Institutionen för Hälsa och V ård

Sjukv årdspersonalens deltagande vid debriefing

Karlstad januari 2001


Nicki Skovlund
Clas Wikman




V årkurs 1998

Sammanfattning

Titel: Sjukv årdspersonalens deltagande vid debriefing, Health personnels participating in debriefing

Institution: Institutionen för hälsa och v ård, Karlstads universitet

Kurs: Fördjupningskurs i omv årdnad, 10 poäng

Författare: Nicki Skovlund och Clas Wikman

Handledare: Agneta Danielsson

Sidor: 20

M ånad och år för examen: januari 2001

Nyckelord: Debriefing, need, experience, health personnel

Introduktion

Detta arbete beskriver debriefing inom hälso- och sjukv ården. I det dagliga arbetet s å upplever sjuksköterskan och andra personalgrupper traumatiska händelser som t.ex. plötsligt oväntade dödsfall där personalen aktivt deltar i återupplivningsförsök. En traumatiska händelser kan leda till sömnsv årigheter, ångest och koncentrations-sv årigheter. Detta är typiska symptom p å posttraumatiska stressymtom (Andersson, B. & Tedfeldt, E-L. & Larsson, G., 2000). Debriefing syftar till att reducera symtom relaterat till traumatiska händelser.

Enligt arbetsmiljölagen (SFS 1977:1160) är det arbetsgivaren som ansvarar för den psykosociala arbetsmiljön och att förebygga ohälsa hos personalen. Arbetsförh ållandena skall anpassas till människors olika förutsättningar i fysiskt och psykiskt avseende.

Med sjukv årdspersonal menas i detta arbete sjuksköterskor, undersköterskor, ambulanssjukv årdare och läkare.

Fyra omr åden är centrala i detta arbete nämligen debriefing, PTSD (posttraumatiskt stress syndrom), kris samt sjuksköterskans roll inom debriefingorganisationen. 

Debriefing

Debrief  betyder ordagrant utfr åga, rapportera och avlägga rapport. Ordet debriefing används som ett begrepp eller en metod inom katastrofmedicin (Sievertson, 1993). Enligt Webster´s (1993) betyder debrief  "�to interrogate in order to obtain useful information"�.

Debriefing är en metod för att bearbeta och reducera stress efter det att människor utsatts för psykiskt p åfrestande situationer. Bearbetningen sker genom att gruppen samtalar om den aktuella situationen och om de känslor den väckt. Efter avslutat insatsarbete vid en allvarlig händelse är det viktigt att all personal ges möjligt att känslomässigt bearbeta känslor och intryck (Isaksson & Ljungqvist, 1997).

Malmsten (1992) beskriver situationer d å debriefing bör genomföras t.ex. vid dödsolyckor, plötsligt oväntat dödsfall där personal aktivt deltar i återupplivningsförsök, olyckor med s å sv åra personskador att dödlig utg ång kan befaras och om n ågon i berörd personalgrupp till arbetsledare uppger att han önskar att debriefing skall ske.

Enligt arbetarskyddsstyrelsen (1999) s å kommer i regel efterreaktioner p å den traumatiska händelsen omedelbart efter chocken, men kan ocks å vara fördröjda och uppträda l ångt senare. Därför understrykes vikten av att alltid följa upp en traumatisk händelse vid flera tidpunkter efter åt. N ågra vanliga efterreaktioner är ångest, rädsla, återupplevande och p åträngande minnen, sömnstörningar, trötthet, nedstämdhet, skuldkänslor samt ändrade livsvärderingar.

Psykologisk debriefing är inte psykoterapi eller psykologisk behandling. Denna metod syftar till ett strukturerat gruppmöte där man genomg år olika faser. "� Fas 1: Introduktionfasen, fas 2: faktafasen, fas 3: känslofasen, fas 4: Undervisning och avslutningsfasen."� (Arbetarskyddstyrelsen, 1999, s.30)

Vid debriefing är det viktigt att total sekretess gäller, inga journalister f år närvara och ingen dokumentation f år göras. För att kunna vara neutral och fungera som ett bra stöd bör ledaren inte själv deltagit aktivt i den aktuella traumatiska händelsen. Gruppen bör inte heller vara större än 10-12 personer (Isaksson & Ljungqvist, 1997).

Post traumatiskt stressyndrom - PTSD

Det mönster av besvär eller symtom som ofta uppträder efter en traumatisk händelse har f ått den diagnostiska beteckningen posttraumatisk stresstörning (Dyregrov, 1992).

Weisaeth, L. & Mehlum, L. (1997) beskriver det posttraumatiska stressyndromet som  det vanligaste följdtillst åndet efter allvarliga trauman samt att PTSD inte är n ågon ovanlig störning.

De närmaste veckorna efter en traumatisk händelse är det m ånga, även ibland erfarna professionella grupper, som upplever vad man brukar kalla normala sena stress reaktioner (PTSR "� posttraumatic stress reactions) (Andersson et al. 2000).

I en del fall avtar inte de normala sena stresstörningarna med tiden utan förstärks istället. Sedan 1980 finns det kriterier för när allvarligare sena stressreaktioner skall diagnostiseras och betraktas som en sjukdom. PTSD diagnostiseras om:

• Minst en ständigt återkommande p åträngande upplevelse förekommer t.ex. pl ågsamma drömmar om händelsen.

• Minst tre följande återkommande försök att undvika intryck som p åminner om händelsen t.ex. undviker tankar och känslor som rör traumat eller glömmer viktig del av traumat.

• Minst tv å följande ofta återkommande symptom p å ökad aktivering,  t.ex. irritabilitet, koncentrationssv årigheter eller insomningssv årigheter."� (Andersson et al. 2000, s.28)

Det finns en särskild orsak till att vara noga med att reaktionerna ska ha varat i mer än en m ånad, nämligen att efterreaktionerna inte är att betrakta som onormala under de första veckorna efter den traumatiska händelsen. Kvarst år däremot denna problemkonstellation i mer än en m ånads tid kan det betecknas som en posttraumatisk stresstörning (Dyregrov, 1992).

Kris

Ordet kris härstammar fr ån det grekiska ordet "�krisis"�, som betyder avgörande vändning, plötslig förändring eller ödesdiger rubbning (Cullberg, 1992). 

Cullberg (1992) menar att man befinner sig i en kris d å man r åkat in i en s ådan livssituation att tidigare erfarenheter och inlärda reaktionssätt inte är tillräckliga för att man skall först å och psykiskt bemästra den aktuella situationen. Bristen, vad gäller den aktuella förm ågan att lösa problemen har sin grund i individens tidigare erfarenheter och inlärda reaktionssätt. Cullberg förklarar därför varför problemlösningsförm ågan i en aktuell situation för en specifik människa är nedsatt. D å allas v åra erfarenheter skiljer sig åt, reagerar vi olika p å samma situationer.

Cullberg (1992) delar upp krisens utlösande faktorer i tv å typer. Dessa faktorer är livs- eller utvecklingskriser, som utlöses av inre processer, respektive traumatiska kriser, som orsakas av plötsliga och oväntade sv åra yttre p åfrestningar. Dessa utgör "�ett hot mot ens fysiska existens, sociala identitet och trygghet eller mot ens grundläggande möjligheter till tillfredsställelse i tillvaron."� (Cullberg, 1992, s.15)

Den traumatiska krisen kan utlösas av en rad händelser, t.ex. upplevelser i samband med katastrofer eller olyckor (Ibid, 1992).

Krisförloppet best år av fyra olika faser. Chockfasen varar fr ån ett kort ögonblick i upp till ett par dygn efter traumat. I denna fas försöker individen med alla medel h ålla verkligheten p å avst ånd, eftersom han/hon ännu inte är förmögen att bearbeta händelsen. Reaktionsfasen inträder d å det inträffade börjar n å medveten niv å och individen börjar först å vad som hänt. Denna fas p åg år mellan fyra och sex veckor efter traumat. Bearbetningsfasen innebär att individen börjar vända sig mot framtiden och tankarna upptas i allt högre grad av annat än den traumatiska händelsen. Denna fas p åg år mellan sex och tolv veckor efter händelsen. Nyorienteringsfasen har inget slut. Den drabbade kan nu leva med det inträffade och händelsen utgör heller inget hinder mot den dagliga livsföringen. Denna fas p åg år livet ut eftersom det inträffade alltid kommer att finnas kvar inom den drabbade och utgöra en av dennes erfarenheter (Ibid, 1992).

Sievertson (1993) beskriver fem olika faktorer som i samverkan inverkar p å hur mycket människan t ål vid ett visst tillfälle. Dessa faktorer har betydelse för krissituationen vid en utsatt situationen.

1. "Hur man är disponerad, individens personlighet, tidigare upplevelser, samt tidigare erfarenhet av akuta stressituationer.

2. Kunskap, färdigheter och kompetens.

3. Arbetsledningens agerande i kritiska situationer. En ledares personkännedom ger förutsättningar för ett bra ledarskap i en kritisk situation.

4. Den sociala situationen - livsstil och livskvalitet.

5. Dagsformen "� ex om man sovit gott den g ångna natten"� har en klar inverkan p å reaktioner och beteenden."� (s.19)

Sjuksköterskans roll inom debriefingorganisationen

Robbins (1999) skriver att strategier som syftar för att reducera psykisk skada, som t.ex. debriefing, är d åligt utvecklade men ofta använt. Detta är ett omr åde som behöver utvecklas eftersom sjuksköterskor kommer vara involverade i arbetet.

Enligt Socialstyrelsens allmänna r åd 1995:5, styr Hälso- och sjukv årdslagen och åliggandelagen sjuksköterskans arbete. Med utg ångspunkt i dessa lagar m åste en legitimerad sjuksköterska inom sitt yrkesomr åde kunna med vetenskap och beprövad erfarenhet informera och instruera enskilda patienter och deras närst ående samt handleda studenter och medarbetare; följa, utnyttja och medverka i forsknings- och utvecklingsarbete; planera sitt arbete, arbeta i grupp, leda arbetslag och samarbeta med andra yrkesföreträdare; medverka i omhändertagande och v ård av skadade vid stora olyckor, katastrofer och krig. En sjuksköterska skall även kunna utifr ån katastrofplanen identifiera behov av och medverka vid psykiskt och socialt omhändertagande av skadade och deras närst ående.

Landstinget i Värmland (1999) beskriver att det skall finnas möjlighet till debriefing och regelbunden handledning för all personal.

Sammanfattning av introduktionen

Debriefing är en metod att bearbeta och reducera stress efter det att människor utsatts för traumatiska händelser. S ådana situationer kan vara olyckor med personskador s å att dödlig utg ång kan befaras. Det mönster av besvär eller symptomen som ofta uppträder efter en traumatisk händelse kallas posttraumatiskt stressyndrom "� PTSD. Symptomen kan visa sig genom t.ex. försämrad sömn och koncentrationssv årigheter. Traumatisk kris kan utlösas av upplevelser i samband med katastrofer eller olyckor. När ens tidigare erfarenheter och inlärda reaktionssätt inte är tillräckliga för att man skall först å och psykiskt bemästra den aktuella livssituationen befinner man sig i en kris. Sjuksköterskan har en viktig roll inom debriefingorganisationen som arbetsledare. Han kan arbeta som debriefingledare men kan även vara den som är i behov av debriefing. Debriefing är ett nytt arbetsomr åde inom sjuksköterskeprofessionen. Det ligger inom sjuksköterskans ansvarsomr åde att kunna identifiera behov av och medverka vid psykiskt och socialt omhändertagande av skadade och deras närst ående, men även hos medarbetare.

Syfte

Syftet är att beskriva sjukv årdspersonalens deltagande i debriefing i samband med en traumatisk händelse.

Fr ågeställningar

1. Hur organiseras debriefing?

2. Finns det behov hos personalen av att ha tillg ång till debriefing och vid vilka sammanhang är personalen mest i behov av debriefing?

3. Vilka upplevelser har sjukv årdspersonalen av debriefing?

4. Har debriefing n ågon effekt?

Metod

Metod för detta arbete var review. I review följs vissa steg för att uppn å syftet. Först identifieras möjliga referenser genom att läsa abstrakten p å funna artiklar. Därefter lokaliseras referenserna, en första genomläsning av artiklarna visar om de är relevanta för arbetets syfte och fr ågeställningar. De aktuella artiklarna läses noggrant och anteckningar förs för att sedan kunna organisera och strukturera materialet. Därefter analyseras artiklarna för att sedan sammanställa allt material i resultatet. Syftet med att använda en review är att bildar en bas av tidigare forskning för vidare studier inom omr ådet. En fördjupning görs inom ett omr åde där begrepp förklaras (Polit & Hungler, 1999).

Litteratursökning

S åväl kvalitativa som kvantitativa artiklar finns med i undersökningen. Sökning har gjorts i databaserna CINAHL, Medline och PsykLit. Manuell sökning har ocks å genomförts. Nedanst ående tabell ger en beskrivning av sökvägar, kombinationer av sökord samt sökresultat. Sökord har varit debriefing, crisis intervention, nurses och health personnel. Sökningen gällde artiklar publicerade mellan åren 1993-2000.

Tabell 1

Sökväg i CINAHL

Sökväg i Medline

Sökväg i PsycLit

Urval

Efter databas och manuell sökning har artiklarna hanterats p å följande sätt: Titlar och sammanfattning lästes p å samtliga träffar där "�crisis intervention och helth personnel"� samt "�health personnel och debriefing"� var sökord. En första bedömning gjordes utifr ån detta. De artiklar (29st.) som var kvar lästes igenom och en andra bedömning gjordes. Artiklar som inte passade in efter syftet och fr ågeställningarna till detta arbete sorteras bort. 20 artiklar sorterades bort och nio artiklar kunde användas till arbetet. En sammanställning av dessa nio artiklar finns som bilaga I.

Databearbetning

Artiklarna delades upp mellan oss för en första djupg ående granskning, där var och en noterade text som stämde överens med syfte och fr ågeställningar. Därefter bytte vi artiklar med varandra för att även läsa dem, vilket stärker trovärdigheten (Eriksson, 1992). Sedan genomfördes en mer noggrann granskning där vi organiserade och kartlade inneh ållet i kategorier.

Etiska överväganden

Att inte söka kunskap, att inte forska är oetiskt i situationer där man st år inför uppenbara problem, olösta fr ågor eller n ågonting som man inte först år. Forskningen f år inte vara ett självändam ål. Den kunskap som erh ålls bör komma till användning och gagna s å m ånga människor som möjligt. Den etiska aspekt som har beaktats är att ej förvränga textmaterialets inneh åll samt att vara s å sanningsenliga mot ursprungstexten som möjligt när textinneh ållet tolkats (Eriksson, 1992).

Resultat

Tre olika huvudkategorier växte fram, vilka var organisation, behov och effekter/upplevelser. I varje huvudkategori ingick ocks å underkategorier. Strukturen p å resultatet är organiserat s å att en beskrivning finns under varje underkategori. Därefter redovisas först citat fr ån kvalitativa artiklar och sedan citat fr ån kvantitativa artiklar. En sammanställning av artiklarna finns som bilaga I.

Organisation

För att f å den önskade effekten utav debriefing, s å krävs det av den ansvarige ledaren har den kunskap om yrket och har en utbildning inom debriefing. Det är m ånga faktorer som m åste vara p å rätt plats om man ska erh ålla det bästa resultatet, vart mötet äger rum, all personal som önskar f år vara med, personalen ska vara informerade vad debriefing är för n ågot och hur det g år till.

Kompetens hos debriefingledaren

I de flesta av studierna ans ågs det att de som leder debriefing ska ha en bakgrund inom och kunskap om akut sjukv ård. Detta för att de ska ha vetskap om vad deltagarna g år igenom under och efter en traumatisk händelse. Även en hög kunskap om hur en debriefing ska genomföras för att f å bästa resultat är önskvärt.

"�For those survey participants who had participated in debriefings but who did not find them helpful, the most frequent reason checked was that the leaders did not have relevant experience"�.  "None of the people were medical personnel and I did not feel they knew what I was going through"�I feel the debriefings would only be helpful in my work setting if they were led by somebody who knows ED (emergency department, förklaring av författarna) work"� . "�Other interviewees believed that it was appropriate for  the debriefings to be led by a mental health proffesional, but that the coleaders needed to have a background in emergency nursing. A nurse said that she feel that the leadership should come from peers."� (Burns, C., & Harm, N.J. , 1993, s.434)

"�D.F. feels that the CISD (critical incident stress debriefing, förklaring av författarna) process has come a long way in the perception of the staff. It is now an integral part of survival on her unit. She believes the process is most successful when a trained debriefer in the unit conducts sessions. Otherwise, half of the session is taken up with trust and issues of developing rapport with a "�foreign"� debriefer."� (Lane, 1994, s.311)

"�Half the respondents (54%, n=18) stated that the nurse in charge should  lead a debriefing session, 39% (n=13) said it should be the doctor in charge, and 18% (n=6) said that it should be an outside counsellor."�(Cudmore, 1996, s192) (n=34)

"�Ytterligare 44%  p åkallar vikten av att det finns n ågon som är sammankallande, utbildad och leder det hela. 8% framh åller betydelsen av att personal bör f å ytterligare utbildning i debriefing."� (Hagald, 1996, s.13) (n=66)

När, Var och Hur

I studierna visade det sig att debriefing har en otydlig struktur. Debriefing ska vara frivilligt och individuellt. Sjukv årdspersonalen anser att alla som har varit med vid händelsen ska bli inbjudna att deltaga vid debriefing. M ånga anser att debriefingen sker i form av samtal efter jobbig eller sv år händelse tillsammans med dem som varit delaktiga i samma händelse.

"�It could be argued that debriefing never occurs in the A&E department examined as the nurses opinions were so inconsistent. Staff disagreed on the timing if debriefing sessions, who ran the session and where they took place."� (Cudmore, 1996, s.192) 

"�It can be inferred from the results that most of the staff feel that debriefing should be voluntary, and they believe that everyone involved in the resuscitation should be invited to attend."� (Ibid, s.192)

"�Assaults affect nurses  professional and personal lives, as well as their physical and emotional selves. Post-incident debriefing is beneficial; however staff might not participate unless referred."� (Levin, P.F., & Beauchamp, H., & Terry Misner, S., 1998, s.9)

"�65% av de tillfr ågade svarar att debriefing sker i form av samtal/träff efter jobbig eller sv år händelse tillsammans med arbetskamrater som varit delaktiga i samma händelse. 33% anser att debriefing sker i en mer organiserad eller strukturerad form av samtal och d å ofta med n ågon som leder det hela. 8% kompletterar debriefing formen med att det även kan ske mer informellt, exempelvis runt fikabordet eller i personalrummet. 45% av undersökningsgruppen anser att all personal som medverkat i samband med en psykologisk jobbig händelse ska träffas i anslutning till denna."� (Hagald, 1996, s.8 ) (n=66)

"�18% understryker vikten av frivillighet och att behovet är individuellt, mer än 14% anser att alla behöver debriefing n ågon g ång."� (Ibid, s.10) (n=66)

Personalens kunskap om debriefing

Stor del av studierna visar att personal inte vet vad debriefing innebär eller hur debriefing fungerar. Det kan vara brist p å kunskap om vad debriefingen ska best å av, vilket leder till att varje möte blir olika. Sjukv årdspersonal upplever att ett samtal runt kaffebordet kan liknas vid debriefing. Kommunikations problem bland personalstyrkan leder till att inte all personal f år vetskap om rätten till debriefing.

"�Staff may not be aware that debriefing has to follow a certain structure and may be confusing formal defusing sessions with debriefing. The definition of debriefing used on the questionnare did not specify that the sessions should follow a certain format. This was done so as to identify whether staff knew about the critical incident stress debriefing process. It can be inferred, therefor, that either staff know little of the critical incident stress debriefing process, or that it does not occur in its strict format in the A&E department examined"�. "�There could be a communication problem in the department, with information about the opportunity of having debriefing sessions not being cascaded to all staff. There could be a lack of knowledge about what debriefing sessions should consist of, so that each session happens differently. If the senior members of staff are not well informed about the practice of debriefing then the session may not be well structured."� (Cudmore, 1996, s.192)

"�Hos hela undersökningsgruppen finns en viss tveksamhet till om man kan anse att samtal runt fikabordet kan liknas vid debriefing. Det är dock en större andel undersköterskor,40%,jämfört med övriga, som likställer debriefing och samtal runt fikabordet."� (Hagald, 1996, s.12) (n=66)

Behov

Sjukv årdspersonalens behov av debriefing är relaterade till vilket trauma de varit med om. Ofta där barn och medpersonal är behovet större än vid andra trauman. Det finns även skillnader mellan hur olika yrkeskategorier inom sjukv ården ser p å behovet av debriefing. Större delen av sjuksköterskorna anser att debriefing är n ågot värdefullt att kunna ta del av och att f å utbildning i.

Händelser som ofta leder till debriefing

Behovet av debriefing är som störst efter större trauman, händelser där barn, personal är inblandade samt brännskador. Personal som varit inblandad eller berörd av en psykiskt belastande eller jobbig händelse behöver debriefing.

"�It is highlighted that debriefing follows distressing rescuscitations such as the death of a child, major trauma and burns"�. "�It has been identified that nurses perceive a need for defusing and debriefing, depending on the circumstances of the resuscitation."� (Cudmore, 1996, s.192)

"�If an assualt occurs, nurses should be supported and assisted in all phases of reporting the incident, including filing charges. In addition, critical incident debriefing should  be offered."� (Levien et al. 1998, s. 8)

"�P å fr ågan om vilka som anses vara i behov av debriefing, svarar 65%  utav undersökningsgruppen att all personal som varit inblandad/berörd av en psykiskt belastande eller jobbig händelse behöver debriefing."� (Hagald, 1996, s.10) (n=66)

Finns och tillgodoses behov

Sjukv årdspersonalen ans åg att det var viktigt för dem att prata med n ågon efter en traumatisk händelse. De som missade ett debriefing tillfälle ville ha ett nytt tillfälle för att diskutera sina känslor. Skillnader mellan olika yrkeskategorier är inte s å anmärkningsvärda och majoriteten av undersökningsgrupperna har känt behov av debriefing n ågon g ång. Överlag har sjuksköterskor en mer positiv inställning till debriefing jämfört med undersköterskor och läkare. Sjuksköterskor anser att utbildning i debriefing kan göra individen bättre mentalt förberedd för kritiska situationer.

"�Det är endast sjuksköterskegruppen som anser att utbildning i debriefing kan göra individen bättre mentalt förberedd för kritiska situationer, medan de övriga grupperna ställer sig mer tveksamma till detta. Överlag har sjuksköterskorna, p å dessa fr ågor, en mer positiva inställning till debriefingen effekt jämfört med undersköterskor och läkare."� (Hagald, 1996, s.12)

"� Four said that it was not important for them to talk to someone after critical situations."� (Steen, E., & Steen, P.A., & Naess, A.C., 1997, s.59) (n=33)

"�Seventy per cent (n=24) of respondents state that debriefing (or what they understand to be debriefing) sometimes occurs. This can be compared with the number of respondents stating there is sometimes a need for debriefing (85%, n=29). It could be inferred from these results that the nurses are receiving debriefing when it is required. Interestingly, the majority of staff (85%, n=29) felt that if they could not get to a debriefing session, then another opportunity to discuss their feelings would be useful."� (Cudmore, 1996, s.192) (n=34)

"�Majoriteten av läkar- och sjuksköterskegruppen har n ågon g ång känt behov av debriefing. Av gruppen sjuksköterskor som arbetat mindre än fem år anser sig alla ha varit i behov n ågon g ång, medan motsvarande siffra för sjuksköterskor som arbetat mer än fem år är 79%."� (Hagald, 1996, s.10) (n=66)

"�Sjuksköterskegruppen har i högre utsträckning (72%) än läkar- (43%) och undersköterske gruppen (40%) deltagit i debriefing vid n ågot tillfälle."� (Ibid, s.9) (n=66)

Effekter och upplevelser

Att utvecklas som v årdare

- Att hantera stress

I de flesta studier framkommer det att personalen känner att de kan hantera den traumatiska händelsen och sin stress bättre efter att ha varit p å debriefing. Personalen upplevde fördelarna av debriefing med att kunna minska stress, ge kollegor stöd och reflektera över händelsen och lära sig hantera posttraumatisk stress. För de som inte genomg ått debriefing var den posttraumatisk stressen högre.

"�Staff perceived the benefits of debriefing to include improving practice, decreasing stress, offering mutual support for colleagues, reflecting on the incident and learning to cope with post-traumatic stress."� (Cudmore, 1996, s.192)

"�All ratings of posttraumatic stress were higher for workers in area B where no debriefing was available than for workers in area A where debriefing was available."�(Matthews, 1998, s.210)

"�82% of those responding to the questionnaires thought that debriefings would benefit them in coping with the stress associated with critical incidents."� (Burns et al. 1993, s.434) (n=682)

"�21 of the interviewes felt that debriefing is a good help to coping traumatic incidents."� (Steen et al. 1997, s 59) (n=33)

- upplevelser relaterade till den psykosocial arbetsmiljön

Debriefing anses meningsfullt. Personalen f år uttrycka sin frustration och tala inför gruppen. Debriefingen har positiva effekter p å den psykosociala arbetsmiljön och risken för utbrändhet minskar.

"�L.B. participated in two debriefings following the incident. She reported them to be extremely helpful. She said,"� By having ongoing debriefings, we are developing people who can listen."�"� (Lane, 1994, s.309)

"�It is good to vent our anger and to talk to the group"�. "�88% of the survey population who had participated in debriefings responded that they had found them helpful."� (Burns et al. 1993, s.434) (n=682)

"�Vad gäller p åst åendena om att debriefing kan ha positiv effekt vid etiska/moraliska konflikter, psykosocial arbetsmiljö och minskad risk för utbrändhet svarar övervägande delen av undersökningsgruppen ja."� (Hagald, 1996, s.12)

- Att f å en först åelse

Ibland kan sjukv årdspersonalen känna det skönt att veta att det hon/han upplever är inte n ågot unikt. Det framkommer att fler i omgivningen har liknande känslor efter händelsen trots man inte har pratat om det tidigare. Vid traumatiska händelser är det inte bara sjukv årdspersonal som arbetar med att ta hand om de skadade. Genom debriefing kan personalen f å veta hur de övriga yrkeskategorierna upplevde situationen och därmed ökar först åelsen för varandras yrken och arbetssätt. De förändrar ocks å sitt perspektiv.

"�Another nurse stated: There was resistance among staff, but when they went to the debriefing they thought it was okay. They needed that release. It was neat to see that everyone had the same feelings, but different perspectives."� (Burns et al. 1993, s.434)

"�One nurse felt that the debriefing, which included field rescue personnel, gave her a different perspective."� (Ibid, s.434)

"�She stated that it had helped her to understand why it had taken so long for the emergency department to receive the patient, alleviating some of her anger and frustration."� (Ibid, s.434)

- Att lära lyssna

Genom debriefing lär sig personalen att lyssna p å vad sina kollegor har att säga om situationen.

"�She said, "�By having ongoing debriefings, we are developing people who can listen."� (Lane, 1994, s.309)

Fortsatta kvarvarande symptom trots debriefing

En studie (Macnab, 1999) visar att trots debriefing s å var personalen fortfarande negativt p åverkade utav situationen tv å år efter den traumatiska händelsen. Sjukhusets krishanteringsgrupp var inte lika hjälpsamma och bra som den grupp fr ån ambulansen. Matthews (1998) visar p å att debriefing inte är en effektiv metod för att förebygga psykologiska besvär efter en traumatisk händelse.

"�The other six workers reported that they did not feel debriefing assisted them in the reduction of posttraumatic stress."� (Matthews, 1998, s.210) (n=63)

"�This study indicates that at two years following the crash, many of the ITT paramedics, all of whom had had CISD, still were affected negatively by the event, as measured by the Impact of Events Scale and the General Questionnaire."� (Ibid, s.11)

"�The hospital stress management team, particulary those unfamiliar with the working environment of the transport team, were not seen to be as helpful or comforting during CISD as did those from the Ambulance Service."�(Ibid, s.10)

Sammanfattning av resultatet

Resultatet visade att om alla kriterier uppfylls för att genomföra debriefing efter en traumatisk händelse s å har den en mycket god effekt som hjälper personalen att bearbeta sina känslor. M ånga bedriver debriefing mer som ett samtal runt kaffebordet än som ett strukturerat samtal som m åste uppfylla vissa m ål. Det beror p å är att det inte finns tillräckligt med utbildad personal samt att kunskap om debriefing saknas. Personalen m åste bli informerade om vad debriefing är och hur det g år till. Om sjukv årds-personalen önskar debiefing efter en traumatisk händelse ska möjligheten finnas att f å det.

Behovet av debriefing visade sig vara som störst vid en psykiskt belastande händelse som t.ex. större trauman eller olyckor där barn var inblandade. Till stor del fick de som behövde debriefing det. De som missade ett tillfälle ville gärna ha debriefing i efterhand. Det fanns inga anmärkningsvärda skillnader mellan yrkeskategorierna inom sjukv ården efter behov av debriefing. Majoriteten av sjukv årdspersonalen har känt behov av debriefing n ågon g ång. Sjuksköterskor ans åg att utbildning i debriefing kan göra individen bättre mentalt förberedd för kritiska situationer.

Det som kom fram i v år studie som var positivt med debriefing kunde t.ex. vara att f å dela med sig av vad man känner, ventilera sina känslor och veta att det inte bara är "�jag"� som tycker det är jobbigt efter en traumatisk händelse. Debriefing har en god effekt p å de inblandade som v ågade visa sina känslor, att kunna ge tröst till varandra eller ge upplopp av sin frustration. Debriefing tillfällena har en kraft som stärkte arbetsgruppen. Sjukv årdspersonalen upplevde att de kunde hantera stress bättre, ge kollegor stöd och reflektera över händelsen efter debriefing. Debriefing har positiva effekter p å den psykosociala arbetsmiljön och risken för utbrändhet minskar.

Det framkom även i resultatet att sjukv årdspersonal haft kvarvarande symtom trots debriefing. Det kunde bero p å krishanteringsgruppen organisation och kunskap.

Diskussion

V årt syfte var att beskriva sjukv årdspersonalens deltagande i debriefing i samband med en traumatisk händelse. Debriefing är ett relativt nytt arbetsomr åde för sjuksköterskor. En sjuksköterska kan delta i debriefing b åde som ledare och som deltagare, vilket gör det viktigt att man som sjuksköterska först år vad debriefing är och hur den fungerar. Detta f ångade v årt intresse som ocks å var grunden till v årt syfte och v åra fr åge-ställningar. Förhoppningen med detta arbete är att ge en överblick av forskning om debriefing med inriktning p å debriefing organisationen, sjukv årdspersonalens, behov och upplevelser/effekter av debriefingen. Förhoppningen är att resultatet kan ge ny kunskap och nya idéer till fortsatta studier inom sjuksköterskans huvudämne omv årdnad. Genom detta arbete hoppas vi att andra tar del av resultatet och ser möjligheterna med debriefing inom omv årdnaden.

Utifr ån v årt syfte och fr ågeställningar valdes metoden review. Valet av metod grundar sig i att kunna f å fram och sammanställa tidigare kunskap om debriefing och f å fram ett resultat som svarar p å v åra fr ågeställningar. Metoden har varit ett bra verktyg utifr ån det syfte vi har. En helhet ses och resultatet kan styrkas genom att flera studier har f ått fram liknande resultat. Polit & Hungler (1999) forskningssteg av review har följts och därmed har vi f ått fram det viktigaste fr ån varje granskad artikel.

Debriefing kommer att integreras i sjuksköterskans profession mer och mer i framtiden. Fler sjuksköterskor kommer att f å chansen att f å handledning och utbildning till att kunna vara debriefingledare och att öka sin först åelse om vad debriefing är. Det är främst inom akut sjukv ården detta kommer att visa sig. Detta för att ett utbyte ska kunna ske av debriefing ledare mellan olika kliniker om s å behövs. Det kan i vissa situationer vara bra med att ha en utomst ående debriefingledare och tvärtom kan det var bra att ha en debriefing ledare som arbetar p å avdelningen som är i behov av debriefing. Lanes (1994) studie visar att debriefing ledaren bör ha hög kompetens och kunskap om omr ådet för att kunna ge deltagare bra stöd vid debriefing.

Arbetarskyddsstyrelsen (1999) skriver att psykologisk debriefing är inte psykoterapi eller psykologisk behandling. Debriefing syftar p å ett strukturerat gruppmöte där man genomg år olika faser. Vi har sett i resultatet att personalen har d åliga kunskaper om vad debriefing är och hur det fungerar. Debriefing förknippas ofta med ett samtal med arbetskamrater vid kaffebordet. Cudmore (1996) skriver att personal inte visste att debriefing ska följa ett visst strukturerat mönster och de blandade ihop debriefing med avlastningssamtal.

Debriefing ska vara frivillig och skall inte kunna tvingas p å n ågon som inte vill. När personalen medverkar frivilligt är det lättare att ta till sig det som diskuteras under debriefingen. Möjligheten att kunna f å debriefing har ökat i och med att fler personal blir utbildade som ledare och sjukv årdspersonal har handledning om debriefing. Det gör att personalen vet om att de har rätt till att ha f å tillg ång till debriefing. Enligt Landstinget i Värmland(1999) skall det finnas möjlighet till debriefing och regelbunden handledning för all sjukv årdspersonal.

I utsatta situationer kan det uppkomma dispyter mellan olika yrkeskategorier. Alla arbetar p å sitt specifika sätt efter kunskap och tidigare erfarenhet utifr ån det yrke de har. Enligt Burns (1993) studie underlättas arbetet och först åelsen för de andra yrkes-kategorierna när man har gemensamma debriefing tillfällen. Sjukv årdspersonalen har f ått en ökad först åelse för t.ex. att det tog s å l ång tid för räddningstjänsten att komma till olycksplatsen och sätta ig ång med deras arbete.

Malmsten (1992) ger exempel p å situationer d å debriefing bör genomföras t.ex. vid dödsolyckor, plötsligt oväntat dödsfall där personal aktivt deltar i återupplivningsförsök, olyckor med s å sv åra personskador att dödlig utg ång kan befaras och om n ågon i berörd personalgrupp till arbetsledare uppger han önskar att debriefing skall ske. Detta stämmer överens med vad som Hagald (1996) visar i sin studie. Det framkommer att 65% av undersökningsgruppen ans åg sig vara i behov av debriefing efter en traumatisk händelse.

Det förs en diskussion idagsläget där det framhävs i vissa studier att debriefing inte har n ågon verkan. Detta har skapat en konflikt mellan olika forskare och verksam sjukv årdspersonal (Michel et al, 2000; Thelander et al, 2000). Thelander et al. (2000) beskriver att alla inblandade debattörer är överens om att krisstöd till primära offer inte skall ske i form av debriefing utan som individbaserade insatser av psykologiskt utbildad personal. Micheal et al. (2000) menar att Thelanders artikel brister p å tre olika omr åden. Det första är att Thelander kallar debriefing n ågot annat än det som vanligtvis kallas debriefing i litteraturen. Det andra är att de kritiska studier som åberopas har allvarliga brister. Det tredje är att välgjorda studier som visar p å gynnsamma effekter förbig ås helt. I v årt resultat framkommer det att debriefing har god verkan p å majoriteten hos deltagarna (Burns et al, 1993; Cudmore, 1996; Hagald, 1996; Levien et al, 1998; Steen, 1997).

"�Staff perceived the benefits of debriefing to include improving practice, decreasing stress, offering mutual support for colleagues, reflecting on the incident and learning to cope with post-traumatic stress."� (Cudmore, 1996, s.192)

Det finns även studier som tyder p å att sjukv årdpersonal har fortsatta symtom trots att de deltagit i debriefing (Macnab, 1999; Matthews, 1998).

"�This cohort study suggest that CISD (Critical incident stress debriefing, förklaring av författarna) may not be effective at preventing psychological sequelae to a critical incident."� (Macnab, 1999, s.10)

Vi har f ått fram i v årt resultat att debriefing har en bra effekt om det finns en kompetent debriefingledare, debriefing ska genomföras efter de kriterier som finns, möjlighet till debriefing ges och att personalen är villig att samarbeta. Vad kan ha g ått fel i de studier där debriefing ej gav önskad effekt? Detta är en fr åga för fortsatt forskning. Vilka ytterligare insatser behövs för dessa personer? Hur skall uppföljning ske till debriefing? Behöver alla ytterligare insatser eller finns det vissa individer som behöver mer insatser, i s å fall vilka är dessa individer? Vilket ansvar har kollegor?

Debriefing är ett relativt nytt arbetsomr åde för sjuksköterskans profession och därmed ett ganska outforskat omr åde. Detta visade sig vid litteratursökningen. Det finns mycket skrivet om debriefing som metod men inte om det v åra fr ågeställningar sökte efter. V åra förslag till vidare studier inom omr ådet debriefing är att med empiriska kvalitativa studier undersöka upplevelserna av debriefing. Även vidare forskning om debriefingens effekter och p åverkan p å PTSD en längre tid efter en traumatisk händelse är ett annat intressant omr åde.

Referenser

Andersson, B., Tedfeldt, E-L. & Larsson, G. (2000). Avlastningssamtal och debriefing. Lund: Studentlitteratur.

Arbetarskyddsstyrelsen (1999). Miljön p å jobbet "� kriser och krishantering. Solna: Katarina tryck AB.

Burns, C., & Harm, N.J. (1993). Emergency nurses´ perceptions of critical incidents and stress debriefing. Journal of emergency nursing, 19, (5), 431-436.

Cudmore, J. (1996). Do nurses perceive that there is a need for defusing and debriefing following the resuscitation of a patient in the accident and emergency department? Nursing in critical care, 1, (4), 188-193. 

Cullberg, J. (1992). Kris och utveckling. Stockholm: Natur och kultur

Dyregrov, A. (1992). Katastrof psykologi. Lund: Studentlitteratur

Eriksson, K. (1992). Broar. Vasa: Oy Arkmedia AB

Hagald, E. (1996). IVA-personals syn p å och behov av debriefing i nu befintlig debriefingorganisation. (FoU-rapport, nr 28). Boden: V årdhögskolan.

Isaksson, L., & Ljungqvist, å. (1997). Ambulanssjukv ård. Stockholm: Liber.

Landstinget i Värmland. (1999). Omv årdnadspolicy för sjukv ården i Värmland. Karlstad: Citytryck

Lane, P.S. (1994) Critical incident stress debriefing for health care workers. Omega, 28, (4), 301-315.

Levin, P.F., Beauchamp, H., & Terry Misner, S. (1998). Insights of nurses about assault in hospital-based emergency departments. Journal of Nursing Scholarship, 30, (29), 249-254.

Macnab, A.J., Russel, J.A., Lowe, J.P., & Gagnon, F. (1999). Critical incident stress intervention after loss of an air ambulance: two-year follow up. Prehospital and Disaster Medicine, 14, (1), 8-12.

Malmsten, C. L. (1992). Psykiska reaktioner vid olyckor och hotsituationer. Stockholm: Nordiska räddningsförlaget.

Matthews, L.R. (1998). Effect of staff debriefing on posttraumatic stress symptoms after assaults by community housing residents. Psychiatric services, 49, (2), 207-212.

Michel, P-O., Larsson, G., & Lundin, T. (2000). Ryktet om debriefingens död är betydligt överdrivet. Läkartidningen, 97, (22), 2767-2768.

Polit,D.F., & Hungler, B.P. (1999). Nursing research principles and methods. Philadelphia: J.B. Lippincott company.

Robbins, I. (1999). The psychological impact of working in emergencies and the role of debriefing. Journal of Clinical Nursing, vol. 8, 263-268.

SFS 1977:1160 Arbetsmiljölagen. Svensk författningssamling. Stockholm:Liber.

SOSFS 1995:5 Kompetensbeskrivningar för sjuksköterskor och barnmorskor. Socialstyrelsens allmänna r åd. Svensk författningssamling. Stockholm:Liber.

Sievertson, T. (1993). Debriefing "� krisstöd. Örebro: Triotryck AB.

Steen, E., Steen, P.A., & Naess, A.C. (1997). Paramedics organizational culture and their care for relatives of cardiac arrest victims. Resuscitation, nr 34, 57-63.

Thelander, S., & Asplund, K. (2000). Debriefing "� g år det att bringa reda i röran? Läkartidningen, 97, (28-29), 3293.

Webster´s. (1993). New encyclopedic dictionary. New York: B.D.&L.

Weisaeth, L. & Mehlum, L. (1997). Människor, trauman och kriser. Bor ås: Centraltryckeriet

Bilaga I - Sammanställning av artiklar