<<<<<<<<    Detta är arkivmaterial    >>>>>>>>

Sjuksköterskan i den "nya ambulanssjukv ården"

Björn-Ove Suserud, Medicine doktor, högskolelektor

 

Inledning

Prehospital akutsjukvård är ett lite utforskat område nationellt och internationellt. Innehållet i den här artikeln är hämtat från den första svenska avhandlingen som behandlar området. Två övergripande syften med den akademiska avhandlingen var att beskriva utvecklingen inom prehospital akutsjukvård och hur situationen är idag. Två andra övergripande syften var att beskriva sjuksköterskors upplevelser och erfarenheter av arbete på en större skadeplats samt hur ambulanssjukvårdare och sjuksköterskor uppfattar sin egen funktion respektive den andra yrkesgruppens funktion i prehospital akutsjukvård. Avhandling beskriver området prehospital akutsjukvård utifrån, studerandes kunskaper i katastrofsjukvård (studie I), sjuksköterskors upplevelser och erfarenheter av arbetet på en större skadeplats (studie II), ambulanssjukvårdares, läkares och sjuksköterskors syn på fältet och de olika yrkesgruppernas roll och funktion (studie III, IV), samt en kartläggning av utvecklingen inom området prehospital akutsjukvård fram till år 1997 (studie V). Föreliggande artikel avser att ge en sammanfattning av studie III, IV och V i avhandlingen. För en mer utförlig beskrivning av varje delstudie, se referenser för de olika artiklarna. Varje delstudie har också ett stort antal referenser som kan vara värdefulla för de som är speciellt intresserade av området.

 

Metod

Avhandlingen bygger på fem delstudier (se referenser). Målgrupper för studie III och V var ambulanssjukvårdare, läkare och sjuksköterskor. Datainsamlingsmetod var intervju med semistrukturerade frågeformulär. Alla intervjuade hade gedigen erfarenhet av arbete inom prehospital akutsjukvård. Den erhållna datan analyserades med hjälp av både kvalitativ och kvantitativ metod. Målgrupp för studie V var landets ambulansöverläkare. Datainsamlingsmetod var enkäter vilken analyserades med kvantitativ metod.

 

Historik

Ambulanssjukvård har sina rötter i militär sjukvård och Napoleon Bonapartes chefskirurg, var en av de första att anordna en transportkedja för de sårade soldaterna från skadeplats till sjukhus. Begrepp som logement och befäl finns fortfarande kvar på den del ambulansstationer och påminner oss ambulanssjukvårdens ursprung.

Före sekelskiftet fanns bara hästdragna ambulanser som kördes av bl.a. brandmän och militärer. Man kunde se hästdragna ambulanser ända in på 1920-talet. I början på 1900-talet sattes de första motordrivna ambulanserna i trafik. Ambulansverksamheten organiserades i början av seklet av brandkår, sjukhus, sjukstugor och taxi. År 1933 kom den första standardiseringen av ambulanser, men det var huvudsakligen en transportverksamhet fram till 1950-talet.

Efter andra världskriget utvecklades anestesi- och intensivvården. Biltrafik och därmed ett ökande antal olyckor, med personskador som följd, visade på behovet av en väl fungerande ambulansorganisation. Anestesiologer och kirurger började, mer än tidigare, att diskutera vad som kunde göras för den sjuke eller skadade på hämtplats och under transport.

Under 1960-talet fick landstingen ansvar för sjuktransportverksamheten. En ny genomgripande standard för ambulanser fastställdes som innebar, ett större vårdutrymme och en preciserad utrustning såsom förbandsmaterial och annan första hjälpen utrustning, förlossningsutrustning, utrustning för ventilationsstöd och syrgasbehandling m.m. Detta årtionde blir också starten för prehospital behandling av patienter med hjärtinfarkt. Försök från Belfast med en typ av akutbil som var bemannad med läkare och ibland även sjuksköterska startades. De påvisade positiva resultat av den prehospitala vården av dessa patienter. För att bättre kunna möta behovet av första hjälpen till akut sjuka och skadade människor startades i Sverige en 3-veckors kurs för ambulanssjukvårdare. Begrepp som transportjournal och transportmedicin introducerades.

Under 1970-talet började utrustning och storlek på ambulanser samt personalens kompetens att diskuteras mer bland de professionella. Det formella kravet för arbete i ambulans blev en 7-veckors kurs i ambulanssjukvård. Åsikter framfördes om att ambulanssjukvård skulle ha samma krav på kompetens hos personalen som annan sjukvårdsverksamhet. En hel del försöksverksamheter med akutbil och ambulans bemannad med sjuksköterska (ibland även läkare) startades under sjuttio- och åttiotalet i bl.a. Trollhättan, Örebro, Göteborg, Stockholm, Malmö, Helsingborg och Växjö.

En 20-veckors kurs för ambulanssjukvårdare etablerades och undersköterska blev baskompetens inom ambulanssjukvården under 1980-talet. Det ställdes högre krav på SOS-operatörer i form av t. ex. mer medicinsk utbildning och bättre medicinskt stöd från läkare/sjuksköterska. Under detta årtionde ökade också möjligheten för läkare att delegera adminstrering läkemedelsbehandling till ambulanssjukvårdare.

Under 1990-talet skedde en utvecklingen mot att samma krav på säkerhet, kvalitet och kompetens hos personalen skulle gälla inom ambulanssjukvården som annan hälso- och sjukvård. Fortsatta krav på ökad kompetens hos SOS-operatörer och ett tydligare medicinskt ledarskap uttalades från samhällets sida och även från de involverade professionella grupperna. Socialstyrelsen fastställde år 1995 att det skall finnas två yrkesgrupper inom ambulanssjukvård. Dessa var ambulanssjukvårdare och ambulanssjuksköterska. Önskvärda kompetenskrav för arbete som ambulanssjukvårdare är idag; det gymnasiala omvårdnadsprogrammet, plus en 205 timmars kurs i akutsjukvård samt en 20 veckors kurs i ambulanssjukvård. För arbete som ambulanssjuksköterska; grundutbildning till sjuksköterska, plus minst ett års yrkeserfarenhet samt specialistutbildning till ambulanssjuksköterska omfattande 50 poäng. Specialistutbildningen är på magisternivå. Socialstyrelsen har meddelat att på sikt skall delegeringar till ambulanssjukvårdare, av möjligheten att ge läkemedel till patienten försvinna. Legitimerad personal (sjuksköterska) skall ansvara för administrering och hantering av läkemedel inom ambulansverksamheten.

Sammanfattningsvis så har utvecklingen inneburit att prehospital akutsjukvård såsom ambulanssjukvård blivit en form av kvalificerad vård och en första länk vårdkedjan. Historiskt har den setts som en transport organisation, men gradvis har kraven från samhällets sida påskyndat utvecklingen mot att räkna in ambulanssjukvård som en viktig del av patientens vård.

 

Resultat

Resultatet utifrån studie III, IV och V presenteras under rubrikerna, det prehospitala fältet, sjuksköterskan, ambulanssjukvårdaren, teamet ambulanssjukvårdare och ambulanssjuksköterska samt utvecklingen de senaste fem åren.

 

Det prehospitala fältet

Resultatet visade bl.a. att området prehospital akutsjukvård kräver en "all-round" kunskap och att samarbete mellan professionerna samt att den involverade personalen bäst upprätthåller sin kompetens genom att tjänstgöra både inom hospital- och prehospital akutsjukvård (studie III, IV). Ambulansöverläkarna ansåg att standarden på vården har varit acceptabel men att det idag krävs mer kunskap hos ambulanspersonalen och även ett tydligare medicinskt ledarskap i verksamheten (studie IV).

 

Sjuksköterskan

Sjuksköterskan beskrivs ha en bred kunskaps- och erfarenhetsbas som är betydelsefull både vid arbete i den vardagliga ambulanssjukvården och vid större olyckor. Särskilt sjuksköterskor med utbildning och erfarenhet från anestesi- och intensivvård samt hjärtsjukvård ansågs av de flesta respondenter, bäst svara upp till de krav för prehospitalt arbete som gäller idag. Sjuksköterskor beskrevs som varande bra på medicinsk vård, sjukvårdsteknik och att psykologiskt stöd till patienter och anhöriga. De intervjuade ambulansöverläkarna och sjuksköterskorna såg i högre grad sjuksköterskan som ledare i det prehospitala arbetet än vad de intervjuade ambulanssjukvårdarna gjorde (studie III, IV).

I studie V undersöktes vilken utbildning som sjuksköterskor som arbetade inom akutbils- och ambulansverksamhet hade och vilken utbildning som landets ambulansöverläkarna ansåg vara önskvärd för fältet (se tabell 1). Tabell 1 visar att vad det gällde utbildning i anestesi- och intensivvård så låg nivån i stort sett på det önskvärda behovet av sjuksköterskor. Däremot ansåg ambulansöverläkarna att de har får få anställda sjuksköterskor med speciell utbildning i hjärtsjukvård och prehospital akutsjukvård

 

Tabell 1. Nuvarande (1997) och önskvärd utbildning för sjuksköterskor som arbetar inom prehospital akutsjukvård.

Utbildning

Nuvarande % (n=485)

Önskvärd %

Grundutbildning

54

11

Anestesi- och intensivvård

40

41

Hjärtsjukvård

3

11

Prehospital akutsjukvård

3

37

 

100

100

 

Ambulanssjukvårdaren

I studie III och V beskrev läkare och sjuksköterskor att ambulanssjukvårdare i allmänhet hade en begränsad teoretisk kunskap men att de, i många situationer, kompenserade detta genom erfarenhet och praktiska skicklighet. Flera av ambulansjukvårdarna rapporterade att de ansåg sig själva ha den bästa förutsättningarna till att utföra prehospital akutsjukvård och att sjuksköterskor var konkurrenter om arbetet i fältet. Många av de intervjuade ambulanssjukvårdarna uttryckte också att den bästa utbildningsvägen till en kompetent ambulanspersonal är den som de amerikanska paramedics har. De intervjuade ambulansöverläkarna rapporterade däremot att de inte såg parmedicsmodellen och fortsatt delegering till icke legitimerad personal som ett bra alternativ. De angav att det behövdes fler sjuksköterskor i organisationen (studie IV).

 

"Teamet" ambulansjukvårdare och ambulanssjuksköterska

I studie V fick ambulansöverläkarna värdera olika kompetensområden hos ambulanssjukvårdaren och sjuksköterskan (se tabell 2)

 

Tabell 2. Ambulansöverläkarnas uppfattning om fördelar med ambulanssjukvårdarnas respektive sjuksköterskornas kompetens

Ambulanssjukvårdare

%

Sjuksköterskor

%

Framförandet av fordonet

76

Medicinsk vård

76

Samarbete med räddningstjänst

76

Värdering av patienten

68

Räddningsarbete

66

Omvårdnad

64

Kommunikation med sjukhus

62

Helhetssyn

59

Omhändertagande av anhöriga

49

Sjukvårdsteknik

59

Omvårdnad

47

Omhändertagande av anhöriga

49

 

Tabell 2 visar att ambulansöverläkarna ansåg att ambulanssjukvårdarna bl.a. har en kunskap i framförande av fordon, samarbete med räddningstjänsten, räddningsarbete och även omvårdnad. Sjuksköterskorna ansågs bl.a. ha kunskap i medicinsk vård omvårdnad och sjukvårdsteknik. Tabell 2 visar också att ambulansöverläkarna ansåg att de båda yrkesgruppernas har olika kompetensprofiler som kan komplettera varandra.

 

Utveckling de senaste fem åren

Kompetensen har ökat och fler ambulanssjukvårdare har idag den formella kompetens som samhället har fastslagit för yrkesgruppen. Fler sjuksköterskor har också anställts på många ambulansstationer. Studie V visade (se tabell 1) att av de anställda sjuksköterskorna var 1997 många enbart grundutbildande (54%) eller hade specialistutbildning inom anestesi- eller intensivvård (40%).

En hel del utbildningsaktiviteter hade ägt rum för ambulanspersonal. Speciella kurser i prehospital akutsjukvård på högskolenivå hade genomförts. Vidare hade kurser i specifika akutsjukvårdsrelaterade områden såsom astma, chockbehandling, diabeteskoma, kramper, drunkning m.m. genomförts samt även mer tekniskt relaterade kurser såsom kurser i defibrillering, intubation, reponering och fixering m.m. Katastrofövningar och körträning hade också ingått i många arbetsgivares kursutbud. Flera distrikt rapporterade att kurser i PHTLS (Prehospital Trauma Life Support) för all personal och kurser för ambulanssjukvårdare på högskolenivå, planerades att genomföras under den närmaste tiden (studie V).

Fortfarande var dock 80% av ambulansöverläkarna inte nöjda med kompetensen på sin personal. En orsak var att allt för få sjuksköterskor fanns i organisationen. De som rapporterade att de var nöjda med kompetensen på sin personal hade en något större antal sjuksköterskor i sin personalstyrka samt ansåg att de själva hade ett starkt inflytande i utformning och organisation av ambulansverksamheten. En majoritet av ambulansöverläkarna (88,5%) rapporterade att de hade anpassat verksamheten till Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1995:8). Cirka 58% av ambulansöverläkarna uppgav att de inte upplevde något motstånd i organisationen vad gäller den mer strikta reglering av läkemedelshanteringen som Socialstyrelsen meddelat och rekryteringen av fler sjuksköterskor till ambulansverksamheten, emedan 29% av dem upplevde ett motstånd från ambulanssjukvårdarna.

 

Diskussion

Utvecklingen inom svensk prehospital akutsjukvård har varit snabb och en granskning av litteraturen visar på en logisk utveckling utifrån de resonemang som förts historiskt i fråga om utbildning och att i alla avseenden jämställa ambulanssjukvården med annan hälso- och sjukvård. Diskussioner om vilken yrkeskompetens som är bäst rustad för verksamheten och vilken organisation som är optimal har förts ända sen 1960-talet. Ambulanssjukvården har också genomgått samma strukturella förändringar som all sjukvård vilket inneburit krav på effektivisering och till viss del mindre ekonomiska resurser för verksamheten.

Utvecklingen inom akutsjukvård har gjort att ny vård och behandling också blivit tillgänglig för de som vårdar patienter i t. ex. akutbil och ambulans. Ambulansjukvårdarna har haft ett intresse och ett starkt engagemang för att kunna ge vård av så bra kvalité som möjligt till den prehospitale patienten. Därför har de i takt med den medicinska utvecklingen erhållit utbildning och ett bra stöd från ambulansöverläkarna vilket givit dem självförtroende att klara det ökande antalet delegeringar av kvalificerade arbetsuppgifter som detta inneburit. Utbildningen har också blivit mer omvårdnadsorienterad. Många ambulansöverläkare anser dock att nuvarande sättet att kompetensutveckla ambulanspersonal utifrån den kunskapsbas som funnits har varit att hamna i en så kallad återvändsgränd. Nu behövs en högre kompetens i form av den specialistutbildade sjuksköterskan som de anser har en bakgrund som gör att de aktivt kan delta i den fortsatta utvecklingen inom området.

De läkare som idag har uppdraget att vara ambulansöverläkarna är huvudsakligen anestesiologer (89%) och de anser att läkarnas position måste bli ännu tydligare i verksamheten. Undersökningen visade att de ofta har haft för lite tid avsatt för denna del i sin tjänst. Därför borde mer tid till ambulansöverläkaruppdraget, rimligen ha betydelse för kvalitetsutveckling, utbildning och forskning inom området. De som arbetar i ambulansverksamheten d.v.s. de som vårdar patienterna, behöver också ha en vetenskaplig kompetens för att de skall kunna utföra forsknings- och utvecklingsarbete. De kan se vilka problem som är aktuella, hur man kan utvärdera, mäta, de åtgärder, det arbete som utförs. Detta behövs som ett komplement till de olika studier som bedrivs idag t.ex. läkemedelsstudier. Här kommer på sikt specialistutbildningar som leder fram till en magisterexamen inom vårdvetenskap med inriktning mot prehospital akutsjukvård vara en viktig del i utvecklingen av området. Några av de sjuksköterskor som genomgått specialistutbildning kanske också genomgår en forskarutbildning. Tjänster i form av kliniska lektorat i ambulansverksamheten är också en viktig förstärkning för att skapa ny kunskap inom området.

 

Den nya ambulanssjukvården

Sjuksköterskan har historiskt, både nationellt och internationellt, haft en tydlig funktion inom katastrofsjukvård och militär sjukvård. I de här beskrivna studierna framställs sjuksköterskans kompetens för prehospital akutsjukvård i termer som bred kunskap, god medicinsk vård, bra psykologiskt stöd till anhöriga/patienter och skicklighet i sjukvårdsteknik. De intervjuade betonar att det är främst specialistsjuksköterskor som äger den kompetensen för den prehospitala akutsjukvården. När en erfaren sjuksköterska möter en patient i hemmet eller på en skadeplats behöver hon/han samla information samt vara öppen och mottaglig för all information om och av patienten. Data om patienten skall leda till bedömning och beslut gällande; vad som skall göras, respektive vad som inte skall göras. Här kommer den breda teoretiska kunskapsbasen och den kliniska erfarenheten väl till pass, för att kunna handla på ett sätt som kan beskrivas som att ge patienten optimal vård, istället för maximal. En god teoretisk och klinisk bas gör det också möjligt att snabbt tillgodogöra sig ny kunskap.

Varför anser de involverade professionella att fram för allt anestesi "“ och intensivvårdsjuksköterskor har en adekvat bakgrund för prehospital akutsjukvård? Det kan bero på att inne på sjukhus, deltar de i vården av svårt sjuka patienter och de får på så sätt med tiden en stor erfarenhet, vilken både inkluderar medicinska- och omvårdnadsaspekter, av att möta patienter med olika typer av akuta sjukdomar. Detta ger dem god teoretisk och praktisk kunskap i detta avseende som även är värdefull vid prehospitalt arbete.

Några av de intervjuade ambulanssjukvårdarna och sjuksköterskorna beskrev en speciell arbetssituation när de två yrkeskategorierna arbetade tillsammans. Sjuksköterskan intog en mer passiv roll så länge som ambulanssjukvårdarens kompetens räckte i vården av patienten och grep in först när det behövdes mera kvalificerade åtgärder. Detta kan förstås bero på en ödmjuk inställning hos sjuksköterskan, men kan också vara en strategi för att inte öka de eventuella motsättningar och den eventuella konkurrens som kunde ha funnits på en del ambulansstationer vid tiden för de redovisade studiernas genomförande. En del av ambulanssjukvårdarna beskrev ju under intervjuerna att man klarar jobbet bäst och sjuksköterskorna beskrev att ambulanssjukvårdaren helst vill klara jobbet själv. Många sjuksköterskor beskrev ambulanssjukvårdarna som erfarna och praktiska så det borde finnas möjligheter till ett bra "teamwork" och accepterande av varandras kompetens som värdefull för fältet. Detta samarbete fungera bra på sjukhus så det borde rimligen fungera bra även inom t.ex. ambulanssjukvård. Här har ambulanschefer och ambulansöverläkare en viktig uppgift!

De sjuksköterskor som idag arbetar inom t.ex. ambulanssjukvård är pionjärer och har just börjat att påverka verksamheten genom utvecklingen av den nya yrkesrollen som ambulanssjuksköterska. Ambulanssjukvården är en av de få delar av hälso- och sjukvården där kvinnor fortfarande är i minoritet. Troligtvis kommer ett ökande antal av sjuksköterskor, av vilka många är kvinnor, att påverka kulturen i denna verksamhet.

 

Slutsatser

Utvecklingen inom prehospital akutsjukvård har varit snabb vilket gjort att kraven på kompetenshöjning blivit starkare under senare år. Krav på kvalitetsutveckling av verksamheten har också ökat. Detta har fokuserat på sjuksköterskor framför allt de med speciell utbildning inom akutsjukvård. Socialstyrelsen har också under senare år starkt påverkat utvecklingen mot en högre kompetens och en begränsning av delegeringar till icke legitimerad personal. Området har genomgått stora förändringar och med beaktande av pågående förändringar är det rimligt att anta att sjuksköterskan i framtiden kommer att ha en än mer central roll inom prehospital akutsjukvård.

  

Referenser

 Studie I

Suserud, B-O. (1993). Acting at a disaster site: views expressed by Swedish nursing students. Journal of Advanced Nursing, 18, 613-620.

 

Studie II
Suserud, B-O. & Haljamäe, H. (1997). Acting at a disaster site: experiences expressed by Swedish nurses. Journal of Advanced Nursing, 25, 155-162.

 

Studie III

Suserud, B-O. & Haljamäe, H. (1997). Role of nurses in pre-hospital emergency care. Accident and Emergency Nursing, 5, 145-151.

 

Studie IV

Suserud, B-O. & Haljamäe, H. Nurse competence: advantageous in pre-hospital emergency care? (Accepterad för publicering)

 

Studie V

Suserud, B-O., Wallman-C:son,. K-A. & Haljamäe, H. Assessment of the quality improvement of prehospital emergency care in Sweden. (Accepterad för publicering)

Suserud, B-O. (1998). The role of the nurse in Swedish prehospital emergency care. Doctorial Dissertation from the Department of Anaesthesiology and Intensive Care, The Institute of Surgical Sciences, University of Göteborg, Sweden.

 

Studie I, II och III är publicerade. Studie IV och V kommer att publiceras under slutet av 1998 och början av 1999. De som är intresserade av att ta del av de redan publicerade artiklarna eller vill erhålla ett exemplar av studie IV och V när de blir publicerade kan kontakta författaren på e-mail: bjornove.suserud@hb.se och lämna namn och postadress.


Denna artikel har tidigare publicerats i Ventilen 4/98

<<<<<<<<    Detta är arkivmaterial    >>>>>>>>
[Hem]  [Ledare]  [Nyheter]  [Reportage]  [Forskning]  [Artiklar]  [Insändare]  [Notisen]  [Redaktion]

98/11/15