Maj, 2000

INNEH åLLSFÖRTECKNING

INLEDNING

BAKGRUND

HELIKOPTERUTREDNINGAR

KOSTNADER

BEFINTLIG HELIKOPTERVERKSAMHET I SVERIGE IDAG
  Militära system
  Polisen
  Civila system
  SOS Flygambulans

HELIKOPTERBEMANNING

OLYCKSSTATISTIK

PROBLEMBESKRIVNING

METOD

SYFTE

RESULTAT

V årdarsäkerhet
  Olyckor
  Säkerhet
  Arbetsmiljö

Patientsäkerhet
  Flygmedicin
  Medicinskteknisk utrustning
  Ökad överlevnad?

DISKUSSION

REFERENSER

Inledning

Tiden är den enskilt viktigaste faktorn för överlevnad vid trauma. Det finns otaliga undersökningar som visar att tiden mellan inträffad livshotande skada och definitiv medicinsk handläggning är av avgörande betydelse för patientens överlevnadschanser (t.ex. McSwain,  Paturas & Wertz, 1999; Handell & Dahl, 1996; Socialstyrelsen, 1999). Inom trauma- och prehospital akutsjukv ård har därför uttrycket "�the golden hour"� myntats, eftersom det har visat sig att de traumadrabbade personer som f ått definitiv medicinsk behandling, t.ex. i form av operation, inom en timma ocks å haft den högsta överlevnaden (McSwain m.fl., 1999; Caroline, 1995).

I tätort är det ofta möjligt att klara av "�the golden hour"� med hjälp av vägambulans, p.g.a. de korta avst ånden. I glesbygden där närmaste sjukhus kan ligga m ånga mil bort eller p å öar i skärg ården där det enda sättet att komma in p å idag är b åt, överskrids ofta "�the golden hour"� med klar marginal (SVT, 2000).

Enligt Prioriteringsutredningen 1996/97:60 skall sjukv ården prioritera v ård av människor med livshotande akuta sjukdomar (Wilow, 1997). En s ådan prioritering kräver ocks å att det finns en väl fungerande ambulanssjukv ård som kan se till att dessa patienter snabbt kan komma till definitiv behandling (Socialstyrelsen, 1999). Enligt HSL 1982:763 har alla människor dessutom rätt till en v ård p å lika villkor för hela befolkningen (Wilow, 1997).

Därmed torde det vara positivt med ett ambulanshelikoptersystem i Sverige för att snabbt kunna hjälpa sv årt sjuka patienter. Turerna kring varför detta inte blivit genomfört, samt vilken helikopterberedskap som finns i Sverige idag beskrivs i bakgrunden nedan.

Bakgrund

Helikopterutredningar

Sveriges ambulanshelikopterorganisation har utretts sedan mitten av sjuttiotalet och ett otal utredningar (54 stycken enligt Larsson (2000)) har passerat och de flesta har varit eniga om att Sverige bör införa ett rikstäckande ambulanshelikoptersystem (Handell & Dahl, 1996). Ingen av utredningarna har lett till att n ågot ambulanshelikoptersystem införts i Sverige. Den senaste i raden utredningar gjordes av Socialstyrelsen under 1999. I denna föreslog Socialstyrelsen (1999) ett rikstäckande ambulanshelikoptersystem i Sverige med 15 helikopterbaser. Enligt denna modell skulle 95,5% av Sveriges befolkning kunna n ås av kompetent sjukv ård inom 30 minuter och 99,9% inom 60 minuter p å detta sätt.

Sjukv årdshuvudmännen ansvarar för all ambulansverksamhet b åde p å vägen och i luften, p å samma sätt som för sjukv ården i övrigt enligt HSL 1982:763 (Wilow, 1997). Eftersom landstingen redan är ekonomiskt tyngda av nedskärningar är intresset för att st å för hela kostnaden av ett helikoptersystem i Sverige svalt. Sjukv årdshuvudmännens intresse för att införa ambulanshelikoptersystem p å l ång sikt p åst ås emellertid vara stort (Socialstyrelsen, 1999). Socialstyrelsen (1999) fastslog i sin utredning att:

"�en betydande statlig finansiering är nödvändig om det föreslagna systemet skall genomföras inom en 3-5 årsperiod"� (Socialstyrelsen, 1999, s. 8).

Staten var emellertid inte beredda att delfinansiera och förslaget röstades ner med hänvisning till att Landstingen är ansvariga, s å även ekonomiskt, för all sjukv årdsverksamhet (Strömberg, 1999).

Sedan ungefär 25 år har byr åkrati som den som beskrivs ovan hindrat en utveckling av ambulanshelikopterverksamhet i Sverige (Handell, 1996; SVT, 2000; Larsson, 2000).

Under denna tid har andra länder lyckats utveckla användandet av helikopter vid sjukv årdsinsatser. V årt grannland Norge är bland de främsta i världen i fr åga om att ha ett välutvecklat ambulanshelikoptersystem. Andra länder som är l ångt framme är USA, Tyskland och Frankrike (Handell & Dahl, 1996).

Kostnader

Ett rikstäckande ambulanshelikoptersystem i Sverige med 15 helikopterbaser skulle, enligt Socialstyrelsens modell (1999) kosta 250-300 miljoner kronor per år.

Norsk Luftambulanse är som sagts tidigare l ångt fram i utvecklingen och det kan därför vara av intresse att se vad grannlandet har för kostnad för sin verksamhet. En ekonomisk analys av Norsk Flygambulanses verksamhet visar att kostnaden för varje genomfört uppdrag är 20.000 kr, att jämföra med ett intensivv årdsdygn p å ett regionssjukhus som kostar 30.000 kr. En uträkning som Vägverket gjort ger att kostnaden per livräddande uppdrag för Norsk Luftambulanse, förutsatt att hela kostnaden för hela ambulanshelikoptersystemet läggs p å de livräddande uppdragen, är 330.000 kr (Handell & Dahl, 1996).

Som jämförelse debiterar Försvarsmakten landstingen med 12.000 kr per timma för sjukv årdsuppdrag (Försvarsmakten, 1997). Enligt muntliga uppgifter fr ån Göta Helikopterbataljon kostar ambulansuppdrag i deras regi idag 17.000 kr per timma.

Enligt Vägverkets uträkningar är ett människoliv värt 14,2 miljoner kronor med hänsyn tagen till kostnader kring dödsfallet, förlorade skatteinkomster och produktionsbortfall. Samtidigt hävdar Vägverket i sin rapport att ca 100 liv i trafiken och 300 liv totalt i Sverige skulle kunna räddas varje år om ett rikstäckande ambulanshelikoptersystem inrättades (Handell & Dahl, 1996). Ett förarbete till Socialstyrelsens utredning (1999) gjordes av Kommunikations-departementet (1997), som fastslog att man genom ett införande av ett rikstäckande ambulanshelikoptersystem varje år skulle kunna ; rädda 100 liv, förhindra 100 invaliditeter och lindra 5000 skadefall. Socialstyrelsen (1999) är mer försiktig i sin utredning och redovisar inte n ågon uträkning som visar hur m ånga människoliv ett s ådant system skulle kunna rädda. Detta torde ha bidragit till att förslaget inte röstades igenom.

Befintlig helikopterverksamhet i Sverige idag

Militära system

Det militära försvaret organiseras av Försvarsmakten, som är en myndighet underställd riksdagen och regeringen. Försvarsmakten leds av överbefälhavaren, som biträds av Högkvarteret. Huvuduppgiften för Försvarsmakten är att försvara landet och dess inv ånare mot militära angrepp. Utöver detta skall den aktivt arbeta med internationella fredsfrämjande och humanitära insatser genom att ställa kvalificerade förband och andra resurser till omvärldens förfogande. Dessutom skall försvaret kunna stödja samhället vid sv åra p åfrestningar i fredstid, t.ex. vid olyckor och katastrofer (Försvarsmakten, 2000).

Försvarets helikopterresurser följer denna linje och har följande användningsomr åden i prioriteringsordning:

1.      Försvara riket mot väpnat angrepp.

2.      Hävda rikets territoriella integritet

-          Exempel p å militära uppdrag i fredstid är t.ex. ub åtsjakt och militär flygräddning

3.      Resurs till internationella fredsfrämjande och humanitära insatser.

4.      Stödja samhället vid stora p åfrestningar i fred;

-          Beredskap för sjöräddningsuppdrag. Insatserna bekostas av Försvarsmakten och Sjöfartsverket st år för kostnaderna för beredskapen.

-          Nödhelikoptersystem. Landstingen har rätt att rekvirera en helikopter för sjuktransporter.

-          Insatser enligt räddningstjänstlagen. T.ex. bekämpning av skogsbränder och transport av räddningspersonal vid större katastrofer (Försvarsmakten, 1997).

Enligt räddningstjänstlagen kan alla militära helikopterresurser användas vid civila räddningsinsatser eller katastrofer. Tilläggas bör dock att militära uppdrag alltid prioriteras framför civila ambulanshelikopteruppdrag (Handell & Dahl, 1996).

De flesta helikoptrar finns allts å främst som beredskap för flyg- och sjöräddning och uppdrag enligt räddningstjänstlagen. De kan emellertid även användas för s å kallad nödhelikopterverksamhet, d.v.s. sjuktransporter som sker inom ramen för ordinarie basering och beredskap för att undsätta människor i livshotande situationer. Nödhelikopterverksamhet bedrivs i princip i de landsting där försvarsmakten har helikopterförband eller speciella räddningshelikoptrar stationerade enligt avtal med Sjöfartsverket (Socialstyrelsen, 1999). Ansvaret för sjöräddning har i fredstid Sjöfartsverket och i krig Försvarsmakten. Sjöfartsverket har ett avtal med Försvarsmakten om helikoptertjänster för sjöräddning p å fem orter i Sverige; Berga, Ronneby, Visby, Sundsvall och Säve (Socialstyrelsen, 1999; Försvarsmakten, 2000).

Försvarsmakten best år av Armén, Marinen och Flygvapnet. Dessa tre har tidigare haft helikopterresurser var för sig, men de är sedan januari 1998 samlade i en frist ående organisation under Försvarsmakten. Den heter Försvarsmaktens Helikopterflottilj och best år av fyra helikopterbataljoner* (Försvarsmakten, 1997);

Norrlands helikopterbataljon

Denna har bildats av Norrbottens Arméflygbataljon, AF1 i Boden samt flygräddningsgrupperna p å F4, Östersund och F21, Lule å. Ledningen sker fr ån Boden.

-          Boden, Lule å, Östersund "� Ingen ambulanshelikopterverksamhet. Endast militär flygräddning dagtid.

-          Lycksele - Bataljonen har ett avtal med Västerbottens läns landsting med basering av en helikopter, enbart för civil ambulanshelikopterverksamhet av typen Augusta Bell 412 i Lycksele.

-          I Sundsvall st år en helikopter placerad p å Sundsvalls flygplats som räddningshelikopter enligt avtal med Sjöfartsverket (Försvarsmakten, 2000).

 Svea helikopterbataljon

Bataljonen har bildats av Marinens 11:e helikopterdivision p å Berga samt flygräddningsgruppen p å F16 i Uppsala. Ledningen sker fr ån Berga. Förbandet är baserat p å Berga, F16 i Uppsala samt F16G p å Gotland.

-          Uppsala "� Ingen ambulanshelikopterverksamhet. Endast militär flygräddning dagtid.

-          Berga "� Avtal med sjukv ården och Sjöfartsverket. Beredskap dygnet runt. Responstid: 30 minuter dagtid och 90 minuter nattetid. Ca 12 ambulanshelikopteruppdrag per år.

-          Visby "� Tillsammans med Göta helikopterbataljon bemannar Svea helikopterbataljon n ågra veckor per år en helikopter för sjöräddningsberedskap p å Visby flygplats (Försvarsmakten, 2000).

Östgöta helikopterbataljon

Denna har bildats ur Östgöta Arméflygbataljon, AF 2, Linköping. Bataljonens huvuduppgift är grundläggande helikopterflygutbildning av Försvarsmaktens helikopterförare. Staben för hela Försvarsmaktens Helikopterflottilj finns här. Ingen ambulanshelikopterverksamhet eller militärt omr ådesansvar i fr åga om beredskap, detta sköts av Svea helikopterbataljon (Försvarsmakten, 2000).

Göta helikopterbataljon

Denna har bildats genom en sammanslagning av det tidigare Marinflygets 12:e och 13:e Helikopterdivision samt Flygvapnets flygräddningsgrupper p å F7, S åtenäs och F17, Ronneby. Ledning sker fr ån Ronneby.

-          Ronneby "�Avtal med sjukv ården och Sjöfartsverket. Beredskap dygnet runt. Ca 40 ambulanshelikopteruppdrag per år.

-          Säve "� Avtal med sjukv ården och Sjöfartsverket. Beredskap dygnet runt. Responstid: 15 minuter dagtid och 30 minuter nattetid. Ca 30 ambulanshelikopteruppdrag per år.

-          S åtenäs "�Bemannar n ågra veckor per år en helikopter p å Säve och Visby. I övrigt ingen ambulanshelikopterverksamhet (Handell & Dahl, 1996; Försvarsmakten, 2000).

* From 2000-07-01 kommer helikopterbataljonerna byta organisation n ågot. De idag fyra bataljonerna blir till en skvadron och tv å bataljoner. Norrlands helikopterbataljon byter namn till Norrlands helikopterskvadron och F21, Lule ås helikopterresurser kommer d å att flyttas till Boden. Göta helikopterbataljon kommer att g å in under Svea helikopterbataljon. Östgöta förblir oförändrat (Försvaret, 2000).

Av ovanst ående g år sammanfattningsvis att utläsa att följande platser i Sverige idag har militär helikopterberedskap (för flygräddning (militär och civil), sjöräddning, nödhelikopterverksamhet och insatser enligt räddningstjänstlagen) dygnet runt (responstid ca 30 minuter);

-          Sundsvall

-          Berga

-          Visby

-          Ronneby

-          Säve

D å skall tilläggas att utlarmningsrutinerna för att rekvirera en nödhelikopter är för sammanhanget tidskrävande och responstiden förh ållandevis l ång. Samtidigt prioriteras militära uppdrag. Detta torde bidra till att nödhelikopterverksamheten bedrivs sparsamt i landet (Handell & Dahl, 1996).

Polisen

Polisen äger ca 7 st enmotoriga helikoptrar som finns i Boden, Stockholm, Jönköping/Västervik, Malmö och Göteborg. Enligt Luftfartsverkets bestämmelser f år enmotoriga helikoptrar inte flyga över tätbebyggt omr åde nattetid. Detta har gjort att polisens ambulanshelikopteruppdrag kraftigt minskat under de senaste åren (Handell & Dahl, 1996).  

I Göteborg är t.ex. samarbetet med Östra Sjukhuset för tillfället nedlagt. Enligt flera muntliga källor skall dock polisen inom 5 år ha bytt upp sig till tv åmotoriga helikoptrar.

Civila system

I april 1992 startade SOS-Helikoptern AB i Visby den första permanenta ambulanshelikopterbasen i Sverige. Idag finns civil ambulanshelikopterverksamhet p å följande orter:

-          Gotland "� SOS-Helikoptern AB, Visby. Responstid: 5 minuter dagtid. Ingen beredskap nattetid p.g.a. VFR-piloter (se nedan). 200 uppdrag flögs 1993, varav 10-20% var primära.

-          Stockholm "� Osterman Helikopter, Gustavsberg. Tv å stycken helikoptrar finns stationerade. En helikopter året och dygnet runt och en daghelikopter under sommartid 15/5 - 15/9 mellan 07.00 - 19.00 sju dagar i veckan  Responstid: 5 minuter. 1994 larmades de ut ca 2800 g ånger, där 32% av uppdragen ej blev slutförda.

-          Uppsala "� Norrlandsflyg AB, Akademiska sjukhuset. Primäruppdrag endast dagtid. Responstid: 8 minuter för primäruppdrag och 15-20 minuter för sekundärtransporter.

-          Östersund "� Heliflyg AB, Göviken. Responstid: 5 minuter dagtid och 20 minuter övrig tid. Ca 300 medicinska uppdrag per år.

-          Lycksele "� Försvaret bedriver fr.o.m.1995 ambulanshelikopterverksamhet med en Augusta Bell 412 helikopter. Responstid: 10 minuter dag som natt. Under 1995 genomfördes 313 uppdrag.

-          Gällivare "� Norrlandsflyg AB, stationerad p å Norrlandsflyg i Gällivare. Responstid: 15 minuter dagtid och 20 minuter nattetid. Ca 250 uppdrag per år (Handell & Dahl, 1996).

SOS Flygambulans

SOS Flygambulans är ett dotterbolag till SOS Alarm AB som ägs av staten, Landstingsförbundet och Kommunförbundet. Det är en organisation som varje år genomför ca 3500 sekundärtransporter inom Sverige med flygplan. Planen bemannas av tv å piloter och en sjuksköterska med ett antal års erfarenhet av intensivv ård eller liknande, med ordinationer av SOS Flygambulans medicinskt ledningsansvarige läkare för basal och akut behandling (SOS Flygambulans).

Av sammanställningen över den civila och militära helikopterverksamheten i Sverige idag framg år att sydvästra Sverige är mycket d åligt täckt av ambulanshelikoptrar, b åde militära och civila.

Helikopterbemanning

Helikopterns bemanning inkluderar i de flesta fall alltid en sjuksköterska, vilket gör jobbet i ambulanshelikopter till ännu ett fält för sjuksköterskan att profilera sig i.

Helikopterpiloterna klassas efter möjligheten att flyga enbart efter instrument eller ej. En helikopterpilot kan flyga efter det visuella synfältet fr ån helikoptern (VFR= Visual Flight Rules) eller även kunna flyga enbart p å sina instrument (IFR= Instrument Flight Rules). Det senare krävs för att flyga i d åligt väder eller nattetid (Semonin- Holleran, 1996).

I USA bemannas helikoptern av ;

-          Pilot "� med minst 10.000 flygtimmar.

-          Flightnurse "� sjuksköterska med paramedicexamen som har flera års erfarenhet fr ån akutmottagning eller likvärdigt.

-          Paramedic "� Ett halv års grundutbildning och n ågra års erfarenhet av ambulanssjukv ård (Handell & Dahl, 1996).

Norge har valt ett koncept som best år av IFR-pilot, anestesiläkare och räddningsman. Räddningsmannen har m ånga uppgifter; han skall assistera piloten som navigatör och med kommunikation och assistera läkaren vid behandling av patienter, samt självständigt kunna utföra behandlingar under läkares ansvar om flera patienter finns. Dessutom m åste räddningsmannen vara en bra bergsklättrare för fjällräddningsaktioner, rökdykare för brandsituationer och vattendykare för räddningsaktioner till sjöss (Handell & Dahl, 1996). 

I Sverige föresl ås en medicinsk bemanning i form av en anestesisjuksköterska och en ambulanssjukv årdare. Fr ågan om en anestesiläkare skall ing å i grundbemanningen eller inte är debatterad. Socialstyrelsen (1999) föresl år att ambulanssjukv årdaren byts ut mot en anestesiläkare i de fall det behövs, men lämnar det öppet för regionerna att själva avgöra bemanningen i fr åga om läkare. Tv å piloter i ambulanshelikoptern föresl ås av Socialstyrelsen (1999). De militära helikoptrarna bemannas av tv å piloter med IFR, en navigatör, en mekaniker och en ytbärgare (Försvarsmakten, 2000).

Olycksstatistik

Enligt Vägverket visar statistik fr ån Helikopter-EMS i USA en olycksfallsfrekvens p å 11,7/100.000 flygtimmar. Olyckor med dödlig utg ång hade en frekvens p å 4,7/100.000 flygtimmar. Siffror fr ån Tyskland visar p å liktydig statistik. Vägverket gör vidare en intressant jämförelse med helikoptertaxi. Denna visar att helikoptertaxiverksamheter är mindre olycksdrabbade med 6,7 olyckor per 100.000 flygtimmar och endast 1,6 dödliga olyckor per 100.000 flygtimmar (Handell & Dahl, 1996). I början av 1980-talet var olycksstatistiken för ambulanshelikopter i USA mycket hög enligt Semonin-Holleran (1996). Även hon redovisar siffror som i det närmaste innebar en dubbelt s å stor risk att dö i ambulanshelikopter än ett taxiflyg med helikopter.

Problembeskrivning

Inom en snar framtid torde ambulanshelikopterverksamheten byggas ut i Sverige med tanke p å antalet utredningar som passerat och den oppositionen som med tiden blivit allt tydligare (SVT, 2000; Larsson, 2000). Samtidigt har tidiga undersökningar visat att det kan vara riskfyllt att arbeta i ambulanshelikopter, varför det är intressant att se om och p å vilket sätt det är farligt att arbeta i ambulanshelikopter och att som patient transporteras i densamma.

Metod

Examinationsuppgiften är genomförd som en litteraturstudie där b åde amerikanska artiklar och böcker behandlats, s åväl som svenska helikopterutredningar och verksamhetsbeskrivningar.

Syfte

Syftet är att beskriva riskerna i samband med omv årdnad av patient i luftburen ambulanssjukv ård, ur ett patient och v årdarperspektiv.

Resultat

V årdarsäkerhet

Olyckor

Mellan 1978 och 1986 inträffade i USA 59 olyckor, varv 19 hade dödlig utg ång. Semonin-Holleran (1996) visar att väderrelaterade olyckor var vanligast och även hade allvarligast utg ång (15 väderrelaterade, varav 11 med dödlig utg ång). Av dessa 15 väderrelaterade olyckorna hade 13 piloter IFR. Författaren drar därför slutsatsen att piloter med IFR inte utgör n ågon ökad säkerhet. Detta kan bero p å att dessa piloter sällan f år övning i IFR, utan mest flyger VFR. Piloterna i de 15 olyckorna hade alla f ått riktig väderinformation, vilket tyder p å att piloterna misstolkat eller struntat i informationen. Det visade sig även att piloter inom ambulanshelikopterverksamhet ofta kände press p å sig att acceptera flygningar och genomföra dem och att denna press p åverkar deras omdöme. Den andra vanligaste orsaken till olyckor var mekaniskt fel. Av dessa 15 olyckorna hade tv å dödlig utg ång (Semonin- Holleran, 1996).

Dessa rapporter kom i mitten av 1980-talet och ledde fram till ett antal säkerhetsföreskrifter fr ån olika flygorganisationer i USA, bl.a. National Flight Nurses Association (NFNA). Det ökade säkerhetstänkandet ledde till en minskning i olycksfallsfrekvens. 1989 inträffade 4,9 olyckor per 100.000 flygtimmar. Detta var dock fortfarande dubbelt s å m ånga som inom flygtaxiverksamheten och olycksorsaken var fortfarande främst vädret (Semonin- Holleran, 1996). Hon konkluderar därför att det är viktigt att utarbeta realistiska och säkra minimumnormer för väderförh ållande, samt att pilotens bedömning i alla lägen m åste respekteras.

I Sverige finns mindre erfarenhet av helikoptersjukv ård varför olyckstatistiken ocks å borde vara lägre. Uppgifter om detta saknas emellertid i litteraturen. Den allvarligaste olyckan som inträffat är den utanför Gotland. Den 31 oktober 1994 havererade en helikopter tillhörande SOS-Helikoptern Gotland AB i d åligt väder. Piloten flög p å l åg höjd i mycket d ålig sikt med regnbyar. Samtliga ombord omkom (Handell & Dahl, 1996).

Säkerhet

NFNA kom 1988 ut med en skrivelse om skyldigheter och rättigheter för dess medlemmar. Skrivelsen behandlade bl.a. flygsjuksköterskornas rätt att vägra delta i en flygning om de inte ans åg att den var säker. Till flygsjuksköterskans skyldigheter hör, enligt NFNA"�s skrivelse, att säkra utrustning och patient under flygningen för allas ombordvarande säkerhet (Reiser & Fultz, 1998). Inte minst, menar Semonin- Holleran (1996), är sjuksköterskan skyldig att hindra last fr ån att störa piloten. Det åligger även sjuksköterskan att använda fyrpunkts säkerhetsbälte under hela flygningen och endast ta av det p å marschhöjd efter att ha meddelat piloten detta. Säkerheten ombord under flygningen är därmed till stor del ålagd flygsjuksköterskan. Semonin- Holleran (1996) p åpekar vidare vikten av att all flygpersonal bär riktiga personliga skydd som hjälmar, hörselskydd, brandskyddande kläder och skyddsskor. Författaren nämner dock ingenting om skydd mot hypotermi vid vistelse i vattnet i form av överlevnadsdräkt, vilket används i Sverige bl.a. p å Gotland och Säve.

Inom alla former av ambulansflygningsverksamheter (b åde helikopter och flygplan) är det viktigt att p å ett tidigt stadium, redan under utbildning och övningar, beakta, prioritera och framhäva flygsäkerheten ombord p å det aktuella planet/helikoptern. Detta görs lättast genom att personalen regelbundet övas i olika haveriliknande situationer och f år upprepade, kontinuerliga tillfällen att bli väl bekanta med utrustningen ombord. Det är allts å viktigt att ekonomiska resurser finns för att kunna tillgodose utbildning p å marken, samt att utrustning kan köpas in s å att allt h ålls i toppskick. Detta är en administrativ uppgift för den aktuella arbetsledaren i position. Vidare är dennes uppgift  att se till att de rutiner som finns inskrivna i säkerhetsplanen inte skapar n ågon opassande press p å piloten att fullfölja ett medicinskt räddningsuppdrag (Semonin- Holleran, 1996).

Vinden fr ån en helikopterrotor överstiger ofta ca 22 m/s, varför det är viktigt att tänka p å att inga lösa förem ål, s åsom sm å klädesplagg, filtar, papper etc., finns lösa. Allt m åste säkras i närheten av en helikopter. Det kan annars flyga iväg  förem ål som kan åka in i motorns luftinsug och s å orsaka skada. Det är ocks å viktigt att personalen bär skyddsglasögon för att skydda synen fr ån flygande sandkorn etc. (Semonin- Holleran, 1996).

Rotorvinden kan även sänka kroppstemperaturen genom sin kylande effekt. Detta är viktigt att tänka p å i kyligt väder, s å att personalen tänker p å att skydda sig själva och framförallt patienten fr ån nedkylning. Semonin Holleran (1996) talar om temperatursänkningar i rotorvinden p å ca 40 °C vid utomhustemperaturer p å "�12 °C. Vilket medför en betydande temperatursänkning till "�52°C.

Rotorbladens spetsar roterar med en ungefärlig hastighet av 500 varv per minut. Under uppvärmnings- eller nedkylningsstadiet för en stillast ående helikopter roterar bladen n ågot l ångsammare, vilket gör dem mottagliga för p åverkan av bl.a. vind. Denna kan göra att bladspetsarna tippar ner s å l ångt som till axelhöjd p å en människa. Därför rekommenderas alltid att man för en hukad position d å man närmar sig eller avlägsnar sig fr ån en helikopter. Tilläggas bör ocks å att det är viktigt att notera den omgivande terrängen p å en landningsplats, s å att man inte omedveten om de roterande rotorbladen börjar g å uppför en närliggande sluttning. Helikoptern skall alltid lämnas i hukad position, med full uppmärksamhet riktad mot huvudrotorbladen, liksom svansrotorbladen, p å den ned åtsluttande sidan av helikoptern. Flygpersonalen skall alltid närma sig en helikopter framifr ån eller snett ifr ån sidan, hela tiden i ögonkontakt med piloten, aldrig bakifr ån. Svansrotorbladen är potentiellt farligare än huvudrotorbladen i och med deras lägre placering och mycket snabbare rotationshastighet. De roterar med upp till 2000 varv per minut och blir d å nästan osynliga (Semonin Holleran, 1996).

Arbetsmiljö

Semonin-Holleran (1996) menar att det är viktigt att vara fysiskt vältränad d å miljön inom ambulanshelikoptersjukv ården är fysiskt krävande. Inte enbart beroende p å tunga lyft och oländig terräng, utan snarare beroende p å de vibrationer som helikoptern oftast skapar. Ambulansöverläkare Karl Henrik Fridblom menar att dessa vibrationer ligger p å en frekvens av 8-12 Hz, vilket är den mest skadliga frekvensen för kroppen. Ryggskador är vanliga inom branschen och beror till stor del p å vibrationerna med denna frekvens. D å man sitter i en helikopter som vibrerar (speciellt med en frekvens p å 8-12 Hz vilket militärens helikopter 3 gör) med denna frekvens uppst år resonans fr ån sitsen genom kotpelaren, vilket p å l ång sikt ger ryggskador (Fridblom).

Örat är extra känsligt för frekvenser runt 10 Hz, vilket gör ljudbilden i en helikopter olämplig för hörseln. Dessutom är ljudniv ån mycket hög, 90-100 dB och det är därför extra viktigt att använda hörselskydd ombord. Dessutom gör dessa l åga bastoner, som inte g år att höra, men som kroppen känner av, att man b åde som v årdare och patient blir mycket trött. Infraljuden kan även ge p åverkan p å det autonoma nervsystemet med stressymtom eller t.ex. illam ående som följd. Likas å ger den inkongruens som i luften ofta uppst år mellan syn- och balanssinnet, p åverkan p å det autonoma nervsystemet med illam ående som följd. (Fridblom; Semonin-Holleran, 1996).

Patientsäkerhet

Flygmedicin

Det är viktigt att komma ih åg att även patientens hörsel kan skadas, stora som sm å, vakna som medvetslösa patienter. De senare saknar ett dämpande försvar i hörselorganet som dämpar skadliga toner. Det är därför extra viktigt med hörselskydd p å medvetslösa patienter, men självklart skall alla patientgrupper ha hörselskydd vid ambulanshelikoptertransport (Fridblom).

Oro skapar autonoma reflexer som kan ta sig uttryck i stress eller t.ex. illam ående. Det är viktigt att tänka p å att denna stress nästan alltid finns hos patienter som skall transporteras i luften och att man genom medmänsklig kontakt kan dämpa oron och med mediciner kan dämpa de nervösa symtomen (Fridblom).

Reguljärflyg flyger normalt p å ca 10.000 m höjd där lufttrycket är ¼ av det vid havsniv å. Halten syrgas i luften är fortfarande 21%, men luften är tunnare, d.v.s. det är mindre tätt mellan syrgasmolekylerna. Detta gör att kroppen m åste kompensera den minskade syrgastillg ången med ökad hjärtfrekvens och andningsfrekvens vid vistelse p å höga höjder (Schroeder & Taudorf, 1997). P å höjder mellan 3000 och 5000 m ökas kroppens hjärtfrekvens, blodtryck, andningsfrekvens och andningsdjup markant. Ovanför 5000 m börjar cyanos, slöhet, yrsel och tunnelseende att visa sig. Höjder p å mellan 7000 och 10.000 m ger ofta medvetslöshet efter n ågra minuter (Semonin- Holleran, 1996).

För att flygplan skall kunna flyga p å dessa höjder har de en tryckkabin. Den upprätth åller ett högre tryck inne i flygplanskroppen än den omgivande atmosfären. Detta gör att det blir tätare mellan syremolekylerna inne i planet. Tryckkabin kan emellertid inte, p.g.a. kostnad, komfort och flygsäkerhet, byggas s å tät att den kan upprätth ålla ett marktryck. Trycket i en tryckkabin hos ett flygplan som flyger p å ca 10.000 m höjd ligger därför ungefär p å ca ¾ av trycket vid havsniv ån, medan det omgivande trycket allts å är ca ¼. Detta motsvarar ett lufttryck p å ca 3000 m. Hypoxi-känsliga patienter som hjärtpatienter kan allts å f å problem vid flygning med detta tryck och därför behöva syrgas (Schroeder & Taudorf, 1997; Semonin- Holleran, 1996).

Kabintryck p å upp till ca 600 m kan sägas motsvara marktryck. En s ådan liten höjdstegring ger ofta ingen p åtaglig förändring för patienter. För att kunna flyga med ett kabintryck p å ca 600 m f år man med de flesta konventionella ambulansflygplan inte överstiga en flyghöjd p å ca 5500 m. För känsliga patientgrupper kan piloten välja att h ålla en n ågot lägre flyghöjd och höja trycket i kabinen (Schroeder & Taudorf, 1997).

De patientgrupper som kan vara känsliga för sänkt lufttryck är;

-          Öppna skallskador

-          Akuta buktillst ånd, t.ex. ileus

-          Pneumothorax

-          Sinuit, otit

-          Patienter känsliga för hypoxi, t.ex. hjärt- och lungsjukdomar (Semonin- Holleran, 1996).

Tryckkabin finns endast i flygplan eftersom de flyger högre än helikoptrar. Flyghöjden är oftast inget problem för patienter i helikopter, eftersom helikoptern oftast h åller sig p å en maximal flyghöjd av ca 600 m och därmed upprätth åller marktryck (Semonin- Holleran, 1996).

Medicinskteknisk utrustning

Helikoptern är en mycket speciell arbetsplats med mycket p åverkan p å människa och instrument fr ån den omkringliggande miljön. Därför är fr ågan om man kan lita p å det man gör i en ambulanshelikopter befogad.

All medicinskteknisk utrustning m åste genomg å noggranna kontroller och vibrationstester innan de blir godkänd för helikopteranvändning. Medicinsk teknisk utrustning skall uppfylla krav fastställda av Luftfartsverket för att f å installeras och användas i en ambulanshelikopter. Luftfartsverket betonar bl.a. säkerheten för el, gas, märkning, underh åll och fastsättning ombord. Förutom flygsäkerheten m åste även medicinska aspekter och utrustningens prestanda beaktas och granskas (Siltberg, 1999).

Tillverkaren ansvarar för att produkten är lämplig för sin användning. Enligt SFS 1993:584 är en produkt lämplig om;

"�den vid normal användning för sitt ändam ål uppn år de prestanda som tillverkaren avsett och tillgodoser höga krav p å skydd för liv, personlig säkerhet och hälsa hos patienter, användare och andra"� (Socialstyrelsen, 2000).

Utrustningen m åste testas p å ackrediterade testinstitut, godkända av Luftfartsverket, bl.a. vad gäller h ållbarhet för visst fall och vibrationer (Siltberg, 1999).

Den medicinsktekniska utrustningen är allts å noggrant kontrollerad, men hur är det med de analyser som man gör i luften? Skiljer de sig fr ån de gjorda p å marken?

Troligen p åverkar inte den annorlunda miljön de mätningar som man gör i luften. Herr, Newton, Santrach, Hankins & Buritt (1995) kunde åtminstone inte visa p å n ågra skillnader i mätresultat p å blodprovsanalyser som gjordes med snabbtester i luften, jämfört med när de senare analyserades p å laboratoriet p å sjukhuset. Denna studie inger därför visst förtroende för att man kan lita p å det man gör i helikoptern, åtminstone vad gäller snabbtester.

Ökad överlevnad?

Hotvedt, Kristiansen, Forde, Thoner, Almdal, m.fl., (1996) studerade nyttan av ambulanshelikopter jämfört med vägambulans. De menade att helikopter gav markant ökade överlevnadschanser för vissa patientgrupper. Dessa bestod främst av komplicerade förlossningar, barn med andningssv årigheter och allvarliga infektioner, vilka motsvarade 24% av det totala antalet patienter i studien.  För övriga patientgrupper (76%) ans åg författarna att nyttan av ambulanshelikopter var liten i förh ållande till den risk och kostnad som verksamheten innebar.

Powell, Hutton, King, Marh, McLellan, m.fl., (1997) visar p å annorlunda siffror i fr åga om nyttan av ambulanshelikopter för patienter. De bedömde att helikoptern varit nödvändig i 91% av de fall som de studerat.

Arfken, Shapiro, Palmer & Littenberg, (1998) jämförde överlevnaden efter 30 dagar efter ankomst med ambulanshelikopter eller vägambulans. De kunde inte finna n ågon ökad överlevnad för patienter som transporterats till sjukhus med ambulanshelikopter. De menar vidare att deras rön därmed är n ågot kontroversiella och att en randomiserad studie m åste göras för att kunna dra n ågra slutsatser.

Diskussion

Arbetet har visat att ambulanshelikopter har haft en ökad olycksfallsfrekvens, men ocks å att säkerhetstänkande, skyddskläder och övningar kan f å ner olycksfallsfrekvensen. Det hade varit intressant att ha kommit över litteratur som visade färskare siffror i fr åga om olycksstatistik fr ån USA. Vidare hade arbetet känts mer komplett med olycksstatistik fr ån svensk, civil ambulanshelikoptersjukv ård. S ådant material hittades dock inte vid mindre ansträngningar. Om uppsatsen, poängmässigt, skulle varit mer omfattande hade det dock varit intressant att se hur tillämpbar statistiken fr ån USA skulle vara i Sverige genom jämförelse med svensk olycksstatistik. Det kan vara en tänkbar utveckling p å arbetet för framtiden.

Om man bortser fr ån den n ågot ökade risken för olycksfall i samband med ambulanshelikoptertransport som en följd av att helikoptern är mer känslig för d åligt väder, har arbetet visat att själva v ården bedrivs lika bra och säkert i en helikopter som p å marken och allts å är säker för patienter.

Antalet sidor i denna examinationsuppgift var maximerade till tio. Jag har varit tvungen att överskrida antalet sidor, d å jag samtidigt som jag ville belysa säkerhetsaspekterna i samband med ambulanshelikoptersjukv ård ocks å ville ge en helhetsbild av hur helikopterverksamheten i Sverige idag ser ut. Detta eftersom jag själv, innan jag började skriva arbetet, hade mycket d ålig kunskap om ambulanshelikopterverksamheten i Sverige och tyckte mig ha märkt samma okunskap hos allmänheten genom media. Det framkom t.ex. i Larssons (2000) artikel att öborna p å Brännö i stort hade trott att utlarmningen av nödhelikopter p å Säve var mycket lättare och vanligare än den är. Med andra ord trodde de flesta att de hade en "�riktig"� ambulanshelikopter och inte en nödhelikopter (Larsson, 2000).

Vägverket hade gjort en mycket noggrann kartläggning av b åde den militära, polisiära och civila ambulanshelikopterverksamheten under 1996 (Handell & Dahl, 1996). Den visade sig emellertid vara hopplöst inaktuell, vilket gjorde att efterforskningsarbetet tog mer tid i anspr åk. Sidantalet blev därför större eftersom jag ville återge alla mina efterforskningar för att kunna ge en s å riktig bild av verksamheten som möjligt. Den militära uppbyggnaden (och omorganiseringen) av deras helikopterresurser gjorde att det avsnittet krävde lite mer plats än övriga.

Referenser

Arfken, C-L., Shapiro, M-J., Palmer, Q-B., Littenberg, B. (1998). Effectiveness of helicopter versus ground ambulance services for interfacility transport.  The journal of trauma, injury, infection and critical care, 45 (4):785-90.

Caroline, N-L. (1995). Emergency care in the streets. 5 uppl. USA: Little, Brown and Company.

Fridblom, C-H. Flygmedicin. Outgivet material.

Försvarsmakten. (2000). Försvarsmaktens helikopterflottilj. www.mil.se

Försvarsmakten. (1997). Försvarsmaktens helikopterflottilj. Linköping. Broschyr.

Handell, S., Dahl, L. (1996). Ambulanshelikopterverksamheten i Sverige. Borlänge: Vägverket, Trafikantavdelningen.

Herr, D-M., Newton, N-C., Santrach, P-J., Hankins, D-G., Buritt, M-F. (1995). Airborne and rescue point-of-care testing. Am j Clin Pathol, 104 (1):54-8.

Hotvedt, R., Kristiansen, I-S., Forde, O-H., Thoner J., Almdal, S-M., Björsvik, G., Berge, L., Magnus, A-C., Mamen, K., Sparr, T., Ytre-Arne, K. (1996). Lancet, 347 (18):1362-6.

Kommunikationsdepartementet. DS 1997:13. (1997). P å väg mot det trafiksäkra samhället. Stockholm: Fritzes.

Larsson, A. (2000). Öbor kräver helikopterambulans nu. Göteborgsposten, 114 (142):7.

McSwain, N. E. Jr., Paturas, J. L.,  Wertz, E. (Red.). (1998). Phtls. Basic and advanced Prehospital Trauma Life Support. London: Mosby.

Powell, D-G., Hutton, K., King, J-K., Marh, L., McLellan, H-M., McNab, J., Mears, D. (1997). The impact of a helicopter emergency medical services program on potential morbidity and mortality. Air Medical Journal, 16 (2):48-50.

Reiser, J-T., Fultz, J. (1998). Flight nursing. The national flight nurses association "� Past, present and future. Journal of Emergency Nursing, 24 (6):571-3.

Schroeder, E., Taudorf, U. (1997). Lufttransport af patienter. 2 uppl., Forsvarets Sundhedstjeneste; Köpenhamn.

Semonin- Holleran, R. (1996). Flight Nursing. Principles and Practice. St. Louis: National Flight Nurses Association, Mosby.

SOS Flygambulans. SOS Flygambulans "� För en trygg sjuktransport. Broschyr.

Siltberg, L. (1999). Transportmedicin "� Tekniskt Kompendium. Visby Lasarett/MTA. Outgivet material.

Socialstyrelsen. (1999). Ett sammanhängande ambulanshelikoptersystem. Stockholm, Artikelnummer 1999-77-002.

Socialstyrelsen. (2000). SFS 1993:584.  www.sos.se

Strömberg, B. (1999). Konferensdagarna i Karlstad "� en liten resumé. TM Räddnings-medicin, 22 (5):5.

SVT. (2000). Striptease "� Byr åkratin som kostar liv.  SVT 2, 000425.

Wilow K. (1997). Författningshandbok för personal inom hälso- och sjukv ård 1997.  28 uppl. Uppsala; Liber.

Har du fr ågor eller synpunkter f år Du gärna kontakta:
Niklas Olovson