.

Denne läkare ansvarar sedan för mer avancerade åtgärder. De flesta av dessa läkare är anestesiologer, men en speciell EMS-utbildning finns för andra läkare som vill arbeta i EMS-tjänst. Dessa f år d å 6 m ånaders ambulansutbildning (4 m ånader praktik och 2 teori), varefter dessa sedan kan fungera i en roll ungefär som amerikanska paramedics¹⁸.

I öst finns en stark tradition med läkarbemannade ambulanser. I till exempel Ryssland och Baltikum har man ett mycket stort antal läkare per capita (i Ryssland år 1989 44.4 läkare/10000 inv ånare jämfört med USA samma år, 27.7/10000), och detta tillsammans med att en läkare under den forna Sovjettiden tjänade mindre än en fabriksarbetare medförde givetvis att ambulanserna kunde läkarbemannas till en l åg kostnad. Idag har man minskat antalet platser p å läkarhögskolorna, men man har änd å knappast n ågot läkarunderskott.

Rysslands EMS-system är s åledes helt läkarbemannat, och använder tv å typer av ambulanser, "basic"-, och specialambulanser. I bemanningen av "basic"-ambulansen ing år läkare, förare samt fältskär eller sjuksköterska. Denna ambulans p åbörjar behandling direkt p å skadeplats eller i patientens hem. Eftersom en läkare medföljer kan patienten ofta "färdigbehandlas" p å plats, och behöver s åledes inte alltid föras in till sjukhus. Om den första ambulansen bedömer det s å nödvändigt kan sedan specialambulanser, speciellt utrustade för till exempel trauma eller akuta kardiologiska, pediatriska, psykiatriska eller ob/gyn-tillst ånd, kallas till platsen. Ett liknande system finns i Estland ^21,23.

2.1.4. "Physician/GP on call"-system.

England har ett läkarsystem där den sjuke först och främst skall träffa sin "husläkare", Family - eller General Practioner, GP, vid sjukdom eller skada. Under ideala förh ållanden avgör sedan denne om vidare specialistv ård p å sjukhus är nödvändig. (Det norska Allmennlegevakt-systemet är snarlikt, se ovan) Givetvis är detta system sv årt att implementera vid allvarliga tillst ånd. Ambulanstjänsten i England sköts oftast av staten (NHS, National Health Services), men vissa privata organisationer eller välgörenhetsorganisationer bedriver ocks å ambulansverksamhet.

Inom ambulanspersonalen finns tv å utbildningsniv åer, Ambulance Technicians och Ambulance paramedics, där de sistnämnda har de mest omfattande delegationerna. Läkare ing år inte i ambulansverksamheten, men p å landsbygden förekommer, liksom i Tyskland och Schweiz ovan, att en jourhavande General Practitioner larmas ut via larmcentralen till en olycksplats för att möta upp med ambulansen i sin egen bil. I glesbygdsomr åden anländer dessa läkarbilar ofta före ambulansen, och kan komma att spela en avgörande roll i det omedelbara akuta omhändertagandet p å plats, särskilt för traumapatienter ^24,30.

I Australien²⁵ förekommer ett liknande "doctor on call"-system p å landsbygden. Australiska ambulanser bemannas i övrigt av Medical Officers, med 3 års utbildning, samt i vissa distrikt ocks å av paramedics med utökade befogenheter. Jourhavande GP möter här ambulansen p å plats. Även länder som Tyskland, Schweiz och Danmark har i delar av landet denna typ av rendez vous-system.

2.1.5. Ambulanshelikoptrar²⁷.

I Sverige finns i nuläget ambulanshelikopterbaser i Stockholm, Uppsala, Östersund, Lycksele, Gällivare samt p å Gotland. Via samarbetsavtal kan även marinens helikoptrar vid Berga Örlogsbas och i Göteborg ibland utnyttjas som ambulanser. Grundförutsättningarna och den medicinska bemanningen är olika p å de olika stationerna. Ambulanshelikoptrarna är i princip utrustade som flygande intensivv årdsrum, med möjligheter till avancerad patientövervakning, ventilatorbehandling med mera.

Ambulanshelikopterverksamheten i Stockholm, stationerad p å Värmdö räddningsstation i Gustavsberg, har varit i drift sedan slutet av 70-talet och drivs idag via Osterman Helicopter AB. Den ordinarie året runt-helikoptern, en Eurocopter EC 135 med en b årplats, servar Stockholms län och bemannas sedan 1995 av pilot, en anestesiläkare, en anestesisjuksköterska samt en ambulanssjukv årdare.

16 stycken anestesiläkare fr ån Södersjukhuset (SÖS) eller Karolinska sjukhuset (KS) turas om att bemanna helikopterns läkartjänst. De flesta av dessa innehar tjänster inom de prehospitala sektionerna p å SÖS eller KS och har helikoptertjänstgöring p å halvtid, och tjänstgör utöver detta som ambulansläkare, med ansvar för delegeringar och utbildning inom Stockholms ambulanssjukv ård, eller bemannar till exempel SOS Alarms larmcentral med läkare för att understödja prioriteringsfunktionen. Vidare har man som helikopterläkare en ledningsläkaruppgift vid skadeplatsen vid katastrofer och stora olyckor. Sommartid, 15/5 till 15/9, används dagtid mellan 09.00 och 19.00 även en extra helikopter, den s å kallade "sommarhelikoptern", som bemannas enligt ovan förutom läkare. Denna är av typen Bell 212, och har tv å b årplatser.

Helikoptrarna skall kunna vara i luften inom 5 minuter efter larm (s å kallad anspänningstid) dagtid och inom 15 minuter nattetid. Uppdragsprofilen är nästan uteslutande akuta ambulansuppdrag med n ågon enstaka sekundärtransport. Cirka 2.000 uppdrag utförs per år med en total flygtid p å cirka 1.200 timmar. Insatstiden är i genomsnitt 18 minuter. Vid d åligt väder eller uppdrag i näromr ådet har stationen även en akutbil som alltid finns tillgänglig.

Uppsalas ambulanshelikopter har profilerat sin verksamhet p å intensivv årdskrävande transporter, oftast sekundärtransporter (sjukhus till sjukhus). Verksamheten startades 1993, och helikoptern, som är stationerad p å en räddningsstation 2 kilometer fr ån sjukhuset, används till primära ambulansuppdrag i upptagningsomr ådet runt Uppsala, samt till intensivv årdskrävande patienttransporter över hela landet. En flygning till Göteborg tar cirka 1 timme och 25 minuter. Helikoptern, en Sikorsky S 76 A++, bemannas dygnet runt med tv å piloter samt narkosläkare och narkossjuksköterska som hämtas upp vid Akademiska sjukhuset. Driften sköts av AB Norrlandsflyg p å uppdrag av landstinget. Under 1998 genomfördes 292 primäruppdrag och 338 sekundäruppdrag, med en total flygtid p å 832 timmar.

Ambulanshelikoptern för Jämtlands läns landsting i Östersund drivs p å entreprenad av Heliflyg AB, och har funnits i sin nuvarande form med dygnet runt-beredskap sedan 1980. Helikoptern, en SA 365N Dauphin, bemannas med tv å piloter och en specialistutbildad sjuksköterska med anestesi- eller IVA-bakgrund. Läkare medföljer vid behov, normalt 2-5% av primäruppdragen och 7-10% av sekundärtransporter. 1998 utfördes 479 primära och 70 sekundära uppdrag. Ibland åker tv å sjuksköterskor p å samma uppdrag. Anspänningstid är dagtid 15 minuter och övrig tid 60 minuter. En specialtränad alpin räddningsgrupp finns för fjällräddning i extrem fjällterräng. Helikoptern täcker cirka 48.200 kvadratmeter, med ett inv ånarantal p å knappt 135.000 personer.

Västerbottens läns landstings ambulanshelikopter, en Augusta Bell 412 HP bemannad med tv å piloter, finns sedan 1992 i Lycksele, cirka 4 kilometer fr ån sjukhuset. Försvarsmakten ansvarar för driften. Sedan 1995 finns dygnet runt-verksamhet året om. Vid larm dagtid hämtas anestesiolog och anestesisjuksköterska fr ån sjukhuset. Nattetid finns dessa i beredskap. Anspänningstiden är 15 minuter under dagtid och 1 timme övrig tid. 1998 utfördes 302 uppdrag, omfattande totalt 366 patienter d å helikoptern förutom tv å piloter har plats för tv å liggande och fyra sittande. Antal flygtimmar var 459. Upptagningsomr ådet best år av 55.397 kvadratmeter med cirka 260.000 inv ånare.

Norrbottens läns landstings helikopter är stationerad i Gällivare, ett par kilometer fr ån sjukhuset. Den skall täcka ett omr åde p å 43.336 kvadratmeter, med cirka 36.000 inv ånare. Vid uppdrag hämtas läkare och sjuksköterska upp fr ån sjukhuset. Helikoptern, en Sikorsky S 76, har tv å piloter och tar förutom dessa 4 sittande och 2 b årar. Driften sköts av Norrlandsflyg AB. Man har årligen cirka 300 uppdrag vilket ger cirka 700 flygtimmar per år. 50% är primär-, och 50% sekundäruppdrag. Av primäruppdragen är cirka 80% av kirurgisk karaktär.

Ambulanshelikoptern p å Gotland, cirka tre kilometer fr ån Visby, sköts av SOS-helikoptern Gotland AB, och bemannas med en pilot, en specialutbildad ambulanssjukv årdare (HEMS-crew, Helicopter Emergency Medical Services), samt en anestesisjuksköterska. För uppdrag i näromr ådet används en akutbil. 1998 utfördes 189 uppdrag med sammanlagt 313 flygtimmar. Av dessa var 31 av akut karaktär, medan de övriga bestod av sekundärtransporter till fastlandet, främst Linköping och Stockholm. Ambulansverksamhet utförs även för Västerviks och Östergötlands skärg årdar, framför allt vintertid. Startberedskapen är 5 minuter. Annan sjukv årdspersonal kan hämtas upp vid behov. Helikoptern är av typen Eurocopter BK 1117.

Ur det internationella perspektivet är ambulanshelikoptrar en vanligt använd lösning, särskilt för länder med omr åden med mer oländig geografi. Finland har ett system med fem oberoende ambulanshelikoptrar med placering i Helsingfors, åbo, Tammerfors, Kuopio och Ule åborg, där driftsansvaret ligger p å respektive kommun. Finansiering av helikopterverksamheten kommer främst fr ån den statliga Penningautomatföreningen, som bedriver lotterier och spel (!). Man diskuterar ett enhetligt helikoptersystem för hela landet, som i s å fall planeras till år 2000.

Norge har, p å grund av sin geografiska situation, en l ång tradition av att använda ambulansflyg och ambulanshelikoptrar. Ett sammanhängande rikstäckande ambulanshelikoptersystem är i drift sedan 1988. I dag finns 11 läkarbemannade helikopterbaser, 7 baser för ambulansflyg samt 4 räddningshelikoptrar. Man n år idag med detta system 90% av befolkningen inom 50 minuter. Ambulanshelikoptrarna bemannas med pilot, en HEMS crew member samt en läkare. Även SAR-helikoptrarna (Search And Rescue) är läkarbemannade. I ambulansflygplanen finns i de flesta fall en anestesisjuksköterska, och ibland även läkare.

P å Island⁹ svarar kustbevakningen för ett helikoptersystem i samarbete med en specialtränad läkargrupp. En läkare ing år alltid i besättningen. Helikopter tillkallas alltid vid allvarliga olyckor ute p å landsvägarna, p å höglandet eller d å olyckor eller sjukdomar inträffar till havs.

I Frankrike²⁰ är behovet av ett samordnat ambulanshelikoptersystem mindre, eftersom den vägburna ambulansverksamheten är s å utbyggd och avancerad, se ovan. En ambulanshelikopter finns i Paris, främst för större trafikolyckor och katastrofer.

I USA finns p å en del orter paramedic-bemannade helikoptrar som ett komplement till de vägburna ambulanserna, eller som del i räddningshelikopterverksamhet. Strukturen p å EMS-systemen skiljer dock mellan de olika delstaterna.

I Italien¹⁸ används i glesbygdomr åden ofta helikopterteam, vanligen best ående av tv å piloter, en eller tv å sjuksköterskor samt en anestesiolog. Helikopterambulansflygningar utförs endast dagtid.

Tyskland¹⁹ har ett heltäckande ambulans-helikoptersystem, där man arbetar i "rendez vous"-modell med den vägburna ambulansen. Helikoptrarna bemannas med en eller tv å piloter, en läkare och en paramedic. Varje helikopter täcker en 50 kilometers radie fr ån sitt bassjukhus. Helikopter kallas ut främst i de situationer där den beräknas kunna vara p å plats före den vägburna (läkarbemannade) ambulansen.

Schweiz²² har ocks å ett rikstäckande helikoptersystem, med 13 helikopterbaser som täcker landet inom 15 minuters flygtid.

2.1.6. Ambulansflyg.

Fem stycken flygplan av typen Air King Air 200 med intensivv årdskapacitet finns baserade hos SOS- Flygambulans i Säve utanför Göteborg. Dessa plan är tv åmotoriga turbopropellerplan med tryckkabin och utrustning för instrumentlandning. Tre av dessa flyger 10-12 timmar per dag. Uppdragen är antingen rena transportflygningar, d å planen bemannas med tv å piloter och en sjuksköterska, eller intensivv årdstransporter, d å ett specialutbildat team best ående av intensivv årdsläkare och intensivv årdsjuksköterska hämtas fr ån Norrlands Universitetssjukhus i Ume å. 1998 gjordes totalt 2.823 transporter, varav 128 läkarbemannade intensivv årdsflygningar fr ån Ume å och 50 med läkare fr ån Norrbottens län. Därtill utfördes 65 kuvöstransporter, med neonatalspecialist ombord. 60% av uppdragen är till eller ifr ån norra sjukv årdsregionen³¹.

Ambulansflygplan finns även i andra länder, som i Norge ovan, eller i Australien, med sitt fr ån TV inte helt obekanta Royal Flying Doctor Service, där sjuksköterskor och läkare kan flygas ut ifr ån det lokala sjukhuset till skadeplatser i "the outback". Planen kräver av naturliga skäl flygfält, vilket i de flesta fall gör deras användning direkt p å olycks- eller skadeplatsen begränsad. Hämtning med vägbaserad ambulans eller helikopter till lämpligt flygfält är därför nödvändig. Flygets stora fördelar jämfört med helikopter best år av möjlighet till instrumentflygning även i d åligt väder, längre räckvidd, högre hastighet och mindre kostnad, cirka 10.000 kronor/h jämfört med 15.000-18.000 kronor/h med helikopter. Planen anses vara den bästa lösningen för transporter över 40 mil, det vill säga utanför de flesta helikoptrars räckvidd ^26,31.

2.2. Tongivande rapporter och arbeten.

Flera digra arbeten har lagt grunden till dagens diskussion om hur den prehospitala akutsjukv ården skall hanteras i framtiden. Nedan nämns n ågra viktiga rapporter som p åverkar eller har p åverkat diskussionen om den prehospitala akutsjukv årdens utformning. De tv å första kan för övrigt hämtas i sin helhet fr ån SoS:s och SBU:s respektive hemsidor p å Internet, se referenslista för internet-siter.

2.2.1. "Trafikolycksfall.", SBU-rapport 122, -9428.

1994 publicerade Statens Beredning för medicinsk Utvärdering (SBU) sin rapport nr. 122 som är en omfattande utvärdering av traumav ården i Sverige. Bakgrunden till detta arbete var följande: Cirka en halv miljon vägtrafikolyckor inträffar årligen i landet enligt vägverkets siffror. I dessa skadas 60.000 människor/ år. 22.000 av dessa skadas allvarligt, varav 14.000 behöver v årdas inneliggande p å sjukhus. 800/ år avlider i trafikolyckor. Av de som överlever drabbas 4% av invaliditet motsvarande 10% eller mer. Flertalet som skadas sv årt eller omkommer är unga.

Rapporten konstaterar att det i synnerhet vid olyckor i hög hastighet kan uppst å inre skador som inte är ögonblickligen uppenbara, och att det därför är av synnerlig vikt att dessa patienter snabbt kan bedömas p å sjukhus av en erfaren kirurgspecialist. Man diskuterar det akuta omhändertagandet, och vikten av behandling inom "the golden hour", allts å inom en timme fr ån skadetillfället.

Amerikanska studier har visat att överlevnadsfrekvensen för sv årt sjuka och skadade är direkt relaterad till tiden för den första medicinska åtgärden. Snabb hämtning och avtransport till det närmast belägna sjukhuset säkerställer i Sverige idag behandling inom dessa tidsramar, men detta innebär ocks å att det genomsnittliga antalet handlagda fall/ år blir l ågt för respektive akutmottagning.

Speciellt vid sv åra trauma har erfarenheten av att bedöma skador stor betydelse. Man p åtalar därför att en sjukhusorganisation med specialiserade traumacenters utomlands, som i USA, kunnat visa p å ett avsevärt förbättrat omhändertagande av traumapatienter, med färre fall av suboptimal behandling och undvikbara dödsfall. En s ådan omstrukturering, anser man, skulle i princip kunna genomföras med befintliga resurser i storstadsregionerna, men ställer ocks å ökade krav p å triage- och akuttransportfunktioner.

Sv åra traumafall anser man primärt bör bedömas av specialistkompetent anestesiolog, kirurg och ortoped. Sjukhus som ej kan svara mot detta bör därför ej heller ta emot traumafall. Ett ambulanshelikoptersystem diskuteras, särskilt för glesbygdsregioner.

2.2.2. "Ett sammanhängande ambulanshelikoptersystem." SoS-rapport -99²⁷

Regeringens förslag om den s å kallade "Nollvisionen" godkändes i riksdagen 1997. Detta förslag innehöll ett antal övergripande samhälls åtgärder med m ålet att ingen skall behöva dödas i trafiken i Sverige i framtiden. I samband med beslutet om detta gav regeringen i april -98 Socialstyrelsen i uppdrag att utreda möjligheterna till ett rikstäckande, sammanhängande helikopterambulanssystem. Resultatet av denna utredning publicerades i maj -99.

Denna rapport anser att snabba insatser av kvalificerad sjukv årdspersonal p å en olycks- eller sjukdomsplats bäst kombineras med snabb avtransport fr ån densamma och medicinskt omhändertagande under transport genom ett rikstäckande ambulanshelikoptersystem. Särskilt fördelaktigt är detta för glesbygdsomr åden, med l ångt till närmaste akutsjukhus. Man föresl år en organisation med 15 stycken strategiskt lokaliserade helikopterbaser, där 97.5% av landets befolkning skulle kunna n ås inom 35 minuter fr ån larm, och 99.9% inom 60 minuter.

Bemanningen föresl ås vara 2 piloter, för att möjliggöra flygning dygnet runt och i d ålig sikt, samt en specialistutbildad anestesisjuksköterska och en ambulanssjukv årdare. Vid behov skall läkare tillkallas, varvid ambulanssjukv årdaren utg år. Kostnaden per helikopterbas beräknas till 15 miljoner kronor/ år, och den totala kostnaden för hela systemet beräknas till 250-300 miljoner kronor/ år. Sjukv årdsregionerna anses vara lämplig organisationsniv å, med inrättande av ett centralt samordningsorgan.

Ett stort intresse finns hos de olika huvudmännen för att p å sikt införa en helikopterorganisation, men utredningen anser att betydande statlig finansiering är nödvändig om systemet skall kunna genomföras inom en 3-5- årsperiod. Helikopterbaserna föresl ås placeras i Gällivare, Lule å, Ume å, Östersund, Sundsvall, Falun, Väster ås, Stockholm, Karlstad, Linköping, Jönköping, Göteborg, Visby, Växjö samt Malmö. Kostnadsmässigt har SoS beräknat, med Region Sk åne som utg ångspunkt, att det skulle åtg å 3 stycken akutbilar för att täcka samma omr åde som en helikopter med samma maxtid för inställelse. Kostnaden för fordonen beräknas g å ungefär p å ett ut, men akutbilarna skulle kräva mer än dubbelt s å m ånga sjuksköterskor och läkare.

2.2.3. Övriga viktiga arbeten²⁷.

I Socialstyrelsens MARS-rapport nr. 6 (Medical Access & Result System), med titeln "Akut omhändertagande - ett underlag för kompetensutveckling vid omhändertagande av akut sjuka och sv årt skadade", hänvisas till en rad amerikanska studier som visar att dödlighet och resttillst ånd efter hjärtstillest ånd kunnat reduceras signifikant när tidig avancerad första hjälp har satts in. Man anger tre nyckelbegrepp vid det akuta omhändertagandet: kompetens, erfarenhet och snabbhet. Som riktmärke för maximal "on scene time" rekommenderas p å basis av ett flertal amerikanska studier 10-20 minuter.

Socialstyrelsen genomför för närvarande i en ny utredning kallad "Prehospitalt akut omhändertagande" en uppföljning av ovanst ående arbete. Denna rapport beräknas vara klar under hösten 1999, och är tänkt som ett m åldokument för den prehospitala verksamheten. Projektledaren för denna utredning, docent Bo Brismar, anser att den maximala insatstiden snarare bör ligga under än över 30 minuter, och att tiden till definitiv behandling bör understiga 60 minuter. Om detta inte g år att åstadkomma med vägambulans bör ambulanssjukv ården kompletteras med helikopterambulans.

2.3. Behövs läkaren ombord?

Huruvida läkare verkligen behövs i det direkta omhändertagandet är omtvistat. Studier finns som pekar p å att läkare verkligen gör nytta gör p å fältet , likväl som det finns studier som pekar p å att man inte gör det. Mest dokumentation har g ått att hitta för helikopterverksamhet.

De procentsiffror som anges för hur ofta läkaren varit nödvändig i det akuta omhändertagandet varierar fr ån 0 till 68% i de abstracts som granskats inför detta arbete. D å dessa studier utformats mycket olika, och granskat helt olika parametrar är det sv årt att dra n ågra stora slutsatser, men i ett försök till att generalisera kan man tolka dessa studier som att läkarens närvaro är minst nödvändig vid hjärtsjukdomar, mest vid trafikolyckor/ multitrauma, samt läkaren betyder mer d å det aktuella fordonet bemannas med paramedics eller motsvarande, mindre i en omgivning av specialistutbildade sjuksköterskor ^32-36.

Kap. 3. Diskussion och slutsatser.

Man kan urskilja två generella huvudfilosofier för det prehospitala omhändertagandet av svårt skadade patienter. Den ena, med amerikansk terminologi ofta kallat "Scoop and run", innebär att organisationen av EMS-tjänsterna byggs upp runt att patienten med största möjliga hastighet skall kunna intransporteras till sjukhus, och att ett minimum av medicinska åtgärder, begränsade till att upprätthålla vitala funktioner, vidtas på plats och under intransporten. "Patienten flyttas till sjukhuset". Denna organisationsform hittas internationellt sett bland annat i de anglosaxiska länderna, USA, Kanada, Storbritannien och Australien.

Den andra huvudfilosofin, benämnd "Stay and play", innebär i stället att maximal medicinsk kompetens skall nå patienten redan i ett tidigt skede. "Sjukhuset flyttas till patienten". Personal med kompetens att bedriva avancerad sjukvård på plats, ofta läkare, transporteras ut till skadeplats eller patientens hem i akutfordon som vägambulanser eller helikoptrar. Ofta kan patienten färdigbehandlas på plats. Exempel på EMS-system av denna typ hittas i stora delar av Europa, till exempel i Tyskland, Schweiz, Italien, och Frankrike, samt i Ryssland och Baltikum.

I Sverige använder vi idag en blandform, med stor övervikt mot den förstnämnda modellen men med möjlighet i vissa delar av landet att även här snabbt få ut spjutspetskompetens (läkare och/eller anestesi/IVA-sjuksköterska) på fältet med bil eller helikopter. Läkare utnyttjas dock i mycket liten grad. Våra nordiska grannar är mer benägna att använda läkare i ambulansverksamheten, åtminstone i huvudstäderna och i storstadsregioner.

Bägge systemen ovan har sina för- och nackdelar. "Scoop and run"-modellen förutsätter i sin renodlade form korta transporttider, och stor tillgänglighet till traumakompetenta sjukhus eller traumacenters över i princip hela landet. I de anglosaxiska länderna har man därför ofta en regionaliserad sjukhusstruktur, där strävan är att ha minst ett traumacertifierat sjukhus per region eller upptagsområde. Detta låter sig göras på grund av "tillgängligheten" till ett stort antal traumapatienter, i USA och i storstäderna till stor del på grund av vålds- och drogproblematik, och av att den regionala kompetensen på så sätt kan hållas uppe.

I Sverige, med ett i internationell jämförelse sett tämligen begränsat antal våldsoffer, och cirka 22.000 allvarligt skadade i trafikolyckor per år, är det svårt att se att genomflödet av patienter till de mindre landsortssjukhusen skulle kunna bli tillräckligt stort för att ge den erfarenhet och kompetens som garanterar att patienterna kan vårdas på en optimal nivå, där felbehandlingar och så kallade "undvikbara dödsfall" hålls på ett minimum. Vi kan därför knappast förvänta oss traumakompetens på lokal sjukhusnivå.

I storstäder och tätt befolkade regioner med stora traumakompetenta sjukhus i närheten, och där kör- och transporttider till dessa kan förväntas ligga under den "golden half-hour"-standard som eftersträvas idag, förefaller den kompetens som i dag finns i ambulanserna, särskilt på de orter där dessa kompletteras med akutbilsstöd, vara fullt tillräcklig för att "Scoop and run"-modellen skall fungera även här i de allra flesta situationer.

Beträffande hjärtpatienter och cirkulationsstillestånd arbetar man idag i princip efter "paramedic"-modell. Denna patientkategori är också särskilt lämpad för detta, då man på ett enkelt sätt kan upprätta enkla behandlingsprotokoll även för mycket avancerade medicinska åtgärder. Försök pågår till exempel på Södersjukhuset i Stockholm med att ge ambulanspersonal delegation för ge trombolys redan på hämtplatsen. Akutbilarnas anestesisjuksköterskor är också väl kompetenta att behandla cirkulationsstillestånd på plats och under intransport. Läkarstöd för dessa patienter torde därför kunna begränsas till telefonstöd från mottagande akut/HIA, samt telemetri för överföring av EKG till ansvarig kardiolog. Erfarenheterna från denna typ verksamhet är också mycket goda.

En helt annan situation uppstår vid omhändertagande mer komplicerade patientkategorier, som vid olyckor och multitrauman. Vid olyckor av denna typ kan omfattningen av patientens skador inte förutses vid larm, och det är heller inte säkert att patientens kanske mycket svåra eller livshotande skador är uppenbara vid en första inspektion på platsen. Patienten kan initialt te sig opåverkad, men ända vara på väg att avlida till exempel på grund av pågående blödning i buk, bäcken eller intrakraniellt, eller av ett expanderande hemo- eller pneumothorax.

En så svårt skadad patient kan dessutom försämras hastigt under intransporten, och kräva omedelbara åtgärder av kirurgisk karaktär som inte kan utföras av andra personalkategorier än läkare. Särskilt gäller detta i områden där avståndet är långt till närmaste traumakompetenta sjukhus. Till detta kommer också den medicinska prioritering som måste ske på en olycksplats där flera patienter skadats, men tillgången på fordon för avtransport är otillräcklig. Denna prioritering bör också göras av läkare med erfarenhet av akutsjukvård.  

Kan då detta lösas med ett rikstäckande ambulanshelikoptersystem enligt Socialstyrelsens rekommendationer. Ja, det förefaller som om det skulle kunna vara lösningen på en hel del problem, särskilt i de mest glesbefolkade delarna av landet där väntetiden på en ambulans idag kan bli otillfredsställande lång. Ett flertal faktorer måste dock tas med i beräkningen. Helikoptrar är till exempel inte särskilt effektiva som ambulanser i storstadsmiljö. Det finns oftast endast ett begränsat antal presumtiva landningsplatser inom en större stad.

Bengt Troberg, pilot vid helikopterstationen i Gustavsberg, berättade om hur han vid branden i varuhuset PUB i Stockholm i år fått sätta av den medicinska personalen i Kungsträdgården, varefter dessa fått springa till Drottninggatan. Utöver landningsproblem kan helikoptrarna vara ett störande inslag i stadsbilden både på grund av ljud och på grund av föroreningar. Särskilt gäller detta de stora 2-bårshelikoptrar som används på vissa ställen i landet.

Bengt Troberg anser också att en optimal placering av helikopterstationen i Stockholm skulle vara i Värtahamnen, och att man då istället för helikoptern skulle kunna utnyttja vägburna fordon för uppdrag inom Stockholm. Å andra sidan krävs i extrema glesbygdsregioner maskiner med stor transportkapacitet, då det kan ta mycket lång tid innan de vägburna ambulanserna når fram och man därför dels bör kunna avtransportera fler patienter till sjukhus, dels inte kan lämna kvar anhöriga och oskadade på olycksplatsen. Dessutom behövs maskiner med lång räckvidd, och gott om plats att röra sig på för att kunna behandla patienten under intransport.

Kanske är dock ett sammanhängande helikoptersystem en nödvändig, men inte tillräcklig lösning för våra förhållanden. En sak som talar för detta är att ett flertalet länder i västeuropa har valt att bygga upp sina EMS-system med både ambulanshelikoptrar och läkarbemannade vägambulanser. Schweiz, till exempel, har redan ett heltäckande helikoptersystem, men håller ändå på att bygga upp en läkarambulanssystem av tysk modell. Detta trots att man knappast, med tanke på landets storlek, kan tänka sig att den geografiska täckningen av ambulanshelikoptrarna skulle vara otillräcklig, eller inställelsetiderna för långa.

Mot "Stay and play"-modellen talar bland annat de ökade kostnader som genereras av att bemanna de olika utryckningsfordonen med läkare. Dessutom har flera undersökningar visat att ju mer kvalificerad medicinsk personal som finns tillgänglig i akutfordonen, desto mer tid tenderar man att spendera på olycksplatsen. Risken finns att man överbehandlar på plats, och därmed riskerar att överstiga de 10-20 minuter på plats som är rekommenderade. Dock kan det givetvis vara så att patienten avlider om han inte behandlas kompetent på platsen, och de ""fördröjande" åtgärderna ändå måste utföras på vitalindikation. Vissa åtgärder kan återigen bara utföras av läkare.

Det finns knappast skäl att argumentera för att alla svenska ambulanser skulle bemannas med en anestesiolog, ej heller för några djupgående förändringar i den akutbilsverksamhet som på de orter där den finns idag verkar vara mycket väl fungerande. Vore det dock inte ganska rimligt att tänka sig att någon av läkarbilarna i de stora städerna med fördel skulle bemannas med en erfaren och intresserad läkare, företrädesvis anestesiläkare?

På de orter där de nya helikopterbaserna planeras ligga skulle dessa helikopterbaser kunna placeras strategiskt i stadsbilden, så att man i de fall där det är mer passande skulle kunna transportera ut helikopterpersonalen till olycksplatsen med vägfordon i stället. På de större orter där akutbilsverksamhet redan finns skulle en läkartjänst tämligen enkelt kunna tillföras den befintliga organisationen, antingen på heltid eller via jourschema från intilliggande större sjukhus.

I de allra största städerna skulle alternativt en separat läkarambulans kunna användas, som i Helsingfors, Oslo eller Köpenhamn. Med handen på hjärtat, hur mycket kostar egentligen en svensk läkare, och vilka kostnader kan man acceptera för att rädda ett människoliv? Vinsterna med en läkarbil/ambulans är svåra att värdera ekonomiskt.

Ännu svårare blir kalkylen om man också försöker väga in de sekundära vinster som kan uppnås av behandling på plats. Smärre skador kan åtgärdas på plats, som till exempel suturering med mera "på fältet" vid stökiga storhelger. Dessa patienter behöver då inte tamponera "vanliga" ambulanser och akutmottagningar, och skapar därför utrymme för mer sjuka patienter. En del patienter som är sängliggande eller kroniskt sjuka skulle kunna få adekvat medicinsk behandling i hemmet, och därmed besparas intransport och väntetid på akuten. Dessutom slipper kanske också patienten vårdas inneliggande på sjukhus. Detta skulle i sin tur betyda minskade kostnader för sjukvårdsapparaten.

I mindre orter och i glesbygdsregioner skulle i stället personalen på de större vårdcentralerna kunna göras mer mobila genom införande av läkarbilar, som dels dagtid skulle kunna arbeta mobilt med de mindre akuta fallen, och därmed avlasta både vårdcentraler och ambulanstransportverksamhet, och dels vid behov skulle kunna larmas ut som "akutbil" till större olyckor enligt "rendez vous"-modellen. Då denna bil inte används för primärvårdsuppdrag, till exempel under kvällar och helger, skulle den kunna användas till ett physician on call-system, där personal från vårdcentralen har jouren. Antingen skulle dessa kunna åka ut från den vanliga verksamheten vid en jouröppen vårdcentral, eller då sådan inte finns ha jour i hemmet. Självklart ställer detta stor krav på de engagerade och välutbildade allmänläkare som skall bemanna dessa läkarbilar, och särskilda utbildningar bör därför arrangeras i prehospitalt omhändertagande som ett grundkrav för att delta i denna verksamhet.

På Södersjukhuset i Stockholm planerar man att inleda ett projekt med utbildning av akutläkare, som efter sin ST-utbildning, som inkluderar 2-3 års heltidstjänstgöring på akutmottagningen på SÖS, sedermera skall erhålla specialistkompetens i allmänmedicin. Det är inte orimligt att tänka sig att dessa läkare kan känna att tempot på vårdcentralen, efter att man "växlat ned", efter ett tag blir något för lågt jämfört med SÖS-akuten. Vad vore då en bättre rekryteringsgrund för "akutdistriktsläkare" enligt modellen ovan?

Sammanfattningsvis finns det alltså anledning att hålla diskussionen om läkarens roll i det prehospitala omhändertagandet idag öppen. Internationellt används ett flertal olika system av läkarbemanning i utryckningsfordonen, varav helikopterläkarmodellen bara är en av flera. Med tanke på Sveriges skiftande geografi, de varierande avstånden till sjukhus med traumakompetens, och skillnaderna i befolkningstäthet mellan storstads- och glesbygdsregionerna bör man överväga att profilera den prehospitala akutsjukvården på olika sätt beroende på var man befinner sig.

Basen i det framtida EMS-systemet kan mycket väl vara ett rikstäckande ambulanshelikoptersystem enligt Socialstyrelsens modell, men det finns också skäl att beakta andra lösningar som komplement för att optimera omhändertagandet på plats. De största städerna kan bemanna en av sina akutbilar med en specialist i anestesiologi, alternativt skaffa en fristående läkarambulans med dygnetruntbemanning.

På mindre orter kan medicinsk kompetens hämtas av ambulans eller helikopter vid ortens sjukhus eller större vårdcentral. Primärvården kan göras mobil genom läkarbilar som används i den dagliga primärvårdsverksamheten men som vid behov kan larmas ut till olycksplats för att möta ambulans eller helikopter.

Utanför vårdcentralens öppettider kan ett "doctor on call"-system användas, där ansvarig allmänläkare har jour i hemmet, och kan åka till olycksplats i egen bil eller vårdcentralens dito för att vidtaga nödvändiga åtgärder innan ambulans eller helikopter hunnit anlända.

Referenslista.

1. Svensk ambulanssjukv ård 1997. Socialstyrelsens meddelandeblad nr. 8/98, Augusti 1998.
2. Socialstyrelsens allmänna r åd (SOSFS 1990: 14) om kompetenskrav för tjänster som ambulanssjukv årdare.
3. Utbildning av ambulanssjukv årdare till legitimerad sjuksköterska - möjligheter och krav. Socialstyrelsens meddelandeblad nr. 13/99, Maj 1999.
4. Artiklar fr ån internetsiten Ambulansforum/Nordisk Prehospital AkutMedicin (PAM) (www.ambulansforum.se):
a. Jonasson P, Wallman K-A, Ambulanssjukv ård - den svenska modellen (1999).
b. Karlsson K, Ambulansorganisation (1994).
c. Jonasson P, Isacson H, Akutbilssjuksköterskans roll i prehospital akutsjukv ård (1998).
5. Herlitz J, Axelsson å et alles, Snabbare räddning med specialambulans, Läkartidningen, volym 93, nr. 48, 1996, s. 4453-4456+4459
6. Ekström L, Herlitz J et alles, Dubbelambulanssystemet i Göteborg, Nord Med 1993; 108:82-3
7. Silfvast T, Ambulanssjukv ård i Finland, Nord Med 1993; 108:80-1
8. Silfvast T, Prehospital resuscitation in Helsinki, Finland, Am J Emerg Med 1990 Jul;8(4):359-64
9. Thorgeirsson G, Akutambulansen i Reykjavik, Nord Med 1993; 108:88-9
10. Skulberg A. Ambulansetjenestens utvikling i Norge - fra transport til medisinsk virksomhet. Nord Med 1993; 108:78-9
11. Hoel T M, Steen P A, Legeambulansen i Oslo, Tidsskr Nor Laegeforen nr. 27, 1985; 105:1860-2
12. Trier H, Falck Larsen C, Den praehospitale service i Danmark, Nord Med 1993; 108:84-7
13. Hansen T B, Larsen P et alles, Laegeambulance, en anderledes model, Ugeskr Laeger 152/23, 4. Juni 1990, 1670-1672
14. Garde K, Andresen I et alles, En leageassisteret hjerteambulance i et landdistrikt, Ugeskr Laeger 153/36, 2. September 1991, 2477-2479
15. Hansen T M, Juelsgaard P, Frischknecht Christensen E, Forsog med indsaettelse af laegeambulance i århus, Ugeskr Leager 158/39, 23. September 1996, 5438-5442
16. Baek Hansen T, Hedevang Christensen P, Elkjaer P, Visitation av laegeambulance til tilskadekomne, Ugeskr Laeger 158/4, 22. Januar 1996, 425-427
17. Baek Hansen T, Hedevang Christensen P, Elkjaer P, Anvendes laegeambulance i tilstraekkeligt omfang til traumepatienter?, Ugeskr Laeger 156/31, 1. August 1994, 4467-4469
18. Repetto C, Casagranda I et alles, Emergency medicine: The Italian experience, Ann Emerg Med 1998; Aug 32(2), 248-252
19. Moecke H, Emergency medicine in Germany, Ann emerg Med 1998; Jan 31(1), 111-115
20. Nikkanen H E, Pouges C, Jacobs M J, Emergency medicine in France, Ann Emerg Med 1998; Jan 31(1), 116-120
21. Townes D A, Lee T E et alles, Emergency medicine in Russia, Ann Emerg Med 1998, Aug 32(2), 239-242
22. Osterwalder, J J, Emergency medicine in Switzerland, Ann Emerg Med 1998, Aug 32(2), 243-247
23. G årdelöf B, Estnisk ambulanssjukv ård - dr Finlay med bl åljus, Läkartidningen, volym 95, nr. 17, 1998, 1966-1968
24. Johnson G, Medical involvement in prehospital care - a transatlantic comparison, Acc Emerg Med 1997; 14:215-218
25. Grantham H, Doctors and the ambulance service, Australian family physician, vol. 23, No. 2, February 1994, 137-141
26. Schneider C, Gomez M, Lee R, Evaluation of ground ambulance, rotor-wing, and fixed-wing aircraft services, Crit Care Clin, vol.8, No. 3, July 1992, 533-564
27. Ett sammanhängande ambulanshelikoptersystem, Socialstyrelsens rapport, artikelnr 1999-77-02, Maj 1999
28. Trafikolycksfall, SBU-rapport nr. 122, Maj 1994
29. Huemer G, Pernerstorfer T, Mauritz W, Prehospital emergency medicine services in Europe: Structure and equipment (endast abstract), Eur J Emerg Med 1994 Jun;1(2):62-8
30. Silverston P P, Physicians at the roadside: Pre-hospital emergency care in the United Kingdom (endast abstract), Am J Emerg Med 1985 Nov; 3(6):561-4
31. Fällman H, Göteborgsbaserat ambulansflyg bemannas fr ån Ume åregionen, Läkartidningen, Volym 96, Nr. 19, 1999, 2393-2395
32. Hampton, JR, Dowling M, Nicholas C, Comparison of results from a cardiac ambulance manned by medical and non-medical personnel (endast abstract), Lancet 1977, Mar 5;1(8010):526-9
33. Burney RE, Hubert D, Passini L, Maio R, Variation in air medical outcomes by crew composition: a two-year follow-up (endast abstract), Ann Emerg Med 1995 Feb;25(2):187-92
34. Demartines N, Kiener A, Scheidegger D, Harder F, Helicopter emergency medical system in the Basel region (endast abstract), Chirurg 1990 Jun;61(6):457-61
35.Rhee KJ, Strozeski M et alles, Is the flight physician needed for helicopter emergency medical services? (endast abstract), Ann Emerg Med 1986 Feb;15(2):174-7
36. Dalton AM, Botha A et alles, Helicopter doctors?, Injury 1992;23(4):249-50

Exempel på Internet-siter som använts.

Bilagor.

Bilaga 1. Framsidans symboler.

Bilaga 2. Exempel på EMT/paramedic-nivåer i USA och Canada

Nedan ges ett exempel p å hur de olika niv åerna av EMT/paramedic-utbildning kan vara uppbyggda. Exemplen är fr ån delstaten Virginia i USA, och en utförligare beskrivning kan hittas p å internet-adressen www.bridgewater.edu/depot/Rescue15/emtlev.htm.

1. First responder.
40 timmar (minimum) grundkurs inkluderande HLR (CPR). Avsedd för personal som polis och brandk år, som kan tänkas anlända före ambulansen till en olycksplats. Ger en 4- årig certifiering.

2. EMT-Basic (EMT-B).
Grundniv ån för Emergency Medical Technicians. Krävs för att kunna vidareutbilda sig till högre niv åer. Utbildningen best år av 120 timmar som läses p å ca 4 m ånader. Ger grundkunskaper i spjälkning, bandagering, syrgasbehandling, defibrillering med halvautomatisk defibrillator m.m. Ger en 4- årig certifiering.

3. EMT- Shock Trauma (EMT-ST).
EMT-ST-utbildning f år genomg ås efter minst ett år tjänstgöring som EMT-B. Utbildningen är en kompletterande 57-timmarskurs som ger behörighet för att sätta IV-n ål samt ge 9 olika läkemedel, intubera m.m. Ger behörighet att genomföra begränsade ALS- åtgärder (Advanced Life Support).

4. EMT-Cardiac (EMT-C).
Nästa niv å av utbildning efter EMT-ST. F år genomg ås efter ett år som EMT-ST. Best år av ytterligare 142 timmar, och omfattar EKG-tolkning, arytmibehandling, pacemakerinställning, carotissinus-massage.

5. EMT-Paramedic (EMT-P)
Den högsta niv ån av certifiering för prehospitalt arbete (i staten Virginia). Kunskaperna fr ån EMT-ST och EMT-C-programmen expenderas till minimum 444 timmars utbildning, varav minst 232 timmar i rotationstjänstgöring p å intensivv årdsavdelningar p å sjukhus. I uppgifterna ing år att observera och assistera inom kirurgi, brännskadebehandling, pediatrik, förlossning och psykiatri. Ger en certifiering p å nationell (USA) niv å.

I Kanada används beteckningarna EMR (Emergency Medical Responder), EMT-Ambulance (EMT-A) och EMT-Paramedic (EMT-P).

<<<<<<<<    Detta är arkivmaterial    >>>>>>>>
[Hem]  [Ledare]  [Nyheter]  [Reportage]  [Forskning]  [Artiklar]  [Insändare]  [Notisen]  [Redaktion]