Man har idag uppmärksammat att körkunskapen för utryckningsfordon är en sak som blivit åsidosatt i utvecklingen av den medicinska delen inom ambulanssjukv ården.

"Regeringen har nu, via kommunikationsdepartementet gett Vägverket i uppdrag att sammanställa trafiksäkerhetssituationen för förare av utryckningsfordon och kartlägga vilket trafiksäkerhetsarbete de olika huvudmännen för förare av utryckningsfordon bedriver" (Strömberg, 1996 s 5).

"Vägverket skall samr åda med Rikspolisstyrelsen, Räddningsverket och Socialstyrelsen i denna fr åga. Körkortsförfattningen inneh åller för närvarande inga krav p å särskild förarkompetens för förare av utryckningsfordon" (a.a s 5).

I Läkemedelsverkets kungörelse (LVSF 1990:7) 9 § om läkemedelsförsörjning vid sjukv årdsinrättningarna m.m. sägs följande:
1. "Utdelning av läkemedel f år endast ske enligt läkares ordination eller generella skriftliga direktiv. Ordination skall s å vitt möjlig ske skriftligen eller vara skriftligen bestyrkt" (LVSF 1990:7).
2. "Förutom förest åndaren för förr ådet och den som vid tillfället uppeh åller dennes befattning samt överläkare f år endast den som tjänstgör s åsom sjuksköterska, överskötare, förste skötare, barnmorska eller medicinskteknisk assistent ta ut läkemedel ur förr ådet och iordningställa dos därav för patient. I undantagsfall kan dock vederbörande överläkare uppdra detta även åt annan befattningshavare, som är lämpad att betros därmed" (a.a).

I Socialstyrelsens kungörelse (SOSFS 1980:100) med allmänna r åd om delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukv ård m.m. sägs bland annat ang ående delegeringar att om en person har avg ångsbetyg/utbildningsbevis/legitimation dokumenterat för en viss utbildning s å är personen ifr åga formellt kompetent för det arbete utbildningen avs åg. Till exempel en legitimerad sjuksköterska är formellt kompetent att utföra sjuksköterskeyrket och de arbetsuppgifter som där ing år. Kunskaper och färdigheter för att utföra en viss eller vissa arbetsuppgifter kan inhämtas ocks å p å annat sätt än genom fastställd formell yrkesutbildning, till exempel i den praktiska yrkesverksamheten. I ett s ådant fall saknar vederbörande formell kompetens men besitter reell kompetens för densamma. Trots att en person besitter en reell kompetens betyder det inte att denne har rätt att utföra uppgiften utan vidare. Vederbörande kan först efter en delegering f å rätten att utföra uppgiften. En delegering kan gälla en eller flera uppgifter eller delmoment i en större uppgift. Genom delegering kan uppgifter föras över fr ån en person med formell kompetens till en person som saknar formell kompetens men äger reell kompetens för uppgiften. Ett delegeringsbeslut kan gälla tillsvidare eller en viss tid. Delegeringen kan gälla vid ett eller flera tillfällen men kan även vara knuten till en viss eller vissa patienter. Ett delegeringsbeslut kan när som helst dras in.

Det finns bestämmelser som reglerar möjligheterna att delegera uppgifter:

Den som delegerar en uppgift m åste först ha förvissat sig om att den som skall f å arbetsuppgiften kan klara av den p å ett fullt tillfredsställande sätt, först år vad uppgiften innebär och vad den kan f å för konsekvenser, det vill säga inneha en reell kompetens. Ansvaret vid en delegering ligger inte bara p å den som utfärdar den utan även p å den som tar emot den. Om den person som ska ta emot den ej anser sig ha tillräcklig utbildning eller erfarenhet för uppgiften m åste han/hon tala om det för den delegerande. En delegering sker i samr åd med den som ska delegera uppgiften och den som tar emot den. När den som ska delegera uppgiften förvissat sig om att den som ska f å delegeringen har erforderlig reell kompetens och den som ska delegeras den anser sig villig att ta emot den kan ett delegeringsbeslut fattas. Personen ifr åga kan allts å inte ta åt sig en uppgift som man ej anser sig vara kompetent nog till att utföra (i extrema nödsituationer kan han/hon dock bli tvungen att åta sig s ådana uppgifter).
Hur ett delegeringsbeslut ska fattas finns det ej specifika regler för i SOSFS 1980:100. Det kan ske muntligt eller skriftligt. Skriftlig form är enligt Socialstyrelsen att föredra vid delegeringar som sträcker sig över en längre tid eller som gäller läkemedelshantering. Om n ågon av parterna begär skriftlig delegering, ska den givetvis vara skriftlig.
Var och en som arbetar inom hälso- och sjukv ården och som i sin yrkesverksamhet är ställd under Socialstyrelsens tillsyn har ett eget självständigt ansvar för sitt egna yrkesmässiga handlande. Det vill säga var och en ansvarar över sitt sätt att lösa sina arbetsuppgifter.
Den som delegerar en uppgift bär ansvaret för sitt beslut och de bedömningar som den har gjort i samband med det. Denna ansvarar ocks å för de r åd och instruktioner han/hon givit rörande arbetsuppgiften till den som tagit emot delegeringen.
Den som mottagit delegeringen ansvarar i sin tur för de upplysningar han/hon uppgivit eller underl åtit sig uppgiva. Den delegerade ansvarar genom sitt yrkesansvar över den tilldelade uppgiften. Allts å den delegerade ansvarar lika mycket över den delegerade uppgiften som de uppgifter han/hon har formell kompetens för. Om n ågon i en nödsituation blivit beordrad att utföra en arbetsuppgift trots sin förklaring om bristande kompetens, ansvarar den som delegerat uppgiften för att vederbörande är kompetent nog. Detta befriar dock inte den som f ått uppgiften delegerad fr ån att efter bästa förm åga utföra den.
När en person f ått en delegering är det viktigt att fortlöpande pröva huruvida denna klarar av att fullgöra arbetsuppgifterna som delegerats (SOSFS 1980:100).

Till legitimerade sjuksköterskor kan ordination ske med generella direktiv enligt SOSFS 1995:19 Läkemedelshantering inom landstingens m.fl. hälso- och sjukv ård och den enskilda hälso- och sjukv ården inklusive tandv ård.
Dessa generella direktiv ska vara skriftliga och ger den legitimerade sjuksköterskan rätt att administrera/överlämna läkemedel utan särskild individuell ordination p å vissa indikationer, utan att läkare kontaktas vid varje enskilt tillfälle. De skriftliga direktiven ska förutom vad som gäller vid vanliga ordinationer även uppta indikation, normaldosering, högsta till åtna dos och kontraindikationer. En lista med eventuella synonyma läkemedel som sjuksköterskan kan byta emellan, utan att först behöva kontakta läkare, ska även finnas med i de skriftliga direktiven. Beslut om generella direktiv ska årligen omprövas och ske med stor restriktivitet. Chefsöverläkaren har ansvaret och avgör i vilken utsträckning generella direktiv ska förekomma inom verksamheten (SOSFS 1995:19).

I lagen Om åliggande för personalen inom hälso- och sjukv ården 1994:953 även kallad åliggandelagen kan man läsa om vikten av att ta reda p å om personen ifr åga som ska delegeras innehar den reella kompetensen för arbetsuppgiften, och att en delegering aldrig f år äventyra patientsäkerheten.

"Den som tillhör hälso- och sjukv årdspersonalen f år överl åta en arbetsuppgift till n ågon annan endast när detta är förenligt med en god och säker v ård.
Den som överl åter en arbetsuppgift för vilken det krävs en formell kompetens till n ågon som saknar s ådan kompetens svarar för att den som f ått uppgiften har förutsättningar att fullgöra den" (Lag 1994:953).

"Vid v ård av patienter inom hälso- och sjukv ården skall föras patientjournal… Med v ård avses i denna lag även undersökning och behandling" (1985:562).

2 §

"Med patientjournal avses i denna lag de anteckningar som görs och de handlingar som upprättas eller inkommer i samband med v ården och som inneh åller uppgifter om patientens hälsotillst ånd eller andra personliga förh ållanden och om v ård åtgärder (journalhandlingar)…" (a.a).

"En patientjournal skall inneh ålla de uppgifter som behövs för en god och säker v ård av patienten. Uppgifter ska föras in i journalen s å snart det kan ske.
Om uppgifterna föreligger, skall en patientjournal alltid inneh ålla.
1. uppgift om patientens identitet,
2. väsentliga uppgifter om bakgrunden till v ården,
3. uppgift om ställd diagnos och anledningen till mera betydande åtgärder.
4. väsentliga uppgifter om vidtagna och planerade åtgärder.
Patientjournalen skall vidare inneh ålla uppgift om vem som har gjort en viss anteckning i journalen och när anteckningen gjordes.
En journalanteckning skall om inte synnerligt hinder möter signeras av den som svarar för uppgiften" (a.a).

"Legitimerad läkare skall ansvara för den medicinska ledningen av ambulanssjukv ården. Denne skall ansvara för att rutiner utarbetas och erforderliga journalanteckningar (ambulansjournaler) förs enligt patientjournallagen (1985:562). Det gäller även i de fall d å det i ambulans endast finns hälso- och sjukv årdspersonal som inte omfattas av journalföringsskyldighet enligt 9 § patientjournallagen" (SOSFS 1995:8).

2.7 Läkemedelsförsörjning inom ambulanssjukv ården
Utsedd ansvarig chefsöverläkare ansvarar för läkemedelshanteringen inom verksamheten samt att det finns utfärdade lokala instruktioner. Chefsöverläkaren utser en lämplig person att ansvara för läkemedelshanteringen och ser till att läkemedelsförr ådet inspekteras av farmaceut minst en g ång per år.
Rätten att ta ut och till patient överlämna vissa läkemedel kan, av chefsöverläkaren, överl åtas till icke legitimerad personal inom ambulanssjukv ården. Denna personal skall i relevanta delar ha likvärdiga och dokumenterade kunskaper vad gäller journalföring och läkemedelshantering, kunskap ang ående läkemedlens egenskaper och risker vid användning, som legitimerad personal. Detta förutsätter att den, till vilken denna rätt överl åts, ocks å har erforderliga och dokumenterade kunskaper i patientbedömning och indikationer för genomförande av behandling (SOSFS 1995:8).

Den 9 april 1996 utkom ifr ån Socialstyrelsen SOSFS 1996:6, ändring i SOSFS 1995:8 om ansvar, kvalitetssäkring och läkemedelsförsörjning inom ambulanssjukv ården.
I 7 § skärps sjuksköterskans rätt att f å administrera läkemedel genom skriftliga generella direktiv. Det som har tillkommit är att sjuksköterskan p å vissa indikationer f år administrera läkemedel genom generella direktiv.
även när det gäller icke legitimerad personal s å skärps direktiven ang ående delegeringar.
I 8 § beskrivs under vilka förutsättningar icke legitimerad personal f år administrera läkemedel:
1. Det ska finnas skriftliga direktiv och avse namngiven personal.
2. Direktiven f år endast omfatta de läkemedel tillhörande de läkemedelsgrupper som finns i tabell 1och p å de indikationer samt inskränkningar som där anges.
3. Delegerade ambulanssjukv årdare m åste ha dokumenterade kunskaper vad gäller journalföring, läkemedelshantering, läkemedlens egenskaper samt dess risker vid användning. Dessa kunskaper ska vara likvärdiga i relevanta delar med legitimerad personal.
4. Delegerade ambulanssjukv årdare ska ha dokumenterade kunskaper i patientbedömning och om indikationer för genomförande av behandling (SOSFS 1996:6).

I 9 § anges att chefsöverläkaren, b åde när det gäller legitimerad personal och icke legitimerad personal, skall i instruktioner ange indikation, normaldosering, högsta till åtna dos samt kontraindikationer.
överl åtelse till icke legitimerad hälso- och sjukv årdspersonal f år endast ske beträffande läkemedel tillhörande läkemedelsgrupper och p å indikationer som finns förtecknade i tabell 1 (a.a).

Tabell 1. Läkemedel som kan delegeras ut till icke legitimerad ambulanspersonal.
(Bilaga i SOSFS 1995:8)

SOSFS 1996:6 avslutas med följande rader:

"Socialstyrelsen understryker vikten av att tillämpningen av 8 § föreskrifterna sker med stor restriktivitet och inte medför att l ångsiktiga åtgärder för kompetenshöjning underl åts" ( SOSFS 1996:6).

1) Prio 1 är ambulanslarm där fri väg kan p åkallas (fall som av SOS Alarm bedöms kan vara livshotande).
    Prio 2 är ambulansuppdrag som ska p åbörjas snarast möjligt.
    Prio 3 är transportuppdrag som ska p åbörjas s å fort beredskap till åter.

6. Etiska aspekter
Enkätundersökningen sker anonymt. Enkäterna är försedda med nummer. Dessa nummer förekommer endast för att kunna skicka ut p åminnelse vid uteblivna svar. Listan med namn och nummer kommer att förstöras innan bearbetningen av materialet p åbörjas. Allt material som ska granskas ska vara anonymt, inga namn p å ambulanssjukv årdare eller ambulansnummer f år förekomma i materialet. Däremot är det meningen att det ska framkomma i enkätundersökningen vilken sjukv årdsutbildning respektive person har.

Undersökningen strider ej mot de etiska riktlinjer som tagits fram för omv årdnadsforskning i Norden (Sykepleiernes Samarbeid i Norden, 1995).

Via datasystemet där alla ambulansjournaler lagras, sammanställs alla utförda delegeringar personalen gör. För att f å beh ålla delegeringarna venflonsättning och intubering krävs det att de utfört 10 respektive 5 per år. Om personalen ej uppn år detta f år de g å p å anestesin och utföra de saknade antalen av respektive delegering. Vid de andra delegeringarna finns inget krav p å ett minimum av användande, men om personen anses vara inne och arbeta för lite för att upprätth ålla kompetensen, dras delegeringarna eller vissa delegeringar in.

Repetitionsutbildning sker i A-HLR, grovreponering av frakturer, Stifneck (halskrage) och skopning² av trafikolyckor. Dessutom förekommer det temadagar d å aktuella ämnen tas upp. Under temadagarna brukar ocks å förekomma inbjudna föreläsare, annars är det n ågon inom verksamheten, till exempel chefsöverläkaren, som föreläser om n ågot aktuellt ämne.

N ågon m ålbeskrivning ang ående delegeringar inom verksamheten finns inte. Däremot finns det en m ålbeskrivning över utbildningsniv ån. M ålet är att det ska vara 50% specialistutbildade sjuksköterskor p å storbilarna (ambulans med en större sjukv årdshytt) och 50% sjuksköterskor p å personbilsambulanserna.

2) Vid skopning används en specialb år som är delbar, likt tv å t årtspadar, s å att patienten kan "skopas upp". Används vid olyckor d å misstanke om rygg och nackskador finns, samt om patienten till exempel har s ådana smärtor att traditionella lyft ej g år att använda.

7.3 Läkemedel samt annan behandlingsutrustning i ambulanserna
Ambulanssjukv ården i Landstinget Sörmland har ett system med tv å stycken läkemedelsväskor. Den ena kallas för basläkemedelsväskan, den andra kallas för specialläkemedelsväskan och f år endast användas av sjuksköterskor samt specialistutbildade sjuksköterskor.

Tabell 2. Basläkemedelsväskans innehåll.

Läkemedel	Styrka	Antal
Ventoline	2 mg/ml	4 st endosbehållare á 2,5 ml
Atropin	0,5 mg/ml	2 st glasampuller á 1 ml
Adrenalin	0,1 mg/ml	4 st glasampuller á 10 ml
Adrenalinspray	0,15 mg/dos	1 st inhalationsaerosol á 15g
Furix	10 mg/ml	2 st glasampuller á 4 ml
Betapred	0,5 mg	1 st glasburk á 30 st tabletter
Nitrolingual	0,40 mg/dos	1 st pumpspray á 11,2 g
Stesolid klysma	2 mg/ml	4 st plasttuber á 2,5 ml
Stesolid novum	5 mg/ml	2 st glasampuller á 2 ml
Glukos	300mg/ml	4 st glasampuller á 10 ml
Trombyl	75 mg	3 x 4 st endosförpackningar
Morfin	10 mg/ml	2 st glasampuller á 1 ml
Esucos	10 mg/ml	2 st glasampuller á 2 ml
Narcanti	0,4 mg/ml	1 st glasampuller á 1 ml
Tribonat	1 st glasflaska á 100 ml

Tabell 2. Specialläkemedelsväskans inneh åll.

Läkemedel	Styrka	Antal
Ketalar	50 mg/ml	2 st injektionsflaska á 10 ml
Xylocard	20 mg/ml	2 st endossprutor á 5 ml
Lanexat	0,1 mg/ml	1 st glasampuller á 5 ml
Betapred	4 mg/ml	5 st glasampuller á 1 ml
Adrenalin	1 mg/ml	2 st glasampuller á 1 ml
Celocurin	50 mg/ml	2 st glasampuller á 2 ml

Venflon och natriumklorid 9 mg/ml till att spola n ålar och att späda läkemedel med finns dels i "n ålsättningsväskan" och dels i "akutväskan".

Dropp Ringer-acetat 1 liter finns även den i "akutväskan" tillsammans med intuberingsutrustning.

Entonox (lustgas 50% och syrgas50%) finns i bilen i en 3,9 liters gasflaska som är markerad med vitt och bl ått p å flaskhalsen.

CPAP (Continuos Positive Airway Pressure) utrustning finns ej idag i samtliga ambulanser. Utrustningen finns i samtliga första bilar, men planerna är att det ska finnas i alla bilar. CPAP- utrustningen förvaras i en särskild väska.

Defibrillatorn de använder sig av inom ambulanssjukv ården i Landstinget Sörmland är av halvautomatisk modell, vilket innebär att den först analyserar hjärtverksamheten. Om defibrillatorn bedömer att det föreligger ett ventrikelflimmer s å laddar den upp sig själv och ambulanspersonalen kan manuellt aktivera en strömstöt genom patientens hjärta.

Figur 1. Delegeringar hos ambulanspersonalen inom Landstinget Sörmland. (Figuren visas ej korrekt med browser-version <=3)

I figur 1 framgår det vilka delegeringar chefsöverläkaren inom ambulanssjukvården i Landstinget Sörmland anser att ambulanspersonalen kan erhålla. Den visar också vilka läkemedel och medicinska åtgärder som ambulanssjukvårdarna kan få administrera, respektive utföra efter ordination av läkare. Ordinationen kan ske via telefon och ska då skriftligt bekräftas på ambulansjournalen, så snart tiden tillåter det, av den ordinerande läkaren. Ordination kan även ske vid hämtning av en patient på en avdelning. Ordinationen ska då skrivas under på ambulansjournalen innan avresa. Detta gäller bara fast personal samt vikarier som arbetar så mycket att chefsöverläkaren anser att de kan erhålla ovanstående delegeringar.

Adrenalin 0,1 mg/ml, inj.
Indikation: Samtliga tillst ånd när hjärtstopp föreligger (kliniskt hjärtstopp, ventrikelflimmer).

Restriktioner:

"Rutinen ska, om möjligt, tillämpas utan läkarordination i de fall ambulanssjukv årdaren innehar giltig delegering för:
1) n ålsättning, alternativt intubation och 2) användning av Adrenalin vid hjärtstopp.
I övriga fall krävs läkarordination.
OBSERVERA att n ålsättning och tillförsel av Adrenalin under inga omständigheter f år fördröja p åg ående HLR och analys/defibrillering."

CPAP
Indikation: Andnöd till följd av hjärtsvikt eller där manifest lungödem föreligger (kan även vara aktuellt vid lungödem av annan orsak t ex efter exponering av toxiska gaser. D å gäller ordination av läkare).

Restriktioner: Om patienten kräks s å f år CPAP ej användas p å grund av aspirationsrisken, ej heller vid hypovolemi, sänkt medvetandegrad och misstänkt pneumothorax.

"Observera! Om patienten anger att andningen försv åras, avbryt CPAP- behandlingen och fortsätt med enbart oxygen p å näskateter eller mask."

Defibrillering, halvautomatisk
Indikation: Hjärtstopp.

Restriktioner: Vidrör ej patienten under analys respektive defibrillering. Defibrillatorn f år ej användas i närheten av lättantändligt material, s åväl fast som flytande eller gasformigt. Vid defibrillering i samband med väta ska patienten förflyttas, s å att risken för att andra än patienten f år en stöt elimineras. Defibrillatorn f år ej användas p å personer med kroppsvikt under 35 kg, riktlinje cirka 12 års ålder.

Entonox, gas
Indikation: Patienter med smärta (bästa analgetiska effekten uppn ås i traumasituationer med frakturer och luxationer samt vid stensmärtor).

Restriktioner: Patienten ska vara vid medvetande. Patienten ska själv h ålla andningsmasken och kan p å s å sätt styra den smärtstillande effekten. Patienten uppmanas att andas lugna och fina andetag. Entonox f år ej ges till patienter med skallskador, p åverkat/sänkt medvetande, tecken p å intoxikation, bröstkorgskador (misstanke om pneumothorax), kronisk lungsjukdom (t ex astma) eller till patienter som kräks och har tryckfallssjuka. Entonox ska ej ges i samband med lyft av patient med misstänkt rygg/nackskada (smärta kan där vara en indikator p å felaktigt lyft).

Glucos 300 mg/ml, inj
Indikation: Patienten ska vara en känd insulinbehandlad diabetiker med sänkt medvetandegrad eller medvetslöshet, eller patienten är diabetiker och har ett blodglukosvärde lägre än 3 mmol/l uppmätt med blodglukosmätare.

Restriktion: Efter att en venflonn ål satts p å övre extremiteten kontrolleras n ålläget med 10 ml isoton natriumklorid (glukos 300mg/ml är vävnads retande). Maximala till åtna mängd glukos som ges vid hypoglykemi är 40 ml (= 12 g). Oberoende av effekten p å glukostillförseln, ska patienten alltid transporteras till akutmottagningen. Om patienten vägrar att medfölja ambulansen, ska det dokumenteras i ambulansjournalen. För att f å delegering av Glucos krävs att personen ifr åga innehar delegering för att f å sätta venflon.

Intravenös venflonsättning
Indikation: Misstänkt angina pectoris eller hjärtinfarkt, d å en delegering kräver intravenös infart och tillst ånd där det misstänks att intravenös infart kan komma att krävas, till exempel traumafall.

Restriktion: Utförandet av intravenös n ålsättning ska ske aseptiskt.

Intubering
Indikation: Hjärtstopp

Restriktion: En intubering f år aldrig fördröja insättande av HLR, vilken f år avbrytas i max 30 sekunder för intubering.

Kommentar: Sjuksköterskor f år intubera vid andningsstillest ånd, specialistsjuksköterskor med narkosutbildning f år söva patienten för att sedan intubera.

Isoton Natriumklorid
Indikation: Genom spolning av intravenös n ål, spädning av Morfin samt Ventolin, spolning av ögon och duschning av brännskador.

Nitrolingual 0,4 mg/dos, spray
Indikation: F år ges till patient med bröstsmärtor, som sen tidigare har en känd angina pectoris.

Restriktion: Före varje administrering av Nitrolingual ska blodtryck och puls tas. Om blodtryck understiger 90 mm Hg och/eller pulsen överstiger 110 slag per minut f år ej Nitrolingual ges. En spraydos (0,4 mg) ges p å munslemhinnan, helst under tungan eller p å tungan, utan inandning. Om patienten ej blivit smärtfri efter tv å minuter kan ytterligare en spraydos Nitrolingual ges. Maxdos Nitrolingual 0,8 mg (= 2 doser)

Kommentar: Sjuksköterskor f år ge Nitrolingual till patienter som ej har en konstaterad angina pectoris, om de bedömer att patienten är i behov av Nitrolingual.

Ringer-acetat, infusion
Indikation: För att h ålla en intravenös väg öppen, hjärtstopp (för att spola genom n ålen med adrenalin), hypovolemi, hotande chock samt manifest chock.

Kontraindikation: Hjärtinsufficiens och intrakraniell tryckstegring.

Syrgas, gas
Indikation: Hypoxi, hotande chock, manifest chock, epileptiska kramper samt sv åra trauman.

Restriktion: Vara observant vid astma d å syrgas kan sl å ut andningsdriven.

Trombyl 75 mg, tabl.
Indikation: F år ges till patienter med sv åra bröstsmärtor, centrala bröstsmärtor där misstanke om hjärtinfarkt eller hotande hjärtinfarkt är stor.

Restriktion: Patient som redan är insatt p å Trombyl eller annat läkemedel med inflammationshämmande substans.
Patient som st år p å antikoagulantia.
överkänslighet mot acetylsalicylsyra.
Patienter med bronkial astma.
Försiktighet: Patienter med allergisk sjukdom.

Ventolin 2mg/ml, inhalationsvätska
Indikation: Obstruktivitet i samband med astma.

Restriktion: Patienten ska ha PEF:at (Peak Expiratory Flow utandningsluftens maximala flödeshastighet) före samt efter inhalation. Patienten ska ha en tidigare konstaterad astma.

          Figur 2. Utbildningsniv ån hos ambulanspersonalen i Lanstinget Sörmland.

Figur 2 visar hur utbildningsniv ån ser ut inom länet bland ambulanspersonalen. 78% av ambulanspersonalen är ickelegitimerad och 22% är legitimerad. Majoriteten 53% av personalen har utbildningen 7 + 20 veckors .

          Figur 3. Genomsnittliga erfarenheten av ambulanssjukv ård.

Figur 3 bekräftar att personalomsättningen inom ambulansen är l åg och att utvecklingen mot specialistsjuksköterskor är ett tämligen ungt m ål inom verksamheten. De som har störst erfarenhet av ambulanssjukv ård är de med 7+ 20 veckors utbildning och de med minst erfarenhet av ambulanssjukv ård är specialistsjuksköterskorna.

          Figur 4. Antalet personer med erfarenhet av akutsjukv ård exklusive ambulanssjukv ård.

I figur 4 kan ses att f å av ambulanspersonalen i länet har erfarenhet av akutsjukv ård vid sidan om ambulanssjukv ården, bortsett fr ån sjuksköterskorna med specialistutbildning.
Ambulanssjukv årdaren med 7 + 20 veckors hade arbetat i sju år, undersköterskan i tio år, undersköterskorna med ambulanssjukv årdarutbildning 14 respektive 16 år, allmänsjuksköterskorna ett respektive tv å år och sjuksköterskorna med specialistutbildning l åg i genomsnitt p å 14,7 år.

Figur 5. Andel av personalen som ans åg sig ha tillräckligt med teoretisk bakgrund för de delegerade uppgifterna.

I figur 5 framg år det att de allra flesta anser att de innehar den teoretiska bakgrund som krävs för de delegerade uppgifter de har. åtta ambulanssjukv årdare med 7 + 20 veckors utbildning ans åg att de bara hade den teoretiska kompetensen p å vissa delegeringar. Orsaken till varför de anser att de ej har tillräckligt med kunskap, beror i de flesta fall p å att de anser sig ha för d ålig grundutbildning. N ågon skriver att:
          "Vi har läst mest akutsjukv ård, saknar grunden samt officiell examen".

En annan säger i stort sett samma sak:
          "Vi har läst akutsjukv ård men saknar helheten".

De skulle även vilja veta mer ing ående om hur de olika läkemedlen verkar i kroppen, en skriver:
          "skulle kunna veta mer om anatomin och fysiologin som är kopplade till 'v åra' läkemedel".

En person tycker att den interna teoretiska utbildningen är för ytlig, men poängterar att detta endast gäller ett f åtal delegeringar.

Figur 6. Andel av personalen som ans åg sig ha tillräckligt med praktisk erfarenhet för de delegerade uppgifterna.

I figur 6 framg år det att andelen som anser att de har tillräckligt med praktisk erfarenhet är hög. En ambulanssjukv årdare samt en sjuksköterska med specialistutbildning ans åg att de hade för lite erfarenhet för vissa delegeringar.
Orsaker de uppgivit här är:
          "i vissa fall ges alldeles för f å tillfällen 'i följd' att utföra en del delegeringar".

En annan uppger att han/hon under sin verksamma tid arbetat med en smalsp årig specialitet och endast arbetat med övrig sjukv ård under praktikperioderna p å utbildningen.

          Figur 7. Andel av personal som använder sig av de delegeringar de innehar.

Figur 7 visar även den i likhet med figur 5 och figur 6 bra värden. De allra flesta anser att de använder sig av de delegeringar de f ått. Tv å ambulanssjukv årdare med 7 + 20 veckors och en undersköterska uppger att de gjorde det i vissa fall.

Figur 8. Orsaker till att de ej använder sig av delegeringar inom respektive utbildningsniv å.

Figur 8 visar tänkbara orsaker till varför de ej använder sig av delegeringarna de innehar.
19 med 7 + 20 veckors utbildning, tre undersköterskor, tre undersköterskor med ambulanssjukv årdarutbildning, en allmänsjuksköterska svarade som ovan. Andelen är framräknad genom att ta antalet svarande delat med antalet i respektive utbildningsgrupp. Detta leder till att de som är f å i sin utbildningsgrupp f år höga procentvärden.

          Figur 9. Möjlighet att kunna r ådfr åga och kontakta läkare dygnet runt.

Figur 9 visar att möjligheten att kunna kontakta läkare för r ådfr ågning dygnet runt är god inom länet. Det fanns fler alternativ att välja p å enkäten, men alla svarade inom ovan redovisade gränser.

          Figur 10. Orsak till att de ej f ått kontakt med läkare.

Figur 10 beskriver vad orsakerna kan vara till att de ej kommit i kontakt med läkare när de har försökt.

          Figur 11. Anledning till att kontakt tas med läkare.

Figur 11 beskriver varför de vill komma i kontakt med läkare. Den tar även upp att ambulanspersonalen vill förvarna akutmottagningen om vad för typ av patientfall de kommer in med, för att personalen där ska kunna förbereda sig.

I figur 12 till figur 16 redovisas de svar som erhölls d å ambulanspersonalen ombads att tala om vilka medicinska behandlingar de skulle vilja utöka sina delegeringar med.

Figur 12. Antal personer med 7 +20 utbildning vilka önskar utökade delegeringar enligt ovanst ående.

Figur 13. Antal personer med undersköterskeutbildning vilka önskar utökade delegeringar enligt ovanst ående.

Figur 14. Antal personer med undersköterske- och ambulanssjukv årdarutbildning vilka önskar utökade delegeringar enligt ovanst ående.

Figur 15. Antal personer med allmänsjuksköterskeutbildning vilka önskar utökade delegeringar enligt ovanst ående.

Figur 16. Antal personer med allmänsjuksköterske- och specialistutbildning vilka önskar utökade delegeringar enligt ovanst ående.

Patient
Här nämns att fördelen med delegering är att det leder till en snabbare insats som b åde kan vara livräddande och minska patientens lidande. Delegeringen medför att de kan förbättra patientens tillst ånd respiratoriskt och cirkulatoriskt samt f å en smärtlindrad patient redan innan transport till sjukhus eller v årdcentral. Delegeringar ökar ocks å omv årdnadsmöjligheterna i ambulansen, uppger m ånga. I Loving care in the ambulance sevice st år bland annat att medicinsk behandling även den är en del av omv årdnaden i ambulansen (Wahlin, m.fl. 1995).

"Snabb insättning av behandling som följd. Ger mycket god omv årdnad, och stor vinst med att ha en lugn patient redan när vi startar färden mot sjukhuset. Roligt att se när patienten blir bättre p å behandlingen".

"Att p å ett tidigt stadium medverka till att patienten f år hjälp som ej fanns förut. Transport till AKM kan ske p å ett lugnare sätt".

"Jag har mycket större möjligheter att förbättra och stabilisera patientens tillst ånd i ambulansen".

"Möjlighet att ge en bättre totalv ård trots minimal inskränkning i patientsäkerheten".

"ökar behandlingsmöjligheterna avsevärt och därmed patientens välm ående och säkrare transporter. I förlängningen minskar även v årdtiderna p å sjukhus och skadorna kan minimeras".

"Möjligheten att kunna göra patienten smärtfri snabbt och därmed kanske snabbare tillfrisknande av patienten. V årt jobb blir mera stimulerande arbete när man ser resultat av v ården i ambulansen".

"Att snabbt kunna ge medicinsk behandling".

"Underlättar arbetet hos patienten. Patienten kan f å läkemedel snabbare efter bedömning av oss. F år mera tid till att tala med patienten och anhöriga istället för att prata i telefon".

"Att p å ett mycket smidigt sätt snabbt kunna p åbörja den adekvata medicinska behandlingen, utan fördröjning som t.ex. ringande kan ge. Samt en ökad självkänsla för mig gentemot tredje part. Att veta att man inte kan är ocks å en kunskap".

"Vissa delegeringar ger stora möjligheter t.ex. att kunna ge glukos till en diabetiker med hypoglykemi eller att kunna ge Ventoline till en astmatiker snabbt det vill säga p å plats utan att behöva först ringa till läkare och förlänga lidandet för patienten och anhöriga".

"Ambulanssjukv årdens arbetsmiljö förbättras väsentligt med potenta läkemedel, mindre stress att komma till sjukhus med stabil patient. Lättare att lösa tekniska problem (losstagning, förflyttning, reponering m.m.) med en smärtfri patient. Kunskap i anatomi, fysiologi, farmakologi samt kliniska bedömningar och andra tekniska apparater, läkemedel, m.m. gör min roll lättare och tryggare som ambulanssjukv årdare".

"Personalen tillgodo med en mer tillfredsställande arbetssituation, tryggare i arbetet, utvecklande för personal teoretiskt/praktiskt".

"Jag tycker att som ambulanssjukv årdare har jag utvecklats i mitt yrke. Jag känner mig idag säkrare p å symtomen patienten har. Ibland f år ambulanssjukv årdare ta hand om n ålsättning p å v årdcentralen för att sjuksköterskorna anser att vi har mer vana, det känns bra".

"Det berikar mitt arbete i positiv riktning. Det känns bra att kunna hjälpa patienter med olika mediciner. Förr kunde det kännas frustrerande att inte kunna eller f å ge patienten hjälp. D å var det bara att lasta och köra. Nu är det v ård i första hand".

" Man känner sig tryggare med delegeringarna och kan utföra ett bättre arbete till patienten (det är ju patienten vi arbetar för)".

Kunskap
Genom att det årligen förekommer skrivningar tack vare delegeringarna, s å h ålls personalens kunskaper hela tiden uppe p å en hög niv å och ny kunskap kan tillföras. Dessutom kan inte personalen slappna av och vila p å sina lagrar.

" I Sörmland har vi haft delegeringar sedan mitten p å 80-talet. återkommande skriftliga prov varje år och inte minst en narkosläkare som drivit saken stenh årt".

"Att vi tänker mer p å vad vi gör och p å patienten för att inte göra fel".

"Jag f år mer kunskap om mediciner samt att kunna hantera dessa p å rätt sätt. Jag tycker det är en merit att vara delegerad".

"Framtidsutsikterna inom ambulanssjukv ården är goda om vi inte stannar upp i dagens läge med delegeringar, utan försöker utvidga läkemedelskategorierna i ambulanserna för att kunna v årda ännu bättre".

Kompetens
En person med 7 + 20 veckors utbildning anser sig ha för d ålig grundutbildning, men annars är det främst sjuksköterskor som tar upp kompetensen som n ågot negativt.

"Har personalen rätt praktiska och teoretiska kunskaper? Delegeringssystemet kan bidra till att risk för att personal som ej har rätt kunskaper tar till sig delegeringar som de ej helt behärskar eller att de ej v ågar eller har först åelse för att bruka dem".

"Att klara delegeringsskrivningarna, ger ju ingen garanti att man kan omsätta det i praktiken i en stressad situation. Den som saknar erfarenhet fr ån den slutna v ården, har inte samma erfarenhet att se olika andra diagnosalternativ. Ibland är det s å att man inte behöver behandla patienten p å plats. Det är en styrka att se när man ska l åta bli. Chefsöverläkaren åker aldrig med oss och därmed kan bedöma mina kunskaper/färdigheter. Att alltid lita p å andras bedömningar, utan att ha m åttstock att g å efter, kan vara vanskligt".

N ågot som nämns här är ocks å en önskan om tätare uppdatering av de kompendier som chefsöverläkaren skriver för verksamheten.

Användningstillfällen
Här uppges det att det ges för f å tillfällen för att upprätth ålla delegeringen intubering.

"Det kan exempelvis ges för f å tillfällen att upprätth ålla en delegering, ex.v. intubation".

"Oftare uppdatering av delegeringspärmarna sv årt att upprätth ålla intuberingsdelegeringen p å grund av för f å tillfällen att öva".

Risker
Att ett delegerings åtagande medför ett ökat ansvar och snabbare åtgärder, som tidigare redovisats som positivt, kan även ses negativt. Man tar upp att riskerna med att inneha en delegering, medför en ökad risk för felbehandling.

"Med kunnig, teoretisk och praktisk erfaren personal tycker jag delegeringar är ett mycket bra alternativ för att säkra patientens tillst ånd. Man m åste vara medveten om riskerna att ta p å sig en delegering".

"Man f år större ansvar men man kan lättare bli skyldig om man gör fel".

Figur 17. Antalet delegeringar utförda under 1996 inom ambulanssjukv ården i Landstinget Sörmland.

Figur 17 och 18 visar hur m ånga delegeringar totalt som utfördes av icke legitimerad och legitimerad ambulanspersonal under 1996 i länet.

Figur 18. Antalet delegeringar gällande venflon och övriga läkemedel utförda under 1996 inom ambulanssjukv ården i Landstinget Sörmland.

Figur 19. Medianen över antalet delegeringar utförda under 1996 inom ambulanssjukv ården i Landstinget Sörmland.

Figur 19 och 20 visar att de i snitt bara använder cirka hälften av delegeringarna en g ång om året. När det gäller delegeringarna Nitrolingual, Ventoline, venflon och övriga läkemedel använder den legitimerade personalen oftare dessa än den icke legitimerade personalen. Beträffande delegeringen lustgas använder de icke legitimerade sig av det oftare än de legitimerade.

Figur 20. Medianen över antalet delegeringar gällande venflon och övriga läkemedel utförda under 1996 inom ambulanssjukv ården i Landstinget Sörmland.

Figur 21. Medelvärdet av antalet delegeringar utförda per ambulanssjuksköterska respektive ambulanssjukv årdare under 1996 inom ambulanssjukv ården i Landstinget Sörmland.

Figur 21 och 22 visar att mönstret fr ån figur 19 och 20 p å hur den genomsnittliga ambulanspersonalen använder sig av delegeringarna h åller i sig även i figur 21 och 22. Dessutom använder den legitimerade personalen oftare samtliga delegeringar förutom delegeringen lustgas.

Figur 22. Medelvärdet av delegeringar gällande venflon och övriga läkemedel, utförda per ambulanssjuksköterska respektive ambulanssjukv årdare under 1996 inom ambulanssjukv ården i Landstinget Sörmland.

Figur 23. Antalet delegeringar utförda under 1996 som v årdare i förh ållande till antalet prio 1- och prio 2- uppdrag inom ambulanssjukv ården i Landstinget Sörmland.

Figur 23 och 24 visar att när antalet utförda delegeringar jämförs med antalet uppdrag som de deltagit i som v årdare p å samtliga prio 1- och prio 2- uppdrag under 1996, s å är inte skillnaden lika stor som i figur 19 till 22. Fortfarande finns det skillnader i delegeringarna Nitrolingual, venflon, övriga läkemedel och lustgas. Skillnaden som tidigare fanns mellan grupperna gällande Ventoline har helt försvunnit.

Figur 24. Antalet utförda delegeringar gällande venflon och övriga läkemedel utförda under 1996 som v årdare i förh ållande till antalet prio 1- och prio 2- uppdrag inom ambulanssjukv ården i Landstinget Sörmland.

Fördelen med enkätundersökning är att m ånga personer kan n ås anonymt. Att intervjua 68 personer skulle ha tagit alldeles för l ång tid. Enkäten kan inneh ålla flera fr ågor och sammanställningen blir enklare. Ingen speciell tid behöver avtalas, personalen kan i lugn och ro fylla i enkäten när de har tid. Att ha strukturerade svar gör det enkelt och snabbt att svara p å fr ågan samt enkelt att sammanställa resultatet, men det kan ocks å vara s å att inget av de förutbestämda svarsalternativen stämmer överens med den svarandes uppfattning. öppna fr ågor till åter den svarande att tycka till med egna ord, vilket kan ge ett ökat djup i svaret. Fr ågan kan i sin tur missuppfattas eller de kanske tycker att det är jobbigt att svara p å den, s å de väljer att inte besvara fr ågan.
Att välja att visa diagram som redovisning av resultatet gör att mycket data kan göras översk ådligt för läsaren. Om alla dessa data skulle redovisa i löpande text skulle det bli tungt och obegripligt att läsa. Nackdelen med diagram är att det kan vinklas i en speciell riktning, metvetet eller omedvetet.

Denna studie talar inte om hur bilden i övrigt ser ut inom ambulanssjukv ården i resten av Sverige, utan representerar enbart ambulanssjukv ården i Landstinget Sörmland.
Förslag till vidare studier är att göra liknande undersökning i tv å till tre slumpvis valda ambulansdistrikt i Sverige och se vad man f år för resultat. Ett annat förslag p å vidare studier vore att göra om studien i Landstinget Sörmland om fem till tio år och se vad resultatet blir.

Figur 25 Utbildningsniv ån 1991 inom svensk ambulanssjukv ård (Statens pris- och kartellnämnd, 1991).

Andelen ambulanspersonal som har arbetslivserfarenhet fr ån akutsjukv ård exklusive ambulanssjukv ård inom verksamheten var l åg, förutom för de specialistutbildade sjuksköterskorna. Att den 7 + 20 veckors utbildade personalen ej har arbetat inom lasarettsbunden akutsjukv ård är först åeligt d å de anställdes under tider d å anställningskraven var annorlunda. Av de 21 personerna med undersköterske- och allmänsjuksköterskeutbildning var det enbart fem personer (24%) som hade arbetat med annan akutsjukv ård än den p å ambulansen.

Chefsöverläkaren för ambulanssjukv ården i Landstinget Sörmland har beslutat att den icke legitimerade personalen genom delegering kan f å utföra 13 st medicinska behandlingar och ytterligare 10 st efter telefonkontakt med läkare i varje enskilt fall. Den legitimerade personalen skiljer sig åt beroende p å om de är allmänsjuksköterska eller specialistsjuksköterska. Allmänsjuksköterskan har delegering p å 28 st medicinska behandlingar och specialistsjuksköterskan har p å 30 st. Den legitimerade personalen kan inte ringa läkare för att f å ytterligare tillfälliga delegeringar p å n ågon medicinsk behandling. Det m åste poängteras att alla allmänsjuksköterskor i ambulanssjukv ården i Landstinget Sörmland inte har samtliga 28 delegeringar. är sjuksköterskan till exempel ny i verksamheten s å f år han/hon inte alla delegeringar automatiskt bara för han/hon är sjuksköterska. Det avgör chefsöverläkaren när han anser personen tillräckligt kompetent för att inneha delegeringen för övriga läkemedel.

Det visade sig att de flesta ans åg sig ha tillräckligt med teoretisk samt praktisk kunskap. åtta personer av 68 ans åg sig ej ha tillräckligt med teoretisk kunskap och tv å av 68 ans åg att de ej hade tillräckligt med praktisk erfarenhet. Det är inte bra att personal åtar sig delegeringar som de ej anser sig ha tillräckligt med teoretisk eller praktisk erfarenhet för. Som tidigare kunnat läsas st år det i SOSFS 1980:100 att de ej kan åta sig en delegering som han/hon ej anser sig kompetent nog för att inneha. Man kan även utläsa i SOSFS 1995:8 att den icke legitimerade personalen ska ha i relevanta delar likvärdiga kunskaper som en legitimerad personal. P å n ågot sätt m åste det klargöras för personalen att de inte under n ågra omständigheter f år åta sig en delegering som de ej anser sig vara kompetenta för.

Enligt SOSFS 1995:8 ska det inom ambulanssjukv ården finnas kommunikationsmedel s å att ambulanspersonalen dygnet runt kan r ådfr åga läkare. Detta krav uppfylls av ambulanssjukv ården i Landstinget Sörmland med att samtliga bilar har radiokommunikation samt mobiltelefon. Man kan se att den legitimerade personalen haft mindre problem att komma i kontakt med läkare för r ådfr ågning än icke legitimerad personal. De flesta av den legitimerade personalen kan inte f å fler delegeringar via telefonkontakt och behöver p å s å vis inte ringa lika ofta som icke legitimerad personal. I figur 11 ses att den främsta orsaken till att icke legitimerad personal tar kontakt med läkare är just för att f å ordination p å läkemedel som de ej har delegering p å. Detta kan vara en orsak till att legitimerad personal ej stöter p å kommunikationsproblem lika ofta som den icke legitimerade personalen gör. En annan aspekt p å det kan vara att de genom sin utbildning kan mer och känner sig säkrare vilket ocks å leder till ett minskad behov av r ådfr ågning via läkare. Detta bekräftas i figur 7 och 8 där de fick redogöra för om de anser sig använda de delegeringar de innehar, och om inte varför. Med i beräkningen, d å det gäller undersköterskor och allmänsjuksköterskor bör hänsyn tas, till att de till antalet enbart är sex respektive fyra personer, vilket leder till att 25% i statistiken motsvarar en allmänsjuksköterska.

Inom ambulanssjukv ården i Landstinget Sörmland har chefsöverläkaren ej fullt ut använt sig av den förteckning av läkemedelsgrupper som socialstyrelsen har fastslagit är möjligt att delegera ut p å icke legitimerad personal. Drygt hälften av ambulanspersonalen var nöjda med de delegeringar de hade. Hos den icke legitimerade personalen var den främsta önskan att utöka delegeringarna med Morfin, Esucos, Narcanti och Stesolid. Det var sv årt att hitta ett mönster hos den legitimerade personalen, d å de redan har m ånga delegeringar. Det som g år att se är att det finns en önskan om delegering av injektion Teofyllamin, manuell defibrillering och inhalation Atrovent. Socialstyrelsen har i SOSFS 1996:6 sagt att Morfin inte f år delegeras ut p å icke legitimerad personal annat än vid kontakt med läkare i varje enskilt fall. Av denna undersökning framg år att det är just läkemedlet Morfin som de flesta icke legitimerad personal skulle vilja utöka sina delegeringar med.

När delegeringar diskuteras talas det mycket om kompetens, ansvar, risker och säkerhet men vad betyder delegeringarna för ambulanspersonalen egentligen? När det fr ågades i enkäten om positiva och negativa erfarenheter och reflektioner s å svarade m ånga p å den positiva fr ågan, däremot var det f å som svarade p å den negativa. Just orden kompetens och risker var bland annat det som kom fram p å den negativa sidan.
Till det positiva framkom aspekter som rör patient, tid, personal och kunskap. Svaren pekar p å att ambulanspersonalen främst ser positivt p å delegeringarna som finns inom verksamheten.
Ambulanspersonalen kan sätta in tidiga medicinska åtgärder redan p å hämtplats och/eller under transport till aktuell v årdinrättning. Arbetet blir mindre stressande och mer intressant d å de ofta f år feedback p å de åtgärder de sätter in. De känner sig tryggare, viktig och betydelsefull genom det ökade ansvar de f år via delegeringarna. Detta är viktiga aspekter för att trivas p å arbetet och för att göra ett bra jobb.
För att f å en delegering m åste ambulanspersonalen inneha reell kompetens för den aktuella åtgärden. Detta innebär en kompetenshöjning hos personalen inom verksamheten. Ambulanspersonalen är dessutom tvungen att hela tiden läsa för att h ålla kunskapen á jour, d å de årligen tenterar för att f å beh ålla sina delegeringar.

Risken med 50% sjuksköterskor p å ambulanserna kan bli att delegeringarna tas bort för den icke legitimerade personalen. Det skulle innebära en kompetenssänkning p å ambulanserna och leda till att ambulanssjukv årdarna enbart skulle bli chaufförer och b årbärare. Ibland vid vissa situationer, som trafikolyckor med flera skadade, behövs det att b åda innehar delegeringarna. En annan aspekt p å delegeringar till icke legitimerad personal är de åsikter som kommit fram i undersökningen. Icke legitimerad personal känner att de upplever mindre stress, känner sig tryggare, arbetet blir intressantare och de känner sig mer värdefulla. Detta är viktiga aspekter för att göra ett bra jobb och kommer sekundärt patienten tillgodo. En annan aspekt som talar för att icke legitimerad personal borde f å beh ålla sina delegeringar, trots att ambulanserna bemannas med 50% sjuksköterskor, är att kunskapsniv ån hos ambulanssjukv årdarna höjs genom den ständiga utbildning de f år tack vare delegeringarna. Motivationen för att läsa och h ålla sig á jour med utvecklingen inom verksamheten skulle troligen försvinna. Vinsten med att f å in en sjuksköterska p å ambulansen skulle "ätas upp" av sänkningen av kompetens hos ambulanssjukv årdaren. Idag ses delegeringarna inom ambulanssjukv ården som en självklarhet och att ta bort det för ambulanssjukv årdarna vore att sparka undan benen för dem. Om det idag kan till åtas att icke legitimerad personal utför delegeringar självständigt, s å varför skulle inte detta kunna fortsätta ske tillsammans med legitimerad personal.

Karlsson kom i sin uppsats fram till att icke legitimerad personal ej utförde sina delegeringar p å grund av sin l åga formella kompetens. I undersökningen ingick det fem län, Hallands-, Jämtlands-, Kalmars- , Skaraborgs-, Västmanlands län och, dessutom ingick Trollhättan som fick representera älvsborgslän. Enbart tv å av dessa sex kunde redovisa hur pass m ånga delegeringar som utfördes under 95 01 01 - 95 07 31. Dessa var Halland och Trollhättan.
I resultatet visade det sig att ingen, varken legitimerad eller icke legitimerad personal i Halland hade utförd sina delegeringar gällande:

Orsaken till det visade sig vara att när ambulansorganisationen i Halland skrev ut de uppgifter Karlsson bett om uppstod ett fel och alla delegeringar som innehöll parametern mg/ml blev registrerade som noll utförda delegeringar (Karlsson, 1996 b).

De delegeringar som icke legitimerad personal och legitimerad personal hade gemensamt i undersökningen var lustgas, defibrillering och intubation. Detta baserades p å 122 ambulanssjukv årdare och 29 ambulanssjuksköterskor.
Utifr ån de delegeringar ambulanssjukv årdarna och ambulanssjuksköterskorna i Halland hade gemensamt har jag gjort tv å diagram som visar att skillnaden inte är den som massmedia velat göra gällande. I figur 26 och 27 p å nästa sida redovisas de diagram som gjorts med data hämtad ur Karlssons uppsats Delegeringar prehospitalt (1996 a). I dem har det ej tagits hänsyn till hur de förh åller sig till antalet utförda uppdrag.

Figur 26. Utförda delegeringar av icke legitimerad personal i Hallands län 95 01 01 - 95 07 31.

Figur 27. Utförda delegeringar av legitimerad personal i Hallands län 95 01 01 - 95 07 31.

Vidare i Karlssons uppsats finns en del utförda delegeringar redovisade fr ån Trollhättan, i vilken 29 ambulanssjukv årdare och nio akutbilssjuksköterskor ing år. Ingen av dessa hade en enda delegering gemensamt, s å här saknas det helt och h ållet en referensgrupp att jämföra resultatet med. Dessutom åker akutbilssjuksköterskan ut p å huvudsakligen prio 1- uppdrag och om en ambulans med ambulanssjukv årdare är där samtidigt skulle jag tro att det är akutsjuksköterskan som utför den medicinska behandlingen. Konsekvensen av detta blir i s å fall att den icke legitimerade ambulanssjukv årdaren f år en orättvist d ålig statistik.

I resultat fr ån min undersökning kan ses att sjuksköterskorna utför fler delegeringar per ambulanssjuksköterska och år än vad ambulanssjukv årdarna gör. När det gäller Nitrolingual, venflon samt övriga läkemedel är skillnaden markant. Ambulanssjuksköterskorna använder Nitrolingual 2,6 g ånger fler, Ventoline 1,5 g ånger fler, venflon 2 g ånger fler och övriga läkemedel 4,3 g ånger fler än ambulanssjukv årdaren under 1996. Ambulanssjukv årdarna använder däremot lustgasen 1,5 g ånger oftare än ambulanssjuksköterskorna

När man sedan jämför med hur ofta de använt sig av delegeringarna i förh ållande till antalet prio 1- och prio 2- uppdrag utförda under 1996 s å är inte skillnaden längre lika stor. Fortfarande använder sig visserligen ambulanssjuksköterskorna mer av Nitrolingual, venflon och övriga läkemedel än ambulanssjukv årdarna, men förh ållandena krymper. Nitrolingual fr ån 2,6 till 1,7, Ventoline fr ån 1,5 att till bli i stort sett lika, venflon fr ån 2 till 1,3 och övriga läkemedel fr ån 4,3 till 2,8. Däremot ökar skillnaden mellan lustgasen fr ån 1,5 till 2,4 g ånger till ambulanssjukv årdarnas fördel.

Orsaken till skillnaderna kan man finna förklaringar till. D å det gäller Nitrolingual s å har ambulanssjukv årdaren andra restriktioner än vad ambulanssjuksköterskan har. Det som skiljer grupperna åt är att ambulanssjukv årdarna endast f år ge Nitrolingual till patienten om han/hon sen tidigare har en konstaterad angina pectoris. Denna restriktion har inte ambulanssjuksköterskan. I övrigt har de samma restriktioner att följa.

Venflon behöver inte delegeras till en sjuksköterska, utan det har han/hon formell kompetens för. Här finns det inga skillnader i restriktioner. Den enda förklaring till avvikelserna är att sjuksköterskorna troligen har en större vana av att sätta n ål.

Skillnaden i övriga läkemedel beror troligen p å att ambulanssjuksköterskorna har delegering p å dessa läkemedel och ej först behöver ringa läkare för att f å en ordination.

Att ambulanssjukv årdaren använder lustgasen mer beror troligen p å att ambulanssjuksköterskan istället använder Morfin som ing år i övriga läkemedel som smärtstillande medel.

Ekström, G. (1986). Från larmklocka till Blåljus. Winbergs Förlag, Hudiksvall. Tryckt i Italien.

Erixon, A. (1985). Läkemedel givna i ambulanssjukvården. Högskolan Örebro

Spri Reg-nr 20358.

Karlsson, K. (1996 a). Delegeringar prehospitalt. 10 poängs uppsatts Vårdhögskolan Lund-Helsingborg.

Karlsson, K. (1996 b). Komplettering av landstinget Hallands datauppgifter. https://www.ambulansforum.se/komplett.htm.

Lag 1982:763. Hälso- och sjukvårdslag. Socialstyrelsens författningssamling. Stockholm.

Lag 1985:562. Patientjournallag. Socialstyrelsens författningssamling. Stockholm.

Lag 1994:953. Åliggande för personal inom hälso- och sjukvården. Socialstyrelsens författningssamling. Stockholm.

LVSF 1990:7. Läkemedelsförsörjning vid sjukvårdsinrättningarna m.m. Socialstyrelsens författningssamling. Stockholm.

SOSFS 1980:100. Delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård m.m. Socialstyrelsens författningssamling. Stockholm.

SOSFS 1990 :14. Kompetenskrav för tjänster som ambulanssjukvårdare. Socialstyrelsens författningssamling. Stockholm.

SOSFS 1995:8. Ansvar, kvalitetssäkring och läkemedelsförsörjning inom ambulanssjukvården m.m. Socialstyrelsens författningssamling. Stockholm.

SOSFS 1995:19. Läkemedelshantering inom landsting m.fl. hälso- och sjukvård och den enskilda hälso- och sjukvården inklusive tandvård. Socialstyrelsens författningssamling. Stockholm.

SOSFS 1996:6. Ändring i SOSFS 1995:8 om ansvar, kvalitetssäkring och läkemedelsförsörjning inom ambulanssjukvården m.m. Socialstyrelsens författningssamling. Stockholm.

SoS-rapport 1990:10. Ambulanssjukvården inför år 2000. Socialstyrelsen. Stockholm.

SPKs rapportserie 1991:17. (1991). Svensk ambulanstjänst. Konkurrensförutsättningar. Statens pris- och konkurrensverk. Stockholm.

Strömberg, B. (1996). Transport medicin, 1996:5 sid 5.

Sykepleiernes Samarbeid i Norden. (1983). Etiska riktlinjer för omvårdnadsforskning i Norden. Typotequet 1995. Tredje reviderade upplagan.

Wahlin, U, Wieslander, I och Fridlund, B. (1995). Loving care in the ambulance service. Intensive and critical care nursing (1995) 11(6): 306-313.

Wessén, E. (1960). Våra ord deras uttal och ursprung. Esselte Herzogs,

Nacka 1982.

Wilow. (1996). Författnings Handbok 1996. Liber utbildning, 27 upplagan. Almqvist & Wiksell Tryckeri Uppsala

Bilagorna till studien finns i Word för Windows format och kan hämtas hem i filerna: Bilaga1.doc
Bilaga2.doc
Bilaga3.doc

Har du fr ågor eller synpunkter f år Du gärna kontakta mig.
Göran Wikerdahl