Syftet med studien var att kartlägga ambulanshelikoptersjukv ården i Sverige avseende organisation, kompetens, ansvar och kvalitetsutveckling. En enkätstudie har därför genomförts där 6 sjukv årdshuvudmän, som bedriver ambulanshelikoptersjukv ård, ombads besvara enkäten. Bakgrunden till denna studie var att ett f åtal landsting valt att förstärka sin ambulanssjukv ård med ambulanshelikopter.

Av resultatet framkom att bruk av ambulanshelikopter som en integrerad del inom den ordinarie ambulanssjukv ården, var en relativt ny företeelse och att ambulanshelikoptrarnas användningsomr åde varierade. även bemanningen inom ambulanshelikoptersjukv ården varierade. N ågra sjukv årdshuvudmän hade valt att bemanna ambulanshelikoptern med anestesiläkare och anestesi- eller intensivv årdssjuksköterska, andra bemannade ambulanshelikoptern enbart med anestesisjuksköterska. I resultatet framkom även att föreskriften om kvalitetsutveckling tillämpades i hög grad. En sjukv årdshuvudman hade ännu inte p åbörjat n ågon kvalitetsutveckling.

Det förefaller som om det vanligaste sättet att bemanna ambulanshelikoptern är med anestesiläkare och anestesisjuksköterska vid primäruppdrag och anestesiläkare och intensivv årdssjuksköterska vid sekundäruppdrag. Samtliga ambulanshelikopterorganisationer förefaller ha insikt om syftet med kvalitetsutveckling, som bland annat är att ge värdefullt stöd för att uppn å v årdkvalitet. Detta tyder p å att det finns vilja och intresse för att kvalitetsutveckla verksamheten.

Nyckelord: ambulanshelikopter, anestesi, delegering, intensivv ård, kvalitetssäkring, prehospital akutsjukv ård.

Ett mycket stort tack till de sjukv årdshuvudmän, som med sina svar gjort denna studie möjlig. Speciellt tack vill författaren rikta till Kenneth Karlsson, legitimerad sjuksköterska, anestesisjuksköterska och ansvarig utgivare för Ambulansforum och Karl-Axel Wallman-C:son, legitimerad läkare, anestesiolog och chefredaktör för Ambulansforum (https://www.ambulansforum.se), som med sitt stora och outtröttliga engagemang för den svenska prehospitala akutsjukv årdens utveckling, bidragit med b åde värdefulla synpunkter och stöd. Slutligen ett mycket varmt tack till Björn-Ove Suserud, Medicine doktor, legitimerad sjuksköterska och lektor vid V årdhögskolan i Bor ås, som har varit en ovärderlig hjälp och stöd med sitt vetenskapliga kunnande i arbetet med att beskriva "Ambulanshelikoptersjukv ården i Sverige 1998 - organisation, kompetens, ansvar och kvalitetsutveckling".

Ambulanshelikoptersjukv ården i Sverige

Ambulanshelikoptersjukv ården i andra länder

Norge
Tyskland
Österrike
Finland
USA

Hälso- och sjukv årdslagen

Den prehospitala akutsjukv årdens utveckling

Socialstyrelsen uppmärksammar behovet av ambulanshelikoptersjukv ård

Larmprioritering

Sjuksköterskans utbildning

Föreskrifter och allmänna r åd

Kvalitetsutveckling

Syfte

Fr ågeställningar

Metodval

Ansats och bearbetning

Urval

Forskningsetik

Organisation

Sjuksköterskornas kompetensniv å

Ansvar

Kvalitetsutveckling

Metoddiskussion

Organisation

Sjuksköterskornas kompetensniv å

Ansvar

Kvalitetsutveckling

Alarm och prioritering

Det är ett välkänt faktum att ju tidigare en akutmedicinsk åtgärd sätts in till en skadad patient desto större chans har denne att återg å till ett normalt liv. Resultatet av vidtagna åtgärder är s åledes beroende av insatstiden och kompetensen i omhändertagandet. Dessa tv å avgörande parametrar varierar dock beroende var i landet olyckan sker (Handell & Dahl 1996, sid. 3).

S å sammanfattade Handell & Dahl (1996) rapporten om "Ambulanshelikopterverksamhet i Sverige" till Vägverket 1996 och kan vara en lämplig inledning till denna rapport.

Den första ambulanshelikoptertransporten i Sverige, utfördes 1946 i Stockholm av Osterman Aero. Det första kontraktet för ambulanshelikoptersjukv ård i Sverige, fick Lapplandsflyg p å 1950-talet (Handell & Dahl 1996).

Fr ågan har under åren diskuterats bland annat inom den medicinska disciplinen och ett 30-tal officiella utredningar om ambulanshelikoptersjukv ården i Sverige har gjorts. Slutsatserna har i flera undersökningar varit samstämmiga och visat att en väl fungerande ambulanshelikoptersjukv ård med kort anspänningstid kan vara avgörande för en patients utg ång vid livshotande skada eller sjukdom (Handell & Dahl 1996).

Handell & Dahl (1996) anser att standarden p å det prehospitala omhändertagande i Sverige inte är i en niv å med övrig hälso- och sjukv ård. De föreslog därför ett rikstäckande system med 16 ambulanshelikopterbaser (varav 12 nyetableringar) efter NLA:s koncept, vilket innebär en enhetlig standard vad gäller rutiner, personal och utrustning. Därmed skapas flexibilitet och samordningsvinster. Handell & Dahl (1996) bedömde ocks å att en landstingsövergripande huvudman är nödvändig för ett kostnadseffektivt och väl fungerande koncept med ambulanshelikopterbaser, och föreslog SOS Alarm som huvudman.

Flera av de utredningar som tagit upp fr ågan har konstaterat att det är angeläget att snarast lösa de organisatoriska och ekonomiska fr ågorna s å att ett rikstäckande system med ambulanshelikoptrar kan komma till st ånd (Hofslagare et al. 1998).

Socialstyrelsen har nu (1998) uppdraget att ännu en g ång utreda de medicinska, organisatoriska och finansiella förutsättningarna för ett sammanhängande ambulanshelikoptersystem i Sverige. Helikopterambulansutredningen skall vara klar den 30 april 1999 (Naroskyin B, personlig kommunikation, 16 december 1998).

Handell & Dahl skrev 1996 att:

Ytterligare extensiva utredningar om behovet i v årt land, koncept osv behövs enligt v år mening inte, utan tillräckligt mycket kunskaper finns samlade, för att man här skall kunna etablera en rikstäckande välfungerande verksamhet inom n ågra f å år (Handell & Dahl 1996, sid. 148).

1998 är det fortfarande ingen realitet i Sverige med ett s ådant rikstäckande ambulanshelikopternät. Trots att ett s ådant nät, enligt Vägverkets beräkningar, skulle kunna rädda cirka 100 människoliv som skadas i trafiken och cirka 300 totalt i Sverige "“ varje år (Handell & Dahl 1996).

Ett flertal västländer, till exempel Norge, österrike, Tyskland och USA, har tidigt insett värdet av ett snabbt och kvalificerat prehospitalt omhändertagande. Ett väl fungerande system med ambulanshelikoptrar har därför byggts upp i dessa länder, och därigenom, kan ett större antal inv ånare erbjudas ett kvalificerat första omhändertagande (Cornéer 1996, Handell & Dahl 1996).

Idag finns det cirka 140 operatörer inom ambulanshelikoptersjukv ården i Europa (Fonne & Myhre 1997).

Läkarna Jens Moe, Ingvar Vifladt och Fred Øistein Andersen startade1978 stiftelsen Norsk Luftambulanse (NLA) och den första ambulanshelikopterbasen i Norge var därmed ett faktum (NLA 1997a).

Sedan 1988 har Norge haft en landsomfattande ambulanshelikoptersjukv ård. Den leds av Statens luftambulansetjeneste. Operatörerna, till exempel NLA, f år sig tilldelat ett flygoperativt ansvar inom ett visst geografiskt omr åde (Lexow 1995).

I Norge har myndigheterna sätt en gräns p å 15 minuters anspänningstid (fr ån larm tills helikopter flyger iväg med sjukv årdspersonalen). NLA har ett internt krav p å 5 minuter (Handell & Dahl 1996).

NLA bemannar sina ambulanshelikoptrar med anestesiläkare, räddningsman och pilot. Vid larm i näromr ådet eller vid otjänliga flygförh ållanden används en akutbil. Den bemannas av räddningsmannen, som kör, och anestesiläkaren. För att bli räddningsman krävs idag sjuksköterskeutbildning med vidareutbildning för ambulanstjänst och minst tv å års tjänstgöring. Andra krav vid antagningen är dykarcertifikat och utbildning och erfarenhet av bergsklättring. Räddningsmannen skall ocks å ha teoridelen av privatflygarcertifikat (Nilsson 1997).

1970 startade German Automobile Club (ADAC) den första ambulanshelikopterbasen i Tyskland. Ett landsomfattande nätverk, kallat The Christoph Network - efter de sjukas och svagas skyddshelgon Christophorus (Handell & Dahl 1996) - har sedan dess byggts ut. Idag finns det 46 ambulanshelikoptrar. Ambulanshelikoptrarna är en del av den ordinarie ambulanssjukv ården. Ambulanshelikoptrarna bemannas med 1 pilot, 1 anestesiläkare och 1 ambulanssjukv årdare (Oskam et al. 1994).

Österrike bemannar sina ambulanshelikoptrar med 1 pilot, 1 läkare och 1 ambulanssjukv årdare. Det finns idag 15 läkarbemannade ambulanshelikoptrar, som i stort sett täcker hela Österrikes yta. Läkarna är knutna till sjukhusens anestesikliniker (Cornéer 1996).

Finland fick sin första ambulanshelikopter 1992. Den drivs av föreningen Pro Medi-Heli. Föreningen köper tjänster av 2 privata företag "“ en ambulanshelikopterentreprenör och ett privat medicinskt konsultföretag. Medi-Heli opererar i Helsingfors och Vanda-omr ådet. Besättningen (som samtliga klassificeras) utgörs av 1 pilot, 1 anestesiläkare och 1 räddningsman (som l ånas ut fr ån Vanda räddningsverk). Anspänningstiden är 3 minuter "“ dag som natt. Medi-Heli utför mestadels primäruppdrag. Läkarna fungerar ocks å som omr ådets akutmedicinska konsultläkare för ambulanspersonalen (Silfvast 1997).

Ambulanshelikoptersjukv ården i USA kom p å allvar ig ång under slutet av 1960-talet. Detta som en följd av den erfarenhet helikoptertransporter av skadade soldater under Korea och Vietnam-krigen till militärsjukhusen gav. 1972 startades den första civila ambulanshelikoptern, avsedd enbart för transporter av sv årt sjuka/skadade patienter. Tidigare hade dessa transporter utförts av militärhelikoptrar, som inte enbart hade sjukv ården som arbetsomr åde (Cunningham et al. 1997).

I USA är ambulanshelikoptrarna oftast sjukhusbaserade. De bemannas till största delen av 1 pilot, 1 Flight Nurse (FN) och 1 Paramedic (EMT-P). Sjuksköterskan har oftast utbildning i akutsjukv ård och intensivv ård. Flertalet av sjuksköterskorna har även paramedicutbildning (Bader Byrne et al. 1995). Sjuksköterskan och ambulanssjukv årdaren tjänstgör oftast p å akutmottagning eller intensivv årdsavdelning mellan uppdragen (Crowther Sweeney 1996).

Enligt Hälso- och sjukv årdslagen (SFS 1982:763) skall sjukv ården bedrivas s å att den uppfyller kraven p å god v ård. Till hälso- och sjukv ården hör alla typer av ambulanstransporter och i Hälso- och sjukv årdslagens § 6 anges det att sjukv årdshuvudmannen skall svara för att det finns en ändam ålsenlig organisation för att transportera personer till och fr ån sjukhus, vilkas tillst ånd kräver att transporten utförs med fordon (sedan 1992 även med helikopter, d å sjukv årdshuvudmännen övertog ansvaret fr ån Rikspolisstyrelsen) som är särskilt inrättade för ändam ålet. Ambulanssjukv ården är därmed sjukv årdens förlängda arm. De regler och författningar som gäller för sjukv ården i övrigt gäller även inom ambulanssjukv ården.

Det har skett en snabb utveckling inom svensk ambulanssjukv ård. Fr ån att huvudsakligen ha varit en ren transportorganisation inriktad p å att hämta och transportera patienter, finns idag istället en kombination av transport och specialiserad sjukv ård, det vill säga ambulanssjukv ård (SoS rapport 1996:10).

Mer eller mindre avancerade medicinska bedömnings-, undersöknings- och behandlingsmetoder har införts i den dagliga verksamheten. Denna utveckling baseras p å internationell erfarenhet om de värdefulla resultat som kan uppn ås, om den medicinska behandlingen sätts in s å snabbt som möjligt inför och under transporten (SOSFS 1990:14). Detta ställer naturliga krav p å högre grundkompetens och klinisk erfarenhet fr ån andra omr åden inom akutsjukv ården och följaktligen högre krav p å kvalitetssäkring och utveckling (SoS rapport 1996:10).

år 1998 publicerade Socialstyrelsen ett meddelandeblad "Svensk ambulanssjukv ård 1997". I detta framkom att ambulanssjukv ården under 1990-talet har knutits allt närmare den övriga akutsjukv ården "“ b åde verksamhetsmässigt och organisatoriskt. Niv ån p å det medicinska omhändertagande har ocks å höjts betydligt (SoS Meddelandeblad 8/1998). En höjning av kompetensniv ån inom den prehospitala akutsjukv ården har ocks å genomförts. Andelen sjuksköterskor har ökat och kommer att fortsätta öka (Suserud 1998).

Socialstyrelsen framh åller att det finns ett f åtal sv årt sjuka/skadade patienter som ambulanssjukv årdare med sin utbildning inte kan ta hand om p å ett tillfredsställande sätt. I dessa fall behövs specialresurser, till exempel ambulanshelikopter/akutbil (SoS rapport 1990:10). Internationella erfarenheter fr ån bland annat USA, Tyskland och Norge visar att vissa akuta tillst ånd som sv åra trafikolycksfall ur medicinsk synvinkel bör omhändertas av personal med hög medicinsk kompetens. Socialstyrelsen anser att d å det totala antalet sv åra olycksfall är relativt litet, kan en satsning p å spjutspetskompetens i form av kombinerade baser för helikopter och akutbil vara ett sätt att koncentrera verksamheten till ett mindre antal individer, som d å kan upprätth ålla kompetensen vad gäller omhändertagandet av dessa patienter (SoS Meddelandeblad 8/1998).

Vissa sjukv årdshuvudmän har med anledning av dessa erfarenheter kompletterat sin ambulanssjukv ård med ambulanshelikopter, som skall utgöra en mer kvalificerad v årdresurs (Handell & Dahl 1996).

Vid beställning av ambulans tillämpar SOS Alarm p å grundval av inhämtad information fr ån den uppringande en prioritering enligt följande (SoS rapport 1990:10):

Prio 1 = Ambulanslarm

Prio 2 = Förtur

Prio 3 = Sjuktransport

Prio 1: Akuta livshotande symtom eller olycksfall. Närmast tillgängliga ambulans larmas tillsammans med eventuell ambulanshelikopter/akutbil. Snabb körning till platsen och p åkallande av fri väg med bl åljus eller bl åljus och sirén

Prio 2: Akuta men ej livshotande symtom. Närmast tillgängliga ambulans larmas. Ambulansen åker ensam utan p åkallande av fri väg

Prio 3: övriga uppdrag där rimlig väntetid ej bedöms p åverka patientens tillst ånd. Sjuktransport betraktas ej som trängande fall och ambulans tilldelas med beaktande av beredskap för trängande fall

Drygt vart fjärde ambulansuppdrag prioriteras som ambulanslarm. Omkring 30 % av alla ambulanslarm kräver avancerade medicinska åtgärder, och n ågra f å procent (1-5 %) kräver avancerade livräddande insatser. Omkring 75 % av alla ambulanslarm utgörs av "medicinska fall" medan "kirurgiska" inklusive traumatiska och gynekologiska/obstetriska fall utgör 25 % (SoS rapport 1990:10):

Ambulanshelikoptersjukv årdens uppdrag är b åde av kirurgisk och medicinsk karaktär och indelas enligt Gedeborg (1995) främst i primäruppdrag (prio 1) och sekundäruppdrag (transporter mellan sjukhus).

Sjuksköterskan har en kvalificerad utbildning i allmän och specifik omv årdnad. Denna omv årdnad spänner över ett brett fält fr ån högteknologiska insatser till stöd i existentiella kriser (SOSFS 1993:17).

För den sjuksköterska som önskar tjänstgöra i ambulanshelikopter ställs ytterligare krav. Stockholms läns landsting, som är en av de sjukv årdshuvudmän som har kompletterat sin ambulanssjukv ård med ambulanshelikopter, har följande krav p å sjuksköterskan (CAK 1995):

• Legitimerad sjuksköterska med p åbyggnadsutbildning inom anestesisjukv ård, med minst 2 års erfarenhet inom sin specialitet
• Genomg ått av CAK (Centrala avdelningen för Ambulanssjukv ård och Katastrofmedicinsk planering) godkänd introduktionsutbildning med godkänt resultat
• Yrkeserfarenhet av barn- och neuroanestesi, akutmottagning, IVA och ambulanssjukv ård önskvärd
• Prehospital akutsjukv årdsutbildning önskvärd

Sjuksköterskan skall kunna utföra, p å eget ansvar och efter ordination enligt generella direktiv av ansvarig läkare, följande uppgifter (CAK 1995):

• A-HLR (enligt Cardiologföreningens schema)
• Säkerställa fria luftvägar
• ABC-sjukv ård
• Självständig anestesi och intubation vid till exempel thorax- och skallskador
• övervaka EKG och saturation
• Självständigt inleda behandling vid följande sjukdomstillst ånd s åsom astma, arytmier, hjärtsvikt, epilepsi, smärttillst ånd av olika uppkomst, akuta bröstsmärtor, hjärtstopp, lungödem, hypoglukemiskt koma, pseudokrupp, uttalad bronkospasm, avlägsna främmande kropp i luftvägarna, intoxikation med opiater, chocktillst ånd av olika uppkomst, skallskador, förlossningar, allergiska larynxödem, traumatiska skador och drunkningstillbud

Dessutom skall sjuksköterskan kunna behandla andra förekommande akuta livshotande tillst ånd med den utrustning och farmaka som finns angivna i länets gällande läkemedelslista (CAK 1995).

Socialstyrelsen konstaterar att:

Det ställs utan tvekan större krav p å kunskap och erfarenhet för att rätt behandla en sv årt sjuk patient utanför sjukhus än inne p å sjukhuset, där det finns tillg ång till all expertis inklusive läkare samt tekniska hjälpmedel och en optimal arbetsmiljö (SoS rapport 1990:10, sid. 19).

Socialstyrelsen ger ut författningar i form av föreskrifter och allmänna r åd för verksamhet inom hälso- och sjukv ård. Med föreskrifter anges bindande bestämmelser och med allmänna r åd närmast rekommendationer (Fröberg 1994).

Sjukv årdspersonal är skyldig att inhämta information om gällande lagar, föreskrifter och anvisningar inom hälso- och sjukv ården. Okunnighet om dessa ger inte ansvarsfrihet. Tvärtom brukar det ofta betraktas som besvärande om sjukv årdspersonal inte känner till vad som reglerar arbetet. För att veta vilka föreskrifter som gäller är det enklaste sättet att använda författningshandboken för personal inom hälso- och sjukv ården, som ges ut varje år (SHSTF 1991).

Kvalitet och tillgänglighet är viktiga begrepp för en optimalt fungerande ambulanssjukv ård. Den m åste bygga p å förutsättningen att patientens medicinska behov säkerställs, men ocks å tillgodose allmänhetens förväntningar och krav. Ambulanssjukv ården ställer höga krav p å dess företrädare b åde vad gäller kreativitet och kompetens (Olsson & Bäckman 1996).

Ambulanssjukv ården beskrivs ofta som en v årdkedja, där slutresultatet är beroende av dess länkar. Det är dessa länkar som kan förstärkas (förbättras). En metod för detta är Total Quality Management (TQM). TQM inneh åller tre komponenter; quality planning, quality control och quality improvment. Quality planning innebär att organisationen skall planera och möta kundens (patienten) behov. Quality control innebär att utvärdera produkten (verksamheten). Resultaten fr ån utvärderingen (quality control) skall jämföras med de uppsatta m ålen (quality planning). Den tredje och viktigaste komponenten i TQM-triologin är quality improvment, som innebär att utveckla verksamheten vidare "“ att skapa nya och bättre metoder för att uppn å en högre kvalitet. En förutsättning för denna kvalitetsutveckling är att det finns ett öppet klimat och samarbete. Utan dessa tre komponenter kommer det inte att ske n ågon kvalitetsutveckling. Samtlig personal verksam inom organisationen m åste vara - och känna sig - delaktiga. Här ligger ett stort ansvar p å den ansvarige ledaren, att utbilda och inspirera personalen - att hjälpa dem "över tröskeln" (Eastham 1993).

Socialstyrelsen fastsl år att verksamheten inom ambulanssjukv ården skall följas upp och analyseras och att all personal skall medverka i den systematiska och fortlöpande kvalitetsutvecklingen av verksamheten (SOSFS 1995:8, SOSFS 1996:24).

Enligt Spri (1987) best år kvalitetssäkringsprocessen av följande moment:

Figur 1. Kvalitetssäkring - en process. (Spri-rapport 230 1987, sid. 24). Med benäget tillst ånd av Spri.

Enligt SIS (Standardiseringskommisionen i Sverige) definieras kvalitet som:

Alla sammantagna egenskaper hos en produkt (eller tjänst) som ger dess förm åga att tillfredsställa uttalanden eller underförst ådda behov (Spri rapport 230 1987, sid. 15).

Kvalitetssäkring (quality assurance) omfattar enligt SIS s åväl att mäta och värdera kvaliteten (quality assessment), som olika åtgärder för att vid behov förbättra kvaliteten (quality improvement) (Spri rapport 230 1987).

Spri beskriver att i den internationella litteraturen om quality assurance används begreppen criteria och standards för att beskriva vad som är "god v ård", det vill säga vad som bör göras eller eftersträvas. Med criteria (kriterier) avses de egenskaper eller "m åttstockar" som kvaliteten mäts med, medan standards är de värden p å respektive kriterium/egenskap som anger gränsen mellan acceptabel och icke acceptabel kvalitet. Kvalitet är enligt denna terminologi ett uttryck för i vilken utsträckning det som görs är i överensstämmelse med fastställda kriterier och standards (Spri rapport 230 1987).

Enligt en i hälso- och sjukv ården använd modell för analys av kvalitet i v ården görs en åtskillnad mellan tre aspekter p å kvalitet; struktur, process och resultat. Struktur är organisationen och personal. Processen utgörs av själva verksamheten som utförs och resultat är den förändring som har åstadkommits under processen - till exempel minskad dödlighet. För att uttrycka det enkelt kan det sägas att kvalitetssäkring omfattar s åväl mätning och värdering av kvaliteten, som olika åtgärder för att rätta till eventuella brister (Spri rapport 230 1987, Hulth-Backlund 1994).

Kvalitetsmätning bör inte i första hand ses som en form av kontroll eller ifr ågasättande av personalens kompetens. Syftet är främst att ge ett värdefullt stöd åt v årdpersonalens strävan att uppn å bästa möjliga v årdkvalitet (Spri-rapport 230 1987).

I föreskriften SOSFS 1996:24 § 3 beskrivs att kvalitetssystem skall inneh ålla rutiner för att säkerställa att personal har och underh åller den utbildning, erfarenhet och kompetens som behövs för att utföra tilldelade uppgifter.

Enbart ambulanstjänstgöring ger inte tillräcklig träning i de avancerade bedömningar och behandlings åtgärder som krävs för den lilla grupp som de sv årast skadade och sjuka utgör. För att erh ålla och bibeh ålla dessa kunskaper krävs tjänstgöring inom s ådan akutmedicinsk verksamhet som dagligen handhar avancerade patofysiologiska tillst ånd (Svensson et al. 1993). Ibland annat Uppsala sker detta genom rotationstjänstgöring mellan anestesi- eller intensivv årdsklinik och ambulanshelikopter (Gedeborg 1995).

Personalens ansvar, befogenheter och samarbetsförh ållanden skall vara väldefinierade och dokumenterade för personal som leder och utför arbete som p åverkar kvaliteten (SOSFS 1996.24). Ett exempel är läkemedelshanteringen som skall vara noggrant reglerad. Ansvarig läkare för verksamheten eller annan legitimerad läkare som denne utsett skall svara för försörjningen av läkemedel inom ambulanssjukv ården samt utfärda lokala instruktioner. För legitimerad sjuksköterska skall skriftliga generella direktiv utfärdas. Ansvarig läkare skall i instruktioner till legitimerade sjuksköterskor ange indikationer, normaldoser, högsta till åtna dos samt kontraindikationer (SOSFS 1995:8). Endast den legitimerade läkaren har den formella kompetens och befogenhet som till åter utnyttjande av alla terapeutiska möjligheter (SoS Meddelandeblad 8/1998).

Kvalitetssystem skall inneh ålla rutiner för egenkontroll genom systematisk resultatuppföljning av verksamheten (SOSFS 1996:24). En förutsättning för en jämn och hög kvalitet är att tillräckligt med tid avsätts för genomg ång av patientjournaler och att personalens v årdinsatser analyseras och bedöms (Hulth-Backlund 1994).

Studiens syfte var att kartlägga ambulanshelikoptersjukv ården i Sverige, avseende organisation, kompetens, ansvar och kvalitetsutveckling.

• Vilka organisationsformer finns inom ambulanshelikoptersjukv ården?
• Vilka krav ställs p å den sjuksköterska som önskar arbeta i ambulanshelikoptersjukv ården?
• Hur regleras ansvarsfr ågor inom ambulanshelikoptersjukv ården?
• Hur kvalitetsutvecklas ambulanshelikoptersjukv ården?

Litteratur söktes via databaser i form av Spriline och Medline. Följande sökord användes; ambulance, ambulanshelikopter, ambulanssjukv ård, ansvar, delegering, emergency medical services, helicopter, kvalitetssäkring, kvalitetsutveckling, prehospital akutsjukv ård, prehospital emergency care.

Metoden för att samla in data har varit postenkät, med b åde öppna och slutna svarsalternativ. öppna svarsalternativ innebär att det inte finns n ågra klara, precisa svarsalternativ att ta ställning till. Slutna svarsalternativ innebär färdigformulerade svarsalternativ, som innebär att den tillfr ågade har klara, precisa alternativ att ta ställning till. Anledningen till att författaren har valt postenkät istället för intervju som insamlingsmetod, är att vid användandet av postenkät kan ett större material samlas in och det geografiska omr ådet behöver inte begränsas i samma omfattning. (Hangasi & Allebeck 1994). Nackdelen med postenkät är enligt Polit & Hungler (1995) att denna datainsamlingsmetod oftast ger en lägre svarsfrekvens.

Enkäten har innan utskick studerats av en referensgrupp inom Ambulansforums redaktion samt att tidigare studiers enkäter har granskats.

Studien best år av en postenkät som avser att ge kvantitativa data i följande avgränsade fr ågeomr åden; organisation, sjuksköterskornas kompetensniv å, ansvar och kvalitetsutveckling. Data presenteras i form av löpande text, diagram och tabeller. Citat fr ån öppna svarsalternativ presenteras för att belysa olika aspekter i framställningen (Hangasi & Allebeck 1994).

år 1996 publicerades Handell & Dahls rapport "Ambulanshelikoptersverksamhet i Sverige. Rapport till Vägverket". Fr ån denna rapports förteckning har författaren valt ut samtliga sjukv årdshuvudmän med egen ambulanshelikoptersjukv årdsorganisation som redovisats "“ 6 stycken - för medverkan i studien. Postenkäten (bilaga 2) sändes, tillsammans med tillhörande missivbrev (bilaga 1), till ambulanshelikopteransvarig hos varje sjukv årdshuvudman. Besvarad enkät avs ågs att returneras i ett förtryckt och frankerat svarskuvert till författaren. Samtliga sjukv årdshuvudmän besvarade enkäten.

Deltagare i studien informerades, i bifogat missivbrev, om studiens syfte samt att deltagandet i studien var frivilligt (Hangasi & Allebeck 1994). Informerat samtycke inhämtades p å följande sätt enligt vad Humanistisk-samhällsvetenskapliga forskningsr ådet (1990) anger i HSFR 1990:

Vid uppgifter insamlade genom postenkät krävs ej samtycke i förhand. Förutsatt att utförlig information medföljer enkäten kan det individuella samtycket anses ha lämnats när enkäten returneras ifylld (HSFR 1990, sid. 4).

Anonymiteten beaktas i redovisningen, d å de olika sjukv årdshuvudmännen enbart redovisas som omr åde A, B, C, D, E och F (Hangasi & Allebeck 1994).

Av tabell 1 framg år ambulanshelikoptersjukv årdens flygorganisation.

Tabell 1. Ambulanshelikoptersjukv årdens flygorganisation. 

1 av sjukv årdshuvudmännen anlitade Försvarsmakten som helikopterentreprenör. 1 av sjukv årdshuvudmännen hade även en andra helikopter under perioden 15/5-15/9. Av tabell 2 framg år ambulanshelikoptersjukv årdens organisation.

Tabell 2. Ambulanshelikoptersjukv årdens organisation.

1 av sjukv årdshuvudmännen hade avtal om 60 minuters anspänningstid kvällstid, men var i praktiken 20 minuter. Hos samtliga sjukv årdshuvudmän utom en hade ambulanshelikoptern tjänstgöringstid dygnet runt.

Ambulanshelikoptersjukv årdens sjukv årdsorganisation framg år av tabell 3.

Tabell 3. Ambulanshelikoptersjukv årdens sjukv årdsorganisation.

Samtliga helikoptrar var bemannade med sjuksköterska och landstingen var utförare i alla omr åden utom ett. Utförare innebär att vara ansvarig för ambulanshelikoptersjukv årdens organisation och drift.

Antalet sjuksköterskor som tjänstgjorde i ambulanshelikoptersjukv ården och deras utbildning framg år av tabell 4.

Tabell 4. Antal sjuksköterskor som tjänstgör i ambulanshelikopter och deras utbildning.

Specialistutbildning i anestesisjukv ård var dominerande bland sjuksköterskorna, tätt följd av specialistutbildningen i intensivv ård. Ett antal sjuksköterskor hade ocks å dubbelkompetens, det vill säga utbildning i b åde anestesisjukv ård och intensivv ård.

Sjuksköterskornas övriga utbildning framg år av tabell 5.

Tabell 5. övrig utbildning.

Samtliga sjuksköterskor hade utbildning i A-HLR (Avancerad hjärt-lungräddning). Drygt hälften av sjuksköterskorna hade ocks å utbildning i TNCC (Trauma Nursing Core Course). 7 sjuksköterskor hade utbildning i PHTLS (Prehospital Trauma Life Support). Exempel p å annan utbildning är egen traumautbildning typ ATLS (4), v årdlärare (2), katastrofmedicin (7), ATLS (2) och D-HLR (8). Exempel p å kvalifikationer som krävdes hos nya sjuksköterskor:

A Specialistutbildning i anestesi/IVA, ambulanssjukv ård och intresse.

 B Specialistutbildning i anestesi/IVA, traumautbildning, ATLS-typ, A-HLR, befattningsutbildning i ambulanssjukv ård, katastrofmedicinsk utbildning, rappelleringsutbildning, hypotermiutbildning, ytvattenräddning fr ån helikoptern, överlevnad vinterfjäll, säkerhetskurs, HIA-erfarenhet, kommunikationskurs samt skriftligt delegationsprov.

C Specialistutbildning i anestesi med minst 2 års erfarenhet inom sin specialitet och godkänt lyftprov

 D Specialistutbildning i anestesi/IVA, prehospital akutsjukv ård och personlig lämplighet.

 E Specialistutbildning i anestesi/IVA med minst 2 års erfarenhet, lämplighetstest, simtest och b årbärningstest.

 F Specialistutbildning i anestesi och godkända ambulanssjukv årdstester som till exempel bärprov. 

Exempel p å anställningstester som genomfördes för sjuksköterskorna innan eventuell nyanställning varierade mellan sjukv årdshuvudmännen. En hade inga tester, däremot skulle befintligt grupp ge sitt samtycke. Hos en annan var flygläkarundersökning motsvarande flygcertifikat obligatoriskt samt att det krävdes personlig kännedom om den sökande. Hos en arbetsgivare bedömdes den personliga lämpligheten av ambulanshelikopterchefen. Andra exempel p å tester var lämplighetstest, simtest och b årbärningstest.

Den landstingskommunala sjukv ården var i samtliga fall, utom ett fall - där räddningstjänsten var arbetsgivare, sjuksköterskornas arbetsgivare.

Sjuksköterskornas tjänstgöringsgrad i ambulanshelikoptern varierade mellan 17 "“ 100 %.

Rotationstjänstgöring mellan ambulanshelikopter och anestesiklinik/avdelning eller annan sjukhusklinik, ingick hos 4 sjukv årdshuvudmän i sjuksköterskornas tjänstgöringsgrad. En av de resterande 2 sjukv årdshuvudmän, hade i stället praktik p å anestesi, akutmottagning och annan ambulanshelikopterverksamhet 2 m ånader per år.

Tjänstgöringsgraden p å kliniken varierade mellan 83 - 100 %.

P å fr ågan vem som var sjuksköterskans medicinske chef för tjänsten i ambulanshelikoptersjukv ården svarade 2 sjukv årdshuvudmän ambulansöverläkare och 4 svarade annan (n=6). Exempel p å annan var ambulansläkare, anestesiöverläkare och överläkare p å den Prehospitala sektionen.

Av figur 2 framg år sjukv årdshuvudmannens uppfattning om hur sjuksköterskans läkemedelshantering reglerades prehospitalt.

Figur 2. Sjukv årdshuvudmannens uppfattning om hur sjuksköterskans läkemedelshantering reglerades prehospitalt (n = 9).

2 av sjukv årdshuvudmännen svarade p å flera alternativ. 1 sjukv årdshuvudman angav som skäl till detta att de personliga direktiven gällde när anestesiläkare saknas. Den andra sjukv årdshuvudmannen har, utan n ågon ytterligare motivering, svarat generella direktiv, personliga direktiv och direkt ordination - läkare alltid med. Hos samtliga ambulanshelikoptersjukv årdsorganisationer, förutom hos 1 sjukv årdshuvudman - där läkare ordinerar i varje enskilt fall, var denna reglering skriftlig.

Utförda v ård åtgärder dokumenterades i n ågon form hos samtliga ambulanshelikopterorganisationer. Exempel p å detta var dokumentation i ambulansjournal och datajournal.

Hos 4 sjukv årdshuvudmän utfördes det en uppföljning av sjuksköterskans medicinska bedömningar och vidtagna åtgärder och hos 2 sjukv årdshuvudmän utfördes inte n ågon uppföljning (n = 6). Exempel p å läkare som utförde denna uppföljning var: Delegerande läkare, ambulansöverläkare och av ansvarig läkare under ambulanshelikoptertransporten.

Exempel p å vad som kunde ing å i uppföljningen var:

Genomg ång av journal och händelseförlopp vid gemensam genomg ång av fallet, speciella uppdrag tas upp i seminarieform vid delegeringsdagar och regelbundna träffar med ambulansöverläkaren.

Genomg ång av fall minst 1 g ång per vecka.

Samtliga ambulanshelikopterorganisationer, utom hos 2 sjukv årdshuvudmän - som alltid hade läkare med p å uppdragen, svarade att sjuksköterskorna hade möjlighet att r ådfr åga läkare, när s å behövdes.

Av figur 3 framg år sjukv årdshuvudmannens uppfattning om hur kvalitetsutvecklingen, i form av olika kvalitetssystem, utfördes inom ambulanshelikoptersjukv ården.

Figur 3. Sjukv årdshuvudmannens uppfattning om hur kvalitetsutvecklingen utfördes inom ambulanshelikoptersjukv ården (n = 9).

3 sjukv årdshuvudmän besvarade flera alternativ. Uppgiftslämnarens uppfattning om hur kvalitetsutvecklingen utfördes redovisas i form av exempel p å lämnade kommentarer:  

Eget kvalitetssystem som styr helikopterverksamhet enligt LFV (Luftfartsverket). Egen kvalitetschef i företag. Landstinget har kvalitetskontrakt med samtliga entreprenörer.

P åg ående ISO-certifiering innebär ordning och reda.  

Ett forskningsarbete (omv årdnad D) kommer att startas under v åren "“99, detta blir en verksamhetsuppföljning av ambulanshelikoptern, s åledes ett led i och starten av v år kvalitetsutveckling.

Av figur 4 framg år sjukv årdshuvudmannens uppfattning om kvalitetsutvecklingen av ambulanshelikoptersjukv ården var tillfredsställande.

Figur 4. Uppgiftslämnarnas uppfattning om kvalitetsutvecklingen var tillfredsställande inom ambulanshelikoptersjukv ården (n = 6).

Motiveringen till uppfattningen "Mycket otillfredsställande" var avsaknad av kvalitetssystem. Uppgiftslämnarens uppfattning om kvalitetsutvecklingen redovisas i form av exempel p å lämnade kommentarer:  

Ett heltäckande system för s å väl land som luftburen ambulanssjukv ård, liten organisation "“ närheten till varandra, f å personer f år stor erfarenhet "“ en förutsättning för att "human factor" skall fungera. 

Det f år andra bedöma.

Samtliga sex sjukv årdshuvudmän besvarade enkäten. Detta är mycket glädjande och positivt, d å det är viktigt att sjukv årdshuvudmännen deltar i forsknings- och utvecklingsarbete för att analysera och utveckla verksamheten. Detta kan bero p å att ambulanshelikopterorganisationerna har haft stor möjlighet att uttrycka sina tankar och åsikter om ambulanshelikoptersjukv ården för beslutsfattare inom hälso- och sjukv ården och andra, i studien.

Studien kunde ha avgränsats mera, till exempel i var och ett av de fyra olika omr åden som har studerats: Organisation, kompetens, ansvar och kvalitetsutveckling. Studien resulterade i ett omfattande material, som kunde fördjupats och bearbetats ytterligare, till exempel genom att komplettera studien med djupintervjuer av uppgiftslämnarna.

Av resultatet framkom att bruk av ambulanshelikopter som en integrerad del inom den ordinarie ambulanssjukv ården, var en relativt ny företeelse. Samtliga sjukv årdshuvudmän i studien, med undantag av en sjukv årdshuvudman, har haft egen ambulanshelikopter sedan början av 1990-talet. Det är glädjande att dessa sjukv årdshuvudmän har insett behovet och värdet av en väl fungerande ambulanshelikoptersjukv ård och byggt upp verksamheten efter sina behov. Men samtidigt är det ett sorgligt faktum p å att de övriga sjukv årdshuvudmännen i Sverige ännu inte har insett behovet av en väl fungerande ambulanshelikoptersjukv ård.

Av resultatet framkom att bruk av ambulanshelikopter som en integrerad del inom den ordinarie ambulanssjukv ården, är en relativt ny företeelse och att ambulanshelikoptrarnas användningsomr åde varierade. Vilken typ av ambulanshelikopter som användes, förefaller vara beroende p å tillg ång (det vill säga vilken helikopter entreprenören har), lokala förh ållanden och användningsomr åde (primär eller sekundäruppdrag). En sjukv årdshuvudman anlitade Försvarsmakten som ambulanshelikopterentreprenör. I händelse av krig, har Försvarets helikoptrar en annan funktion och kan förmodligen inte prioritera den civila sjukv ården som i fredstid. Entreprenören bör kanske istället vara civil?

Resultatet visade att anspänningstiden varierade. Ett lämpligt (nationellt) krav bör kanske vara 5 minuter dagtid och 15 minuter nattetid? NLA har ett internt krav p å 5 minuter "“ dygnet runt (Handell & Dahl 1996). Detta är speciellt viktigt vid primäruppdrag, d å varje minut kan vara livsavgörande (Fystro 1998).

Antal uppdrag varierade kraftigt bland sjukv årdshuvudmännen. En tänkbara orsak till detta kan vara olika eller oklara utlarmningsrutiner. Noterbart är att en av sjukv årdshuvudmännen har sekundäruppdrag som specialitet, men främst flög p å primäruppdrag.

En av sjukv årdshuvudmännens ambulanshelikopter flög enbart under dagtid. Anledningen till detta har inte framkommit i denna studie.

Sjukv årdshuvudmännen är sedan 1992 ansvariga för ambulanshelikoptersjukv ården (SFS 1992:567). Studien visar att samtliga sjukv årdshuvudmän i studien, i form av utförare, har tagit detta ansvar. En av sjukv årdshuvudmännen samarbetade i detta avseende med räddningstjänsten.

Tre av sjukv årdshuvudmännen bemannade ambulanshelikoptern med en pilot och en ambulanssjukv årdare som navigatör. Sker detta enbart av ekonomiska skäl eller finns det andra skäl bakom det faktum att ambulanssjukv årdaren ersätter den andra piloten, d å b åde läkare och sjuksköterska är med ombord? Det bör kanske vara tv å piloter istället för en pilot och en ambulanssjukv årdare? Vad händer om piloten drabbas av akut sjukdom? Fonne & Myhre (1997) anser att det bör vara tv å piloter "“ detta framförallt vid nattuppdrag. Ett förslag p å att detta skall vara ett krav vid uppdrag nattetid i Europa har ocks å framförts (Fonne & Myhre 1997).

Gedeborg (1995) drar följande slutsatser fr ån Uppsalas erfarenhet av ambulanshelikoptersjukv ård vid val av antalet piloter: 

Mot bakgrund av att uppdragen till stor del genomförs under mörker och ibland under sv åra förh ållanden, är tv åpilotsystemet en viktig säkerhetsfaktor för denna typ av organisation (Gedeborg 1995, sid. 24). 

Att arbeta inom ambulanshelikoptersjukv ården är inte ofarligt. I Sverige har haverier med ambulanshelikopter varit en sällsynt företeelse. Det senaste haveriet inträffade 1994, d å SOS-Helikoptern Gotland störtade i havet. Samtliga ombord, pilot, sjuksköterska och räddningsman, omkom (Handell & Dahl 1996). I Norge har NLA sedan starten haft fyra haverier, vilket har krävt åtta dödsoffer (NLA 1997b). Fonne & Myhre (1997) beskriver att flertalet av olyckorna (cirka 90 %) inom flyget (inklusive ambulanshelikoptrarna) beror p å den mänskliga faktorn. Ett sätt att minska risken för olyckor, är att flyga med hjälp av instrument, s å kallad IFR (Instrument Flight Regulations). Tv å sjukv årdshuvudmän uppgav spontant i studien att IFR används. Ett annat hjälpmedel är GPS (Global Positioning System).

Syftet med ambulanshelikopterns funktion och kompetensniv å p å sjukv årdspersonalen bör noga specificeras. N ågot som Bo Brismar, chefsöverläkare vid Södersjukhuset i Stockholm, efterlyser: 

Vill man ha läkarbemannade helikoptrar, ska de transportera kompetens till skadeplatsen och vad kan i s å fall uträttas där som inte sjuksköterskor kan klara (Alexandersson 1994, sid 18)?

N ågra sjukv årdshuvudmän har valt att inte bemanna ambulanshelikoptern med anestesiläkare. Ambulanshelikoptern bör kanske bemannas med anestesiläkare för att fungera optimalt som en spjutspetsfunktion i den prehospitala akutsjukv ården? Anestesiläkaren är tränad i att handha medvetslösa och sv årt skadade patienter och är den som tillkallas p å sjukhuset när patienter blir akut sjuka (Handell & Dahl 1996). Endast legitimerad läkare har formell kompetens och rätt att ställa diagnos och självständigt behandla patienten (Socialstyrelsens meddelandeblad 8/98).

Det finns likväl f å studier som p åvisar en bättre överlevnad med läkarbemannad kontra sjuksköterskebemannad ambulanshelikopter. En amerikansk studie visade att en läkarbemannad ambulanshelikopter gav en cirka 35-procentig lägre mortalitet än en motsvarande sjuksköterskebemannad, p å lika skadade traumapatienter i samma omr åde under samma tidsperiod (Baxt et al. 1987).

För att förstärka ambulanssjukv ården i ambulanshelikopterns näromr åde, kan en akutbil enligt NLA:s koncept vara en lämplig lösning. Akutbilen transporterar inga patienter, utan medför endast kvalificerad medicinsk kompetens och utrustning (NLA 1997a). Den bemannas d å med sjuksköterska - som förare - och anestesiläkare.

Socialstyrelsen rekommenderar i SOSFS 1995:8: att en sjuksköterska som tjänstgör i akutbil har specialistutbildning i anestesisjukv ård. D å även ambulanshelikoptern har en "spjutspetsfunktion" inom den prehospitala akutsjukv ården, bör en sjuksköterska inom ambulanshelikoptersjukv ården vara specialistutbildad i b åde anestesisjukv ård och prehospital akutsjukv ård, för att kunna komplettera den övriga ambulanssjukv ården. En legitimerad sjuksköterska med specialistutbildning i intensivv ård kan vara lämplig vid sekundäruppdrag.

I studien framkom att bland sjuksköterskorna var specialistutbildning i anestesisjukv ård i klar dominans. Endast hos tv å sjukv årdshuvudmän fanns fler sjuksköterskor med specialistutbildning i intensivv ård. Detta oberoende av att ambulanshelikoptrarna i dessa landsting sorterade under anestesikliniken. En annan av sjukv årdshuvudmännen hade lika m ånga anestesisjuksköterskor som intensivv årdssjuksköterskor. Dessa tjänstgjorde oavsett uppdragets art "“ det vill säga oavsett om det var ett primäruppdrag eller ett sekundäruppdrag.

Om anestesiläkare saknas ombord, bör det vara en anestesisjuksköterska som bemannar ambulanshelikoptern. Anestesisjuksköterskan, som har ett mycket självständigt arbete under eget medicinskt yrkesansvar, har till exempel stor vana att h ålla fria luftvägar och sätta perifera venkatetrar (PVK), möjlighet att smärtlindra med anestesiläkemedel som ketamin (Ketalar®) och möjlighet att söva och intubera skallskadade patienter.

Om ambulanshelikoptern saknar anestesiläkare, är ett absolut krav att anestesisjuksköterskan kan f å kontakt med anestesiläkare för r ådfr ågning och bedömning via förutbestämda rutiner (SOSFS 1995:8). Det bör ocks å finnas möjlighet att f å med anestesiläkare vid indikationer p å allvarliga olyckor/sjukdomsfall.

Det är ocks å viktigt att sjuksköterskan som tjänstgör i ambulanshelikoptern f år utbildning i prehospital akutsjukv ård och traumasjukv ård, bland annat genom PHTLS-konceptet, för att fungera optimalt inom det prehospitala fältet. Här har v årdhögskolorna en stor och viktig uppgift i att anordna kurser i prehospital akutsjukv ård, som följer Socialstyrelsens kompetensbeskrivning för sjuksköterska i ambulanssjukv ård (SOSFS 1997:18), inom ramen för specialistutbildningarna.

Anställningskraven varierade betydligt hos de olika sjukv årdshuvudmännen. Samtliga sjukv årdshuvudmän krävde specialistutbildning i anestesisjukv ård eller intensivv ård, förutom hos en av sjukv årdshuvudmännen som enbart krävde specialistutbildning i anestesisjukv ård. Istället för krav p å viss tjänstgöringstid inom specialiteten, bör kanske istället en personlig bedömning av den sökandes lämplighet och kompetens göras? Undersökningen visade även att anställningstesterna varierade betydligt. Samtliga arbetsgivare gjorde n ågon form av bedömning av den sökandes lämplighet inför ambulanshelikoptertjänstgöringen. Ett lyft- och bärtest bör ocks å ing å i testarsenalen.

Det bör tillskapas möjligheter till rotationstjänstgöring mellan anestesi och/eller intensivv årdsavdelning och ambulanshelikopter. Rotationstjänstgöring, som är en viktig förutsättning för att beh ålla sina kunskaper och fungera prehospitalt, tillämpades hos hälften av de undersökta sjukv årdshuvudmännen. Hos tv å av sjukv årdshuvudmännen tjänstgjorde personalen enbart p å ambulanshelikoptern., där en av dem hade valt en modell med praktik tv å m ånader om året inom hälso- och sjukv ården. Kanske hade det varit bättre att integrera ambulanshelikoptersjukv ården helt med övrig hälso- och sjukv ård, s å att personalen i väntan p å uppdrag tjänstgör p å anestesi och/eller intensivv årdsavdelningen? Detta förh ållande fanns hos tre av sjukv årdshuvudmännen.

För att ge en sjuksköterska möjlighet att överlämna (administrera) läkemedel, p å vissa indikationer till patient, f år ansvarig läkare för verksamheten eller annan legitimerad läkare som denne utsett endast utfärda skriftliga generella direktiv enligt SOSFS 1995:8. Detta betonas ytterligare i SOSFS 1996:6 (ändring i SOSFS 1995:8 om ansvar, kvalitetssäkring och läkemedelsförsörjning inom ambulanssjukv ården), genom att den 7 § enbart reglerar sjuksköterskans rätt att f å administrera läkemedel genom skriftliga generella direktiv. Det är s åledes inte fr ågan om n ågra personliga direktiv (tidigare personlig delegering) vilket n ågra av de ansvariga svarade. Hos tv å av sjukv årdshuvudmännen hade sjuksköterskan generella direktiv. Detta är n ågot som samtliga sjukv årdshuvudmän bör följa efter. även om ambulanshelikoptern är bemannad med anestesiläkare, kan det vara praktiskt vid till exempel större olyckor/katastrofer att sjuksköterskan kan ansvara för läkemedelsadministreringen under eget medicinsk yrkesansvar, i form av generella direktiv, s å att de tillgängliga resurserna (läkaren och sjuksköterskan) i en pressad arbetssituation ger bästa möjlighet till behandling av det totala antalet patienter.

Det är angeläget att ansvarig läkare intresserar sig för verksamheten och f år tid avsatt till att noga följa upp given behandling, till exempel genom att g å igenom ambulansjournalerna och falldiskussioner med sjuksköterskan. Genomg ång av samtliga journaler är önskvärt, men det kan rent praktiskt vara sv årt att genomföra. Genomg ång av journaler, analys och bedömning av sjuksköterskans v årdinsatser är en förutsättning för en jämn och hög kvalitet som bidrar till en kontinuerlig kvalitetsutveckling inom omr ådet.

I denna studie har benämningen "kvalitetsutveckling" använts för att visa att det är en dynamisk process. Termen "kvalitetssäkring" kan uppfattas vara ett statiskt begrepp, det vill säga har verksamheten en g ång kvalitetssäkrats s å är processen avslutad. Kvalitetsarbetet är ett systematiskt och fortlöpande arbete. Verksamheten behöver kontinuerligt följas upp och analyseras för att utvecklas och garantera en fortsatt god kvalitet.

Resultatet visade att föreskriften om kvalitetsutveckling - som har funnits sedan 1993 (reviderad 1996) - har tillämpats i stor utsträckning. Endast hos en sjukv årdshuvudman förekom ännu inte n ågon kvalitetsutveckling. Bland de som svarat framkom en spridd uppfattning p å fr ågan om deras kvalitetsutveckling var tillfredsställande.

Den prehospitala akutsjukv årdens främsta m ål är att skapa optimala förutsättningar för att patienten skall kunna tillgodogöra sig nästa länk i v årdkedjan. Första länken i v årdkedjan är SOS Alarm, som är den hjälpsökandens första kontakt med akutsjukv ården, och som tar hand om larmet och de kringliggande fr ågeställningarna. En förutsättning för korrekt utlarmning av ambulans, ambulanshelikopter och akutbil skall kunna ske är att det finns kompetenta första mottagare av larmet. I och med ökade krav p å ambulanssjukv ården ställs ocks å ökade kvalitetskrav p å larmfunktionen. Alarmeringsfunktionen bör därför samordnas med ambulanssjukv ården s å att samma höga kvalitetsniv å kan upprätth ållas genom hela den prehospitala akutsjukv ården. N ågot som inte nog kan betonas är vikten av att SOS Alarm rekryterar larmoperatörer med kvalificerad sjukv årdsutbildning i form av sjuksköterskeutbildning och med erfarenhet av akutsjukv ård. Socialstyrelsen p åpekade detta i rapporten "Larmoperatörer med sjukv årdsuppgifter" (SoS-rapport 1997:3):

När larmoperatören prioriterar ett ärende och ger r åd till nödställda innebär det att larmoperatören gör en medicinsk bedömning och vidtar en åtgärd. Därför m åste de krav, som ställs p å sjukv ården i övrigt ocks å gälla larmfunktionen (SoS-rapport 1997:3, sid. 8).

Alexandersson P. (1994) Lyft för ambulanshelikopter kräver bättre underlag. Väl och Ve 5(6):18-9.

Bader Byrne G, Terhorst M, Heilman P, DePalma J A. (1995) Characteristics of Flight Nursing Practise. Air Medical Journal 14(4):214-218.

Baxt W G, Moody P. (1987) The impact of a physician as part of the aeromedical prehospital team in patients with blunt trauma. JAMA 257(23):3246-3250.

Centrala avdelningen för Ambulanssjukv ård och Katastrofmedicinsk planering. (1995) Krav p å sjuksköterska i akutbil/helikopter. Stockholm: CAK.

Cornéer J. (1996) Ambulansläkare i Europa. österrikes ambulanssjukv ård av idag "“ med rötter i 1880-talets Wien. Transport Medicin 18(3):14-21.

Crowther Sweeney E, Grindel Gatson C, Kostenbader J D, O"™Hara Quinn K. (1996) Mission, Staffing, and Budget Data if Flight Programs in the United States. Air Medical Journal 15(3):111-118.

Cunningham P, Rutledge R, Baker C C, Clancy T V. (1997) A Comparison of the Association of Helikopter and Ground Ambulance Transport with the Outcome of Injury in Trauma Patients Transported from the scene. The Journal of Trauma 43(6):940-946.

Eastham Jr J N (1993) Total Quality Management. Journal of Emergency Medical Services 1:43-49

Fonne V, Myhre G. (1997) Dagens 3 sannheter om luftambulansetjensten. Akuttjournalen 4(1):12-18.

Fröberg U. (1994) Sjuksköterskans yrkesansvar. Lidingö: Grafiska Huset AB.

Fystro R, Søyseth V, Vandvik P O. (1998) Kjeden som räddar liv. Prehospital behandling av hjertinfarkt. Oslo: Tidskrift för den Norske l å“geforening 118(17):2634-2635

Gedeborg R. (1995) Projektrapport ambulanshelikopter 1993-10-16"”1995-07-31. Uppsala: Anestesiklinken, Akademiska sjukhuset.

Handell S, Dahl, L. (1996) Ambulanshelikopterverksamhet i Sverige. Rapport till Vägverket. Borlänge: Vägverket.

Hangasi H, Allebeck P. (1994) Enkät och intervju inom hälso- och sjukv ård. Handbok för forskning och utvecklingsarbete. Lund: Studentlitteratur.

Hofslagare T, Söderberg E, Löfgren O, Hägglund J. (1998) Motion 1998:65. Försöksverksamhet med ambulanshelikopter i norra sjukv årdsregionen. Stockholm: Landstingsförbundet.

Hulth-Backlund G. (1994) Kvalitetssäkringsarbete inom ambulanssjukv ården. Stockholm: Socialstyrelsen.

Humanistisk-samhällsvetenskapliga forskningsr ådet. (1990) Forskningsetiska principer för humaniora och samhällsvetenskap. Stockholm: HSFR.

Nilsson T. (1997) Norsk räddningsman först p å platsen. V årdfacket 21(6):30-33.

Lexow K. (1995) Tid for enhetlig akuttmedisinsk luftambulansetjeneste i Norden? Nordisk Medicin 110(10):264.

Norsk Luftambulanse. (1997a) Historik. Oslo: NLA.

Norsk Luftambulanse. (1997b) Flygeideen som Staten kjøpte. Oslo: NLA

Oskam J, Kingma J, Klasen H-J. (1994) The Groningen Trauma Study. Injury patterns in a Dutch trauma centre. European Journal of Emergency Medicine 1(4):167-172.

Olsson E B, Bäckman N. (1996) Ambulanssjukv ård - V ård i glesbygd 2. Stockholm: Socialstyrelsen.

Polit D, Hungler B. (1995) Nursing research. Principles and Methods. Philadelphia: Lippincott Company, Fifth Edition.

SFS. (1982) Hälso- och sjukv årdslag. Svensk författningssamling 1982:763. Stockholm: Allmänna förlaget.

Silfvast T. (1997) Luftambulanseverksamheten i Finland. Akuttjournalen 4(4):19-20.

Sjukv årdens och socialtjänstens planerings- och rationaliseringsinstitut. (1987) Kvalitetssäkring "“ Att mäta, värdera och utveckla sjukv årdens kvalitet. Spri-rapport 230. Stockholm: Spri.

Socialstyrelsen. (1990) Ambulanssjukv ården inför år 2000. Socialstyrelsens rapport 1990:10. Stockholm: Modin Tryck AB.

Socialstyrelsen. (1996) Ambulanssjukv ård i systematiskt kvalitetsarbete. Socialstyrelsens rapport 1996:10. Stockholm: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen. (1997) Larmoperatörer med sjukv årdsuppgifter. Socialstyrelsens rapport 1997:3. Stockholm: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen. (1998) Socialstyrelsens meddelandeblad nr 8/98. Svensk ambulanssjukv ård 1997. Stockholm: Socialstyrelsen.

SOSFS. (1980) Socialstyrelsens allmänna r åd om hälso- och sjukv årdspersonalens utbildning. Socialstyrelsens författningssamling 1980:99. Stockholm: Socialstyrelsen.

SOSFS. (1990) Socialstyrelsens allmänna r åd om kompetenskrav för tjänster som ambulanssjukv årdare. Socialstyrelsens författningssamling 1990:14. Stockholm: Socialstyrelsen.

SOSFS. (1993) Socialstyrelsens allmänna r åd om omv årdnad inom hälso- och sjukv ården. Socialstyrelsens författningssamling 1993:17. Stockholm: Socialstyrelsen.

SOSFS. (1995) Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna r åd om ansvar, kvalitetssäkring och läkemedelsförsörjning inom ambulanssjukv ården m. m. Socialstyrelsens författningssamling 1995: 8. Stockholm: Socialstyrelsen.

SOSFS. (1996) ändring i SOSFS 1995:8 om ansvar, kvalitetssäkring och läkemedelsförsörjning inom ambulanssjukv ården m.m. Socialstyrelsens författningssamling 1996:6. Stockholm: Socialstyrelsen.

SOSFS. (1996) Kvalitetssystem i hälso- och sjukv ården. Socialstyrelsens författningssamling 1996:24. Stockholm: Socialstyrelsen.

SOSFS (1997) Kompetensbeskrivning för sjuksköterska i ambulanssjukv ård Socialstyrelsens författningssamling 1997:18. Stockholm: Socialstyrelsen.

Svenska hälso- och sjukv årdens tjänstemannaförbund (SHSTF). (1991) Ansvar i v ården. Stockholm: Nordisk Bokindustri.

Svensson A, Wallman C-A, Jerntorp P. (1993) Akutbil - utvärdering av försöksverksamhet i Malmö. Malmö: Sjukv ården Malmö, AkutCentrum.

Suserud B-O. (1998) The role of the nurse in Swedish prehospital emergency care. Gothenburg: The Department of Anaesthesiology and Intensive Care, The Institute of Surgical Sciences, Sahlgrenska University Hospital.

1. Missivbrev
2. Enkät

Har du fr ågor eller synpunkter f år Du gärna kontakta:
Peter Jonasson