<<<<<<<< Detta är arkivmaterial >>>>>>>> | ||
|
HÄLSOHÖGSKOLAN I STOCKHOLM.
Betydelsen av sjuksköterskans psykologiska omv årdnad p å olycksplats
SAMMANFATTNING När det talas om människor i samband med olyckshändelser tänker man kanske oftast p å rent fysiska skador. En människa som r åkar ut för en olycka p åverkas emellertid även p å ett psykologiskt plan, vare sig fysisk skada föreligger eller ej. I denna litteraturstudie poängteras betydelsen av ett tidigt och korrekt bemötande redan p å olycksplatsen, med syftet att skapa s å goda förutsättningar för ett gynnsamt posttraumatiskt förlopp som möjligt. P å en olycksplats är det exempelvis mycket viktigt att försöka minska de traumatiska stressorernas styrka, eftersom detta i hög grad är avgörande för hur det posttraumatiska förloppet utvecklar sig. Förslag till hur ett s ådant bemötande vidare kan genomföras beskrivs i arbetet. I avgränsande syfte behandlar arbetet endast vuxna individers beteende och reaktioner.
INNEH åLLSFÖRTECKNING 1 INLEDNING
2 BAKGRUND
3 SYFTE OCH FR åGESTÄLLNINGAR
4 METOD OCH AVGRÄNSNING
5 RESULTAT
6 DISKUSSION
KÄLLFÖRTECKNING
1 INLEDNING När det talas om skador p å människor i samband med olyckshändelser tänker man kanske oftast p å rent fysiska skador. En människa som r åkar ut för en olycka p åverkas emellertid även p å ett psykologiskt plan, vare sig fysisk skada föreligger eller ej. Denna p åverkan är naturligtvis av individuell och varierande art, men kan leda till en skada som blir mycket l ångvarig och p åfrestande för den drabbade. Att den fysiska och psykiska hälsan p åverkar varandra vid sjukdom och skada kan idag betraktas som en allmänt vedertagen tes. Socialstyrelsen har till exempel i ett av sina allmänna r åd betonat vikten av att människan ses ur ett helhetsperspektiv och att omhändertaganden inte enbart inriktar sig p å den fysiska hälsan (SOSFS, 1993:17). För att uppn å bästa möjliga förutsättningar för ett fullgott tillfrisknande efter en olyckshändelse, m åste därför hänsyn till b åde det fysiska och det psykiska tillst åndet tagas vid omhändertagandet. Genom egen yrkeserfarenhet har jag kommit i kontakt med olycksfallsv ård p å olycksplats. Jag har d å frustrerats av min egen okunskap vad gäller att bemöta människor i denna situation. Att jag som sjukskötarstuderande bör uppn å s ådana kunskaper betonas av Socialstyrelsen, som i sina allmänna r åd pekat p å vikten av att kunskaper ang ående psykiskt och socialt omhändertagande även finns hos en grundutbildad sjuksköterska. Omv årdnad, och därmed sjuksköterskans arbete, syftar bland annat till att förebygga sjukdom och ohälsa. åtgärder med syftet att skapa en hälsobefrämjande miljö exempelvis för personer i deras psykiska reaktioner p å trauma ing år ocks å som en del i omv årdnaden av en patient (SOSFS, 1993:17). Vidare uttrycker Socialstyrelsens allmänna r åd, rörande den legitimerade sjuksköterskans kompetens, att sjuksköterskan m åste kunna fungera i den annorlunda arbetssituation som en stor olycka eller liknande innebär. Han/hon m åste i en s ådan situation, förutom att behärska ett fysiskt omhändertagande, ocks å kunna identifiera behov av och medverka till psykiskt och socialt omhändertagande (Socialstyrelsens allmänna r åd, 1995:5). Det är tveksamt om sjuksköterskeutbildningen, som den ser ut idag, tillgodoser Socialstyrelsens krav p å kunskap vad gäller akut omhändertagande p å olycksplats i allmänhet och det psykologiska bemötandet i synnerhet. S åledes anser jag det vara motiverat att i fördjupningssyfte skriva ett arbete som behandlar den psykologiska omv årdnaden p å en olycksplats. P å följande sidor har jag därför försökt utreda vilken betydelse ett korrekt psykologiskt bemötande redan p å olycksplatsen spelar för ett gott posttraumatiskt förlopp. Min ambition är ocks å att försöka p åvisa hur ett s ådant bemötande kan genomföras.
2 BAKGRUND För att kunna diskutera det psykologiska omhändertagandet i traumatiska krissituationer, behöver n ågra i sammanhanget centrala begrepp definieras. Tillsammans ger de en bakgrund varur ett syfte l åter sig formuleras.
2.1 Krisbegreppet Ordet kris härstammar fr ån det grekiska ordet krisis, som betyder avgörande
vändning, plötslig förändring eller ödesdiger rubbning (Cullberg, 1992). Det
psykiska krisbegreppet kan emellertid förklaras eller definieras p å en rad olika sätt. Caplans definition har senare utvecklats av Hillgard, Keiser och Ravn, som i boken "Sorg och kris" betecknar krisen som en "dramatisk och v åldsam process med ett tidsbegränsat förlopp." Krisen är, fortsätter författarna:
Gemensamt för dessa tv å definitioner är att krisen ses som ett resultat av att v år problemlösningsförm åga är nedsatt och att vi därför inte klarar av att handskas med den aktuella livssituationen. Caplan och Hillgard et al tar dock inte upp fr ågan om varför problemlösningsförm ågan är nedsatt, eller varför denna förm åga varierar hos olika individer. Dessa aspekter tas däremot upp av Johan Cullberg i hans bok "Kris och utveckling", där han menar att man befinner sig i en kris d å man: "[…] r åkat in i en s ådan livssituation att ens tidigare erfarenheter och inlärda reaktionssätt inte är tillräckliga för att man skall först å och psykiskt bemästra den aktuella situationen." (Cullberg, 1992 s. 15). Cullberg menar allts å att bristen, vad gäller den aktuella förm ågan att lösa problem, har sin grund i individens tidigare erfarenheter och inlärda reaktionssätt. Han försöker därmed förklara varför problemlösningsförm ågan i en aktuell situation för en specifik människa är nedsatt. D å allas v åra erfarenheter skiljer sig åt , reagerar vi olika p å samma situationer. Denna st åndpunkt saknas hos b åde Caplan och Hillgard et al, vilket kan bedömas vara en brist i deras definitioner. Cullbergs definition ger därför ett mer helgjutet intryck, som ytterligare förstärks av att han skiljer p å olika typer av kriser, n ågot som kommer att redogöras för senare. Medan Caplans definition kan ge intryck av att vara för vag, kan Hillgard et al:s istället kritiseras för att ställa alltför detaljerade villkor p å vad som kan anses vara en kris. Hur stort, menar Caplan, att ett hinder mot ett livsm ål m åste vara för att utgöra orsaken till att en kris uppst år? M åste verkligen en kris utlösas av en yttre händelse, som Hillgard et al menar? S ådana problem behandlar vare sig Caplan eller Hillgard i sina böcker. Det gör däremot Cullberg. I sin bok delar Cullberg upp krisens utlösande faktorer i tv å typer. Livs- eller utvecklingskriser, som utlöses av inre processer, respektive traumatiska kriser, som orsakas av plötsliga och oväntade sv åra yttre p åfrestningar, vilka utgör "ett hot mot ens fysiska existens, sociala identitet och trygghet eller mot ens grundläggande möjligheter till tillfredsställelse i tillvaron." (Cullberg, 1992 s. 15). Hillgard et al:s definition av krisen liknar Cullbergs definition av traumatisk kris, eftersom b åda menar att orsaken till en kris är en yttre händelse och att krisen karaktäriseras av en förest ående hotbild. Caplan gör, i motsats till b åde Cullberg och Hillgard et al, inte skillnad p å om det finns en yttre eller inre orsak till krisens uppkomst. Eftersom detta arbete behandlar den kris som Cullberg kallar traumatisk kris, kommer hans definiton av denna att användas i arbetet. Den traumatiska krisen kan utlösas av en rad händelser. Till exempel att en anhörig dör oväntat, plötslig invaliditet eller upplevelser i samband med katastrofer eller olyckor (Cullberg, 1992). Cullberg har i "Kris och utveckling" redogjort för sin teori ang ående krisförloppet, som han där delat i fyra faser:
Chock- och reaktionsfas utgör tillsammans det akuta skedet av en traumatisk kris (Cullberg, 1992). Med utg ångspunkt ifr ån tidsaspekterna p å de olika krisfaserna, torde det vara rimligt att anta att det är människor i dessa tv å krisfaser som man möter p å en olycksplats.
2.2 Posttraumatic Stress Disorder - PTSD Det reaktionsmönster och de symptom, som ofta uppträder hos en person, som upplevt en traumatisk händelse, kallas enligt DSM-IV (Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders) Posttraumatic Stress Disorder, PTSD eller posttraumatisk stresstörning (American psychiatric association, 1994). För att diagnosen PTSD skall kunna ställas krävs att nedan uppräknade symptom följer efter en direkt personlig upplevelse av en traumatisk stressor. Det vill till exempel säga en upplevelse av hot om snar död, allvarlig skada eller upplevelse av hot mot den fysiska hälsan. Dessa känslor kan uppträda hos människor i alla åldrar i samband med till exempel katastrofer, olyckor eller liknande. PTSD kan ocks å orsakas av att man blir vittne till ovanst ående händelser, eller vid besked om känslomässigt närst ående personers oväntade död, allvarliga skada eller hot om död eller skada mot dessa (a.a). Personens omedelbara reaktion p å detta skall inbegripa intensiv rädsla, hjälplöshet eller skräck (a.a.). Det finns tre krav p å symptom som m åste uppfyllas för att diagnosen PTSD skall kunna ställas. Dessa är:
En person med PTSD kan ocks å uppleva skuldkänslor över det inträffade, till exempel över att ha varit den som överlevt olyckan eller över n ågot som hon/han tvingats göra under olyckan i exempelvis överlevnadssyfte (American psychiatric association, 1994). Denna skuldkänsla fungerar, enligt Dyregrov, som ett sätt att f å kontroll över situationen. Skuldkänslan utgör en möjlighet att ta sitt ansvar och straff för det inträffade. Härigenom öppnas återigen en möjlighet att träda in i samhället som en god och ansvarstagande medborgare. Skuldkänslorna, liksom återupplevandet av händelsen, motverkar en förträngning av händelsen och tvingar personen till en vidare bearbetning av det inträffade (1992). Durationen av dessa symptom skall kvarst å i minst en m ånad och skall orsaka en uttalad social, yrkesmässig eller p å annat sätt beteendemässigt försämrad funktion (American psychiatric association, 1994). Anledningen till detta krav p å symptomduration längre än en m ånad anger Dyregrov vara att de ovan nämnda efterreaktionerna inte kan anses onormala under de första veckorna efter traumat (1992). Symptomen börjar oftast inom tre m ånader efter traumat, men kan även debutera l ångt senare. Den akuta formen av PTSD innebär en symptomduration kortare än tre m ånader och den kroniska formen innebär en symptomduration längre än tre m ånader (a.a.).
Olycksplats Med skade- eller olycksplats menas det avgränsade omr åde, inom vilket de skadade befinner sig vid själva olyckstillfället (Socialstyrelsen, 1992:5). I detta arbete kommer begreppet skade- eller olycksplats dock även att inbegripa det omr åde som Malmsten i sin bok "Akutsjukv ård p å skadeplats" (1992) benämner skadeomr åde. Det vill säga även det geografiskt närbelägna omr åde som berörs av en olyckshändelse.
Omv årdnad En del av litteraturen som används i arbetet är inte skriven av eller direkt för sjuksköterskan. Detta förutsätter att en klar definition av ämnet omv årdnad finns att tillg å, för att dessa texter skall kunna bearbetas och s åledes anpassas till den omv årdnadsteoretiska grund som arbetet vilar p å. Definitionen av omv årdnad har hämtats fr ån utbildningsprogrammet för sjuksköterskeutbildningen 120 p. under Hälsohögskolan i Stockholm:
2.5 Faye Abdellahs omv årdnadsteori I syfte att skaffa en omv årdnadsteoretisk förankring i arbetet Faye Abdellahs omv årdnadsteori använts i arbetet. Hennes teori bygger mycket p å sjuksköterskans kunskap om sitt yrkesomr åde som en förutsättning för god omv årdnad. Abdellahs teori betonar ocks å sjuksköterskans analysförm åga och handlingskraft som avgörande. Detta lämpar sig, som vi kommer att se, väl i arbetet p å en olycksplats, där det är vad sjuksköterskan är kapabel till att tolka och förm ågan att omsätta tolkningen i handling, som innebär den stora skillnaden mellan ett bra och d åligt resultat av ett trauma (Rooke, 1991). Abdellahs omv årdnadsteori utg år fr ån 21 punkter, vilka utgörs av lika m ånga omv årdnadsproblem. Dessa innefattar s åväl fysiologiska som psykologiska behov hos människan, vilka bör tillfredsställas i omv årdnaden av en patient. Detta holistiska synsätt i omv årdnaden av patienten kräver, menar Abdellah, en god förm åga till problemidentifikation hos sjuksköterskan. Denna förm åga beror p å hur väl utvecklade de fem grundläggande funktionerna för omv årdnad är hos sjuksköterskan (a.a.). Dessa fem funktioner är skicklighet, observation, tolkning, analys och organisation. Skicklighet syftar p å den allmänna skickligheten i omv årdnadsarbetet, till exempel att kunna handskas med människor i olika situationer och livsskeden. Med observation menas förm ågan att kunna observera och rapportera om symptom och tillst ånd hos patienten. Tolka innebär att sjuksköterskan skall kunna tolka intrycken utifr ån dessa observationer. Analysen betyder att sjuksköterskan, tillsammans med patienten, analyserar det tolkade observationerna och ställer utifr ån dessa upp omv årdnadsproblem som syftar till att uppn å m ålsättningen för omv årdnaden. Organisation likställs med sjuksköterskans förm åga att organisera och samordna de olika omv årdnads åtgärderna s å att m ålsättningen uppn ås (a.a.).
3 SYFTE OCH FR åGESTÄLLNINGAR Det övergripande syftet med detta arbete är att klargöra hur människors psykiska reaktioner p å en olycksplats kan se ut, och hur en sjuksköterska p å bästa sätt bemöter s ådana reaktioner, med m ålet att förhindra utveckling av PTSD. För att uppn å syftet kommer arbetet att svara p å följande fr ågeställningar:
4 METOD OCH AVGRÄNSNING I arbetet har jag valt att redovisa resultatet med fr ågeställningarna som överskrifter. Detta för att strukturera uppsatsen och göra den mer lättläst. I avgränsande syfte har jag valt att endast behandla vuxna och dras reaktioner p å olyckshändelser, d å jag i mina efterforskningar inför arbetet blivit övertygad om att barn, p å grund av deras psykologiska särart, torde ägnas en egen rapport av detta slag. Via ing ående litteraturstudier har jag skaffat mig en god bild av ämnet ifr åga, och det har s åledes lagt grunden för detta arbete. Efterforskningen av litteratur har genomförts p å Karolinska Institutets bibliotek, Spris bibliotek (b åda Stockholm), Novums bibliotek (Huddinge Sjukhus) och Allmänna biblioteket (Akademiska sjukhuset, Uppsala). Jag har där använt mig av bibliotekens interna sökprogram, men även Medline och Cinahl. Sökord har varit akutmedicin, akutsjukv ård, katastrofer, katastrofmedicin, katastrofpsykologi, katastrofsjukv ård, kristerapi, olycka, omv årdnad, psykiska reaktioner, accidents, coping, crisis, crisis intervention, disaster och posttraumatic stress disorder (PTSD). Jag har ocks å använt mig av källor till de källor jag har hittat.
Fr ån fynden jag gjort fr ån dessa sökningar har jag sedan gjort ett urval med tyngdpunkt p å olycksplatssituationen och med inriktning p å fr ågeställningarna för arbetet. Det har varit sv årt att hitta litteratur som behandlar ett psykologiskt omhändertagande p å olycksplats. Detta har gjort att jag ibland använt litteratur som inte är direkt riktad till sjuksköterskor. Med hjälp av Hälsohögskolans definition av omv årdnad har det dock varit möjligt att identifiera litteratur som kan betecknas som omv årdnadsmässig. Genom bearbetning av texterna har jag sedan f ått dem att passa in i den omv årdnadsteoretiska grund arbetet vilar p å. P å grund av denna sv årighet att finna relevant litteratur har jag varit tvungen att använda den typ av källor, som p å ett direkt sätt kunnat knytas till en olycksplatssituation i betydligt större utsträckning än andra källor, som inte har denna direkta och heltäckande inriktning mot ämnet ifr åga. S åledes kommer vissa källor att förekomma betydligt oftare än andra. Till följd av sv årigheter att finna originalkälla har jag tagit hjälp och använt en sekundärkälla i fallet Abdellahs omv årdnadsteori. Sv årigheterna att hitta lämplig litteratur till arbetet avspeglar sig ocks å i att publicerings år för litteraturen spänner över en l ång tidsrymd. Det har helt enkelt varit sv årt att sätta speciella gränser för tidpunkt för publicering, eftersom utbudet av litteratur utgjort en alldeles egen avgränsning för sökningen.
5 RESULTAT
Antonovsky redovisar i sin bok "Hälsans mysterium" (1995) sin teori kallad KASAM (känsla av sammanhang), som är utarbetad utifr ån hans forskning p å det katastrofpsykologiska omr ådet. Han menar att utifr ån hur hög grad av KASAM en person innehar g år det att utläsa hur starkt en individ kan reagera p å ett trauma, och i vilken utsträckning han/hon tillhör en riskgrupp för utvecklande av PTSD. En hög grad av KASAM är positiv och ger personen en bättre förutsättning att reagera adekvat i en olyckssituation, vilket minskar risken för PTSD. Detta är teser vars giltighet bekräftas av bland annat Eriksson (1997). KASAM utgörs av tre huvudkomponenter. Dessa är begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet (Antonovsky, 1995). KASAM kommer inte att förklaras mer ing ående här, eftersom dessa begrepp kommer att utvecklas och förklaras närmare p å direkt följande sidor. Cullberg (1992) pekar p å fyra olika faktorer som p åverkar v år upplevelse av en händelse. Dessa är utlösande situation, inre betydelse av traumat för den drabbade, aktuell livsperiod och social-/familjesituation.
Förlust av anhöriga, ansvars- och/eller moralisk konflikt över sitt beteende i olyckssituationen, mediaexponering, ålder, kön och graden av plötslighet kontra förvarning är n ågra av de betydelsefulla faktorerna som bestämmer stressorernas styrka, och s åledes ocks å ökad risk för psykiska efterverkningar hos den drabbade (Dyregrov, 1992). Norman et al (1991) menar instämmande att det är med den plötslighet som olyckan inträffar och upplevelsen av att olyckan kan hända igen som har stor betydelse för utvecklande av PTSD. Viktigt är att p åpeka att det inte är det reella hotet som personen utsätts för, utan individens upplevelse av hot i situationen, som bestämmer stressorernas styrka (Malmsten, 1992). Vare sig det är en liten eller stor olycka är det lika stor risk för utveckling av posttraumatiska besvär i form av till exempel PTSD (Rose, 1995). Antonovsky (1995) menar att graden av begriplighet hos en individ har stor betydelse för upplevelsen av traumat. Begriplighet syftar p å förm ågan att uppleva yttre och inre stimuli som gripbar, sammanhängande och strukturerad information. Människor med hög grad av begriplighet kan även vid en överraskande händelse, genom att strukturera och ordna informationen under händelsen göra situationen gripbar. Människor med l åg grad av begriplighet ser p å det inträffade mer eller mindre som ännu ett uttryck för ödets nycker och ger upp. Detta p åst ående stärks av Shalev et al (1996) och Eriksson (1997), vilka menar att peritraumatisk dissociation kan vara en predisponerande faktor vad gäller utvecklandet av PTSD.
Malmsten p åpekar, likt Cullberg ovan, betydelsen av träning och mental förberedelse för reaktionens utseende. Särskilt viktig är denna faktor d å det gäller plötsliga olyckor med kort varningsperiod (Malmsten, 1992). Förutsättningen för att vi skall kunna handla ändam ålsenligt är att vi vet hur vi bör handla. Olämpliga beteendeformer uppst år ofta som en följd av kunskaps- och erfarenhetsbrist, n ågot som krävs för att kunna hantera en olyckssituation. Detta är viktigt eftersom denna faktor kan p åverkas genom träning (Dyregrov, 1992). Faktorer som erfarenhet och träning är klart relaterade till ett optimalt katastrofbeteende, vilket i sin tur ger goda förutsättningar för ett gynnsamt posttraumatiskt förlopp(Dyregrov, 1992 och Eriksson, 1997). När människor drabbas av olyckor och trauma innebär detta ofta att deras grundläggande syn p å sig själva och deras världsbild förändras. Man har funnit att speciellt tv å grundläggande antaganden om världen och dess beskaffenhet ofta p åverkas hos människor efter en olycka. Dessa är dels föreställningen om att man är os årbar och dels föreställningen om att tillvaron är begriplig, förutsägbar och rättvis (Larsson, 1989). Föreställningen om os årbarhet kallar Malmsten för immunitetsillusion. Denna underlättar tillvaron för människan i det vardagliga livet, d å den i viss m ån hindrar oss fr ån att känna oss hotade av vardagliga ting, som att köra bil, g å över en gata och s å vidare. Att ständigt uppleva ett hot skulle innebära en olidlig situation för en människa. P å s å sätt utgör illusionen en nödvändig skyddsmekanism för en människas vardagliga trivsel (Malmsten, 1992). Immunitetsillusionen kan innebära att individen inte förbereder sig mentalt för en eventuell olycka. S åledes g år individen miste om vikten av träning och förberedelse, som ovan nämns vara en av de faktorer som medverkar till ett gynnsamt posttraumatiskt förlopp(a.a.). Den drabbade kan vid en olycka uppleva att livsvillkoren plötsligt förändras. Personen upplever sig som s årbar, otrygg och hjälplös (Larsson, 1989). Detta fenomen kan återfinnas i symptombilden av PTSD, där den ökade graden av ångest eller upphetsning kan bero p å dessa nya villkor och upplevda risker (Dyregrov, 1992). Den andra föreställningen som p åverkas är v år tro p å tillvaron som begriplig, förutsägbar och rättvis. Denna föreställning utgör i viss m ån en förutsättning för den ovanst ående immunitetsillusionen (Malmsten, 1992). De flesta människor tycks, menar Larsson, leva med en omedveten övertygelse att människor f år vad de förtjänar. De som drabbas av olyckor upplever ofta att det inträffade är obegripligt för dem. De först år inte varför just de drabbats, d å de tycker sig ha levat ett n ågorlunda gott liv och inte förtjänar att straffas s å h årt (1989). Enligt Antonovsky är det betydelsefullt att individen i denna situation har en hög grad av meningsfullhet. Utav de tre KASAM- komponenterna utgör graden av meningsfullhet en sorts motivationskomponent. Den tvingar personen att ta itu med det inträffade. En individ med hög grad av meningsfullhet anser det inträffade vara ett hinder och en utmaning som m åste övervinnas. För dessa människor har livet en övergripande känslomässig innebörd och är s åledes värt att investera energi i (Antonovsky, 1995). Böhm et al (1979) menar att personer som tidigare varit utsatta för olyckor har en bättre förm åga att reagera adekvat inför nya olyckor p å grund av en förhöjd psykisk beredskap. Dyregrov (1992) menar dock att tidigare obearbetade kriser och trauman har en negativ inverkan för bearbetningen för det aktuella traumat och i förlängningen ocks å utvecklandet av PTSD, n ågot som Morrison (1994) stämmer in i. En god bearbetning av tidigare kriser förutsätts allts å för att en person skall reagera enligt Böhm et al:s p åst ående ovan. Lundin (1996) pekar som en sammanfattning av ovanst ående avsnitt p å att en god copingmekanism är avgörande för hur reaktionen ser ut. Det vill säga hur v åra biologiska, psykologiska och livs åsk ådningsmässiga grundförutsättningar p åverkar v år förm åga att bemästra en stark psykisk belastning.
Under det akuta skeendet av krisen (chock- och reaktionsfas) kan vissa försvarsmekanismer sätta in med uppgift att minska upplevelsen av och medvetandet om hot och fara för individen. S åledes präglas en människas av och beteende i situationen av dessa försvar (Cullberg, 1992). Utan dessa försvarsmekanismer skulle, menar Lundin (1992), denna akuta ångest leda till en psykotisk reaktion. Exempel p å försvarsmekanismer är förnekan, isolering, undertryckande, rationalisering, regression och projektion (Cullberg, 1992).
Exempel: En personbil blev p åkörd och tv å makar befann sig i den d å olyckan inträffade. Hustrun dog omedelbart vid kollisionen. Maken, som kört bilen, blev bara lindrigt skadad. När räddningspersonalen kom till platsen, sysselsatte sig mannen med att frenetiskt sopa bort glassplitter fr ån vägen. Mannen grät ej och visade inte heller andra tecken p å känslomässig p åverkan (Malmsten, 1992).
Tre yttringar av förnekan kan urskiljas. Apati (se s.15), överaktiv reaktion, som illustreras i exemplet ovan, eller att maken i exemplet ovan inte skulle inse den uppenbara livlösheten hos sin fru, och därför fortsätter att tala med henne som om hon fortfarande levde (a.a.).
Exempel: En rattonykter som orsakat en sv år olycka, kan medvetet tillfälligt radera bort händelsen fr ån medvetandet, eftersom händelsen upplevs som mycket smärtsam (Malmsten. 1992).
Exempel: En bilist körde mot enkelriktad trafik och orsakade därigenom en sv år olycka. Han hävdade sedan att skylten för enkelriktad trafik suttit p å fel ställe och därför varit omöjlig att se(Malmsten).
S å sm åningom minskar dessa försvarsmekanismers effektivitet och ett större utrymme ges till minnet för att rekonstruera händelserna. Det inträffade upplevs s åledes i sm å doser igen, vilket möjliggör bearbetningen av händelsen. Dessa gradvisa uppluckringar i försvaret utgör krisreaktionens olika faser (Lundin, 1992).
5.2 Reaktioner p å olycksplats
Ett olyckstillfälle kan med utg ångspunkt ifr ån människans reaktioner, enligt Malmsten(1992) och Böhm et al (1979), delas i tre perioder eller faser, förperiod, varningsperiod och akutperiod.
Förperioden är den tidsperiod där olyckan är möjlig, men ej tas p å allvar. Här förhärskar den s å kallade immunitetsillusionen (Malmsten, 1992).
Varningsperioden utgörs av den tid innan olyckan som individerna upplever en reell hotsituation. Olyckan är nära förest ående, vilket de inblandade är medvetna om och därför känner hot. Det är naturligtvis s å att varningsperioden inte alltid kan sägas vara befintlig för de inblandade. En olycka kan ju ske utan n ågon som helst förvarning för de inblandade (a.a.). Varningsperioden är vanligtvis kort. Den dominerande känslan är skräck, eftersom m ånga människor, till dess de f ått uppenbara bevis p å att n ågot h åller p å att hända, trott att de varit utom fara (Böhm et al, 1979). Den period d å själva olyckan inträffar brukar kallas akutperioden (Malmsten, 1992). I denna period sker den akuta traumatiska reaktionen (Böhm et al, 1979). S åledes är det i denna period som, enligt Cullbergs kristeori, det akuta skedet av krisen inträder. Under akutperioden är individens beteende starkt präglat av en önskan om primär överlevnad. Flykt eller annan handling är inte längre aktuell. Individerna är helt upptagna av sig själva, förutom de tillfällen d å det gäller föräldrar som vill skydda sina barn (Malmsten, 1992).
Stressreaktionen, som en traumatisk krisreaktion är exempel p å, härstammar fr ån de tider d å människans försvar mot en angripare var antingen flykt eller kamp. Stressreaktionen förbereder s åledes människan fysiskt och psykiskt för n ågot av dessa alternativ (Malmsten, 1992). Stressituationen innebär ett alarmtillst ånd, vilket ger en aktivering av det sympatiska nervsystemet (Larsson, 1989). Malmsten (1992) redogör för detta fysiologiska skeende. Olika hormoner insöndras i blodet, exempelvis cortisol och adrenalin, n ågot som bland annat ger ökad hjärtfrekvens och blodtrycksstegring. Stressreaktionen förbereder individen p å muskulärt arbete och s åledes omfördelas blodet fr ån de funktioner som är i mindre behov av blodförsörjning i denna situation, till exempel hud, mage, tarm och vissa inre organ, till de funktioner som behöver mer syre p å grund av ökad förbränning, till exempel muskler. Den ökade retbarhet som d å uppst år i muskulaturen leder till ökad muskeltonus, skakningar och darrhänthet. P å grund av den nedsatta blodtillförseln till mage och tarm kan magsmärtor, illam ående och kräkningar förekomma. Blek och kall hud är inte heller ovanligt p å grund av den nedsatta blodförsörjningen i huden. Eftersom en ökad förbränning sker i musklerna krävs ocks å att ämnesomsättningen ökar. Detta sker via ökad nedbrytning av stärkelse till glukos i muskler och lever, genom adrenalinets och cortisolets inverkan (a.a.). Vid dessa stressreaktioner ökar människans prestationsförm åga till en viss gräns. Detta fenomen kan komma väl till pass, till exempel i syfte att rädda sig själv eller anhöriga fr ån livsfara (a.a.). Blir stressen för hög kan detta dock innebära nedsatt prestationsförm åga (Larsson, 1989). Exempel: Vid en bilolycka i Norrland blev en kvinna fastklämd under en stor och tung timmerstock. Denna stock l åg över kvinnans bröstkorg, vilket hindrade henne fr ån att andas. Kvinnans medel ålders make var den ende person p å platsen som kunde hjälpa henne, d å detta var en singelolycka. Maken lyckades i denna situation lyfta den tunga stocken och sätta kvinnan i säkerhet. När han senare skulle visa hur han ensam kunnat lyfta stocken kunde han inte ens rubba den (Malmsten, 1992). Sympaticusp åslaget innebär även till exempel ökad svettning, urinträngning och nedsatt koordination. Den ökade belastningen p å hjärtat kan ibland misstolkas som hjärtsjukdom, d å det kan uppst å symptom som tryck över bröstet, matthet och svimningskänsla, s å kallat stresshjärta (a.a.).
Degervik redovisar att människan beteendemässigt reagerar efter tre principiella mönster vid en olycka. Cirka 70% av de olycksdrabbade uppvisar mer eller mindre förvirrat och hjälplöst beteende. 15% drabbas av total kontrollförlust med sv åra beteendestörningar. Ungefär 15% uppfattar situationen som den är, reagerar relativt lugnt och försöker aktivt att hjälpa andra (Degervik, 1990). Leach (1995) menar att 10-20% av de drabbade reagerar relativt lugnt p å situationen. 75% kommer att reagera n ågot förvirrat och inadekvat. Ofta med fr ånvaro av känslor, tecken p å förvirring och nedsatt perception. 10-15% reagerar direkt inadekvat med okontrollerad gr åt, stark förvirring och paralysering. Enligt Dyregrov reagerar de flesta människor med hyggligt adekvat beteende i samband med olycka och endast 10-25% reagerar olämpligt. Reaktionerna i gruppen av de personer som reagerar med kontrollförlust, beteendestörningar eller olämpliga reaktioner kan, menar Dyregrov, delas i över- och underreaktioner. Överreaktioner tar sig uttryck i panik eller ett överaktivt beteende och underreaktioner i form av apati (1992).
Chockreaktionen När olyckan sker upplever de flesta ett förändrat medvetenhetstillst ånd. Det vill säga att information bearbetas p å ett annorlunda sätt än normalt. Denna företeelse kan kallas chock (Dyregrov, 1992), och personen befinner sig s åledes i vad Cullberg (1992) kallar chockfas. Vad som sker är att personen, under varierande tidsrymder, blir överväldigad av sinnesintryck i form av syner, ljud, lukter, känsel och smaker. Denna mängd av intryck som formligen strömmar över den drabbade, gör det omöjligt för honom/ henne att behandla allt, vilket leder till chockreaktionen (Leach, 1995). Chockreaktionen är, fortsätter Dyregrov, den tidsrymd som möjliggör en mobilisering av ökade mentala resurser, vilket är nödvändigt i en s ådan extremt p åfrestande situation som ett olyckstillfälle innebär, d å detta kan ge oss förutsättningar för att fungera adekvat (1992). Chockreaktionen orsakar upplevelser av till exempel overklighet, förändrad tidsuppfattning, superminne, kroppsliga och/ eller vissa beteendemässiga reaktioner som kan delas i över- eller underreaktioner (Dyregrov, 1992). Dyregrov anser enligt kliniska erfarenheter att ju mer oförberedd eller plötslig den traumatiska händelsen är, desto längre tid kan chocken best å och det känslomässiga utbrottet dröja. Detta gäller i synnerhet personer som i olyckan förlorat nära anhöriga. Hos personer som inte upplevt smärtsamma förluster är det mer troligt att den känslomässiga reaktionen inträder tidigare (a.a.). En s ådan person kan s åledes g å över i vad Cullberg (1992) kallar reaktionsfas i ett tidigare skede, där bearbetning av traumat kan börja. Vi tycks kunna öka v år kapacitet till informationsbehandling i en krissituation. Denna ökade informationsbearbetning kan sägas vara ett led i snabbt och automatiskt utnyttjande av tidigare erfarenheter. I stället för att hitta nya lösningar för att hantera situationen, söker vi bland v åra gamla och mer beprövade erfarenheter. P å grund av att m ånga av oss saknar upplevelser och erfarenheter som hör ett olyckstillfälle till, blir ofta beteendet i en olyckssituation präglat av stereotypisering och oflexibelt handlande. Vi letar till exempel i första hand efter sättet att lossa bil- i stället för flygbältet d å vi befinner oss i ett flygplan efter en krasch (Dyregrov, 1992). Denna tendens att falla in i ett invant beteende är mycket p åtagligt, menar Malmsten (1992). Som Dyregrov (1992) och Eriksson (1997) tidigare p åpekat är s åledes träning en viktig faktor som bidrar till ett optimalt beteende under en olycka. Man kan ibland höra att olycksdrabbade berättar att de, precis innan olyckan skett, upplevt att livet eller specifika händelser i det förflutna passerat revy för deras ögon (Dyregrov, 1992). Exempel: En helikopter tvingade nödlanda p å havsytan efter det att problem uppst ått vid en landning p å en oljeplattform. En av passagerarna hade strax innan olyckan genomg ått en kurs i hur man evakuerar en helikopter under vatten. Under den korta tid som förlöpte mellan det att problemen började och att helikoptern slog i vattnet vittnade denna person om att evakueringskursen passerade revy för hans inre och att han visste vad han skulle göra för att klara sig levande ut (a.a.). Dyregrov p åst år att detta är ett typiskt exempel p å hjärnans ökade förm åga att behandla information i en krissituation. Skeendet är helt enkelt ett sätt för hjärnan att söka bland tidigare erfarenheter för att finna ett sätt att handskas med den aktuella krissituationen. Detta pekar än en g ång p å vad träning inför dylika situationer har för betydelse för ett adekvat och ändam ålsenligt beteende (a.a.). I en stress- eller olyckssituation inpräglas sinnesintryck med en intensitet och detaljrikedom l ångt utöver det normala, vilket ger superminne. Detta är, menar Dyregrov, ännu ett exempel p å den ökade grad av information som hjärnan kan bearbeta i syfte att klara den aktuella situationen (a.a.). Hungerkänslor, libido och andra för situationen oväsentliga känslor kopplas under olyckstillfället bort. I stället sker en fokusering p å situationen. Den för situationen väsentliga informationen förstärks i sina intryck och ett uttalat detaljminne kan uppst å (Malmsten, 1992). N ågot som bidrar till det fenomen kallat återupplevande av traumat i DSM-IV:s krav för diagnosen PTSD (American psychiatric association, 1994). Tidsuppfattningen blir p åtagligt förändrad under chockreaktionen. Vissa vittnar om att tiden st ått stilla, medan andra menar att den formligen rusat iväg (Malmsten, 1992). Dyregrov menar att den slow- motionupplevelse som kan förekomma under olyckan syftar till att ge individen litet "extra tid" för att ta in intryck och sedan utifr ån dessa värdera olika handlingsalternativ med m ålet att kunna möta det yttre hotet. Det motsatta, att tiden rinner iväg, upplevs främst av ledare som tvingas fatta beslut under tidspress (Dyregrov, 1992).
Panikreaktion Det typiska för ett paniktillst ånd är blindheten för realiteter. Omdömet försvinner och ersätts med oförnuftiga försök till flykt (Böhm et al, 1979). Dyregrov (1992) menar att panik uppst år d å stor förvirring och rädsla kombineras med en tveksam situation, där snabbt skiftande information gör det sv årt att bemästra situationen och välja korrekt beteende. S åledes föreligger oftast tv å premisser vid panikreaktioner. Dels att den drabbade upplever sig vara i omedelbar livsfara, och dels att han/ hon uppfattar att det just nu finns möjlighet att undslippa faran, men att dessa möjligheter kommer att minska inom en snar framtid. Panik p åträffas sällan, menar Leach (1995), förutom i situationer d å det handlar om sm å, instängda utrymmen med just minskande möjligheter till flykt. Enligt dessa förutsättningar utgör, p åst år Malmsten (1992), olyckssituationer som inbegriper t åg, flyg, buss eller liknande goda förutsättningar för att panik skall kunna uppst å, till skillnad mot situationer där fler handlingsmöjligheter erbjuds, till exempel stora ytor som stationer, flygplatsterminaler, fotbollsplaner och s å vidare. Dyregrov (1992) p åst år dock, till skillnad mot Malmsten, att panik mer sällan uppst år i situationer där vi inte har en chans att undkomma, till exempel i ett störtande flygplan eller en sjunkande färja, där reaktionen inte sällan i stället utgörs av det motsatta - resignation och uppgivenhet. En situation som, enligt Dyregrov, ofta uppfyller kraven p å förutsättningar för en panikreaktion är brandsituationer (a.a.). Exempel: Vid en läktarbrand i Bradford 1985 hade åsk ådarna tv å alternativ att fly fr ån den snabbt tilltagande branden. Antingen genom att hoppa över staketet och ta sig in p å planen eller att ta sig ut genom de vanliga utg ångarna. Bland dem som tog sig in p å planen uppstod aldrig panik, trots att det hos vissa brann i b åde kläder och h år. Detta troligen p å grund av den handlingsfrihet och säkerhetsmässiga placering de nu befann sig i förh ållande till branden. De som sökt sig mot de vanliga utg ångarna fick snart begränsad handlingsfrihet, d å ing ångarna var l åsta och folk tryckte p å bakifr ån. Panik uppstod. 56 personer dog och 200 personer skadades i branden (Malmsten, 1992). Som Leach (1995) p åpekat ovan menar ocks å Dyregrov att det är en myt att panik är en vanlig reaktion vid olyckor. Panik kan först betecknas som panik när en enstaka individ eller ett antal medlemmar i en grupp uppträder p å ett sätt som reducerar gruppens totala överlevnadsmöjligheter, genom att minska eller hindra andra fr ån att rädda sig ur en livshotande situation. Det finns en skillnad mellan detta destruktiva beteende och det handlingsförfarande som innebär till exempel en snabb utrymning av ett farligt omr åde. Det senare handlingsalternativet kan istället betecknas som ändam ålsenligt, om än det kan förefalla panikartat för en åsk ådare. Inte sällan är det vanligare med altruistiska reaktioner i form av att hjälpa och skydda andra i en situation som ovan, d å det tycks ge tröst och trygghet åt en själv (Dyregrov, 1992). Det är i en paniksituation mycket viktigt att först å att det inte är det reella hotet som personen utsätts för, som gör att han/hon reagerar som han/hon gör, utan individens upplevelse av hot som avgör beteendet (Malmsten, 1992). Exempel: 1974 uppstod en brand i ett kontorshus i Saõ Paolo. Branden började mitt i huset, som hade 25 v åningar. Trapphuset blockerades av rök och brand och alla alternativa evakueringsvägar var omöjliga att använda sig av. De som befann sig ovanför den brinnande v åningen var s åledes f ångade. Räddningstjänsten lyckades dock släcka branden och därmed var faran över för de instängda, vilket de informerades om via megafon och m ålade plakat. De instängda var dock tvungna att vänta p å att kvarvarande rök i trapporna skulle försvinna innan de kunde evakueras. Trots detta klättrade d å en man p å en av v åningarna upp i fönstret och hoppade mot en säker död, varp å cirka 30 personer gjorde samma sak. Upplevelsen av hot var s å intensiv att en panikreaktion utlöstes (a.a.). Detta exempel pekar p å risken att en panikreaktion kan "smitta". N ågot som ocks å Dyregrov (1992) p åpekar. Malmsten menar att om en person upplever ett s ådant hot att panikreaktion uppvisas, s å är det inte osannolikt att flera personer i omgivningen nästan n ått samma niv å av upplevt hot. Det är d å lätt att följa efter den panikslagnes beteende(1992).
Överaktiv reaktion En överaktiv reaktion kännetecknas av ett i situationen till synes handlingskraftigt beteende, som kan lura omgivningen att tro att personen tagit det hela bra och att det är duktigt att vara s å stark i en s ådan situation, när det hela tiden är fr åga om ett mycket starkt förnekande av känslor (se exempel s.10), alternativt en isolering av sina känslor (se s.10) (Malmsten, 1992). Vidare beskriver Böhm et al att beteendet karaktäriseras av muntlig och kroppslig aktivitet i en aldrig sinande ström, som ofta best år av, i sammanhanget, oviktiga ting. Dessa personer har ofta en orealistisk stor tilltro till sin egen förm åga, vilket kan förstöra eller försämra mer effektiva ledarskap. Det är inte ovanligt att personen söker efter syndabockar till vad som händer och kritiserar dem som fungerar som ledare (Böhm et al, 1979).
Underreaktioner/apati En s ådan reaktion beror, enligt Malmsten (1992), p å att försvarsmekanismen förnekelse aktiverats. Personen är paralyserad med tom stirrande blick, utan tecken p å handlingskraft eller initiativförm åga (Dyregrov, 1992). Dyregrov menar att denna handlingsförlamning i ett senare skede kan tynga den drabbade h årt, d å han/hon kan klandra sig själv för att inte ha reagerat mer p å en nära anhörigs död. Det kan av den drabbade till exempel tolkas som ett bevis p å att han/hon inte tyckt tillräckligt mycket om den döda (a.a.).
Att utsättas för eller p å nära h åll uppleva en olycka innebär ett psykiskt trauma eller en psykologisk stress. Det psykiska traumat leder till en krisreaktion, som m ånga g ånger kan ge intryck av och därmed misstolkas som ett patologiskt tillst ånd (Lennquist, 1982). En psykisk kris skall betraktas som det den ger uttryck för, nämligen, i de flesta fall, en naturlig och överg ående stressreaktion och inte som ett tecken p å psykisk sjukdom (Andrén-Sandberg, Törnebrandt & åberg, 1993). Att psykiska reaktioner p å olyckor är normala företeelser styrks ocks å av Böhm et al:s p åst ående om att s å m ånga som 75-90% av inblandade i olyckor lider av ångestsymptom eller av psykosomatiska symptom de närmaste dagarna efter olyckan (Böhm et al, 1979). Reaktionen kan allts å, som Dyregrov (1992) tidigare p åpekat, först betraktas som patologisk om symptomen kvarst år under längre tid. Det enda sättet att läka en psykisk skada och kunna leva vidare är att orka se det inträffade, acceptera och därigenom bearbeta det inträffade (Malmsten, 1992). Krisbemötandets metod g år därför ut p å att f å den drabbade att använda egna resurser i syfte att bearbeta det inträffade. Hjälparens uppgift blir att understödja den drabbades egen aktivitet och förm åga att ta kontroll över situationen (Lennquist, 1985, Dyregrov, 1992 och Andrén-Sandberg et al, 1993). Lennquist menar därför att ett av de primära m ålen med ett akut psykologiskt bemötande är att f å den drabbade att g å fr ån chockfas över i reaktionsfas, där bearbetning av traumat börjar (1985). Om personen ej f år denna chans till autonomi bidrar det till en förstärkt grad av hjälplöshet och bristande psykologisk kontroll (peritraumatisk dissociation). Detta resulterar i mindre möjligheter att bemästra situationen och predisponerar, som p åpekats, ocks å personen till posttraumatiska problem. Viktigt i sammanhanget är ocks å att kunna identifiera och minska stressorernas styrka p å olycksplatsen, eftersom detta är en klart predisponerande faktor till utvecklandet av PTSD (Dyregrov, 1992). Enligt Lennquist finns tre grundläggande krav p å räddningspersonalen vid bemötande av en människa i kris. Dessa utgörs av den ovan redovisade teoretiska kunskapen, empatiförm åga och självkännedom. Självkännedom är, menar Lennquist, en förutsättning för att empatin skall kunna existera. I mötet med en människa som uttrycker starka känslor, s å som ångest, sorg och liknande, p åverkas man i mer eller mindre utsträckning själv (Lennquist, 1985). Därför m åste den egna självkännedomen vara s å pass god att vi i v år strävan att p å ett bra sätt bemöta den i den aktuella situationen drabbade, inte l åter oss styras av v åra egna behov (Degervik, 1992). Vid en katastrof drabbas inte bara de personer som är direkt inblandade i olyckan. Ett brett spektrum av personer kan komma att p åverkas psykiskt av ett trauma. Dessa utgörs av, förutom skadade eller oskadade i olyckan, ocks å av eventuella vittnen, anhöriga eller vänner till de dödade och skadade. Viktigt att minnas är att ocks å personal som genom yrket upplevt olyckans verkningar p åverkas psykiskt, till exempel sjuksköterskan som jobbar p å olycksplatsen (Socialstyrelsen, 1991:2).
Castledine (1993) menar att de flesta människor klarar sig igenom ett olyckstillfälle i stort sett utan hjälp. Det är dock viktigt att känna till de grundläggande principerna för bemötande, för att om möjligt minska upplevelsen av obehag för individen i situationen. Den befintliga behandlingsprincipen för att bemöta psykiska reaktioner p å grund av trauma benämns BICEPS. Denna beteckning st år för B - brevity (korthet), I - immediacy (tidsmässig närhet till olycka), C - centrality (koncentration p å aktuellt problem och person), E - expectancy (den drabbade skall förmedlas en förväntan om att reaktionen är en överg ående och naturlig stressreaktion), P - proximity (geografisk närhet till olycksplats) och S - simplicity (enkelhet) (Leach, 1995). För att genomföra den psykologiska första hjälpen förutsätts naturligtvis att en fysisk första hjälp redan utförts. Leach menar att psykisk första hjälpen bör genomföras enligt följande. Börja med att snabbt skapa dig en helhetsbild över situationen (brevity). Gör utifr ån detta upp en plan för räddningsaktionen i stort och h åll insatserna p å en enkel niv å (simplicity), eftersom faran ligger i viljan att göra för mycket. Gör en översikt över vilka som är i störst behov av psykologisk hjälp, eftersom m ånga personer klarar sig mer eller mindre p å egen hand. Prioritera ocks å inom gruppen av drabbade mellan gravt p åverkade, som bör åtskiljas fr ån gruppen och lätt p åverkade (1995). Viktigt att minnas i detta läge är att även den som inte uppvisar n ågon direkt psykisk p åverkan, inte behöver vara op åverkad (Larsson, 1989). En eventuell panikreaktion är, menar Böhm et al (1979), viktig att upptäcka tidigt eftersom "smittorisken" är överhängande. Böhm et al och Malmsten (1992) menar att det kan vara sv årt att f ånga den panikslagnes uppmärksamhet. De p åpekar, liksom Dyregrov (1992), att det i ett s ådant läge är viktigt att försöka skilja den panikslagne fr ån övriga, och sedan försöka lugna personen. Tala därför bestämt och direkt till den panikslagne, h åll om honom/henne för att ge den trygghet som saknas. Böhm et al och Malmsten föresl år en bestämd attityd utan att vara straffande och brutal. Örfilar, kallduschar och annan fysisk åverkan ger oftast motsatt effekt och höjer även graden av ångest hos omkringvarande. Malmsten och Dyregrov menar att det bästa sättet att förebygga panik är att vara vänlig, lugn och ge kontinuerlig information. Uppdaterad och kontinuerlig information till alla drabbade är viktig. Informationen h åller nere ångestniv ån även om det är d åliga nyheter. Trots att ingen information finns att tillg å bör detta meddelas till de inblandade (Dyregrov, 1992). En person som reagerar med apati kräver ett gott allmänt omhändertagande. N ågon bör avdelas att stanna hos den apatiska personen (Larsson, 1989). För att n å dessa personer m åste man aktivt söka kontakt, vilket inleds med att presentera sig (Andrén-Sandberg et al, 1993). Ställ sedan enkla fr ågor, till exempel om namn och anhöriga. Fr åga hur patienten m år och vad som hänt, för att klargöra hur mycket han/hon tagit in av händelsen (Böhm et al, 1979). Försök f å den drabbade att spontant berätta om vad som skett i syfte att f å honom/henne att inse det inträffade, vilket leder till att apatin ofta bryts. Det kan betyda att individen d å g år över i reaktionsfasen och bearbetning av traumat p åbörjas (Andrén-Sandberg et al och Böhm et al). Informera om vanlig stressreaktion och dess förlopp, s å att den drabbade ej förv ånas eller förargas över till exempel uteblivna känslomässiga reaktioner (Dyregrov, 1992). Detta kan, som beskrivits, ge upphov till posttraumatiska problem i form av skuldkänslor (American psychiatric association, 1994)). Viktigt att tänka p å är emellertid att personen kan befinna sig i chockfasen, och därför kan ha sv årt för att ta emot information. Därför kan det vara centralt att informationen upprepas för att den skall uppfattas av den drabbade (Cullberg, 1992). Tala inte om för människor i kris hur de skall bete sig eller känna sig. Deras värld har kollapsat och de vill inte känna eller bete sig p å detta sätt (Leach, 1995). Om den drabbade börjar tala om det inträffade är det viktigt att lyssna, först å och acceptera att verkligheten smärtar. Prata inte om egna upplevelser och försök inte ge goda r åd. Koncentrera dig p å patienten och p å hans/hennes problem (centrality). Prata själv överhuvudtaget inte mer än nödvändigt. Korrigera försiktigt om den drabbades berättelse avviker alltför mycket fr ån verkligheten (Malmsten, 1992). Ge hjälp i praktiska fr ågor, men ta inte över patientens eget ansvar för situationen. Använd inte medicinsk eller psykiatrisk terminologi. Detta för att undvika missförst ånd (Dyregrov, 1992). Larsson menar att det är viktigt att förmedla till patienten att, som tidigare p åpekats, denna psykiska kris inte är n ågon psykisk sjukdom, utan en naturlig och överg ående stressreaktion (expectancy). N ågot som Malmsten (1992) instämmer i. Larsson (1989) menar att om individen ser sina problem som tecken p å psykisk sjukdom försv åras den fortsatta behandlingen. Man riskerar d å att den drabbade känner sig uppgiven, och inte längre anser att ansvaret ligger p å honom eller henne själv att lösa det uppkomna problemet, eftersom han/hon nu lider av en sjukdom. Individen upplever att skeendet ligger utanför den egna kontrollen. I denna situation är det viktigt att förmedla till individen att det är de yttre betingelserna som orsakat reaktionen, men att det trots detta är upp till individen att själv ta itu med problemet och komma över krisen (Larsson, 1989). Om patienten är upprörd kan varsam beröring lugna. Undvik tomma ord och lova inget som du inte med säkerhet vet att du kan h ålla (Dyregrov, 1992). Bagatellisera aldrig en skada och ljug inte i tröstande syfte om n ågot som inträffat, till exempel en anhörigs död, eftersom detta kan förändra verkligheten för den drabbade och f å honom/henne att bygga upp falska förväntningar, vilket gör det sv årt att sedan inse och acceptera det som verkligen inträffat. Ibland kan det dock vara befogat att h ålla tillbaka vissa uppgifter till ett senare tillfälle (Malmsten, 1992). L åt de drabbade om möjligt, f å kontakt med eventuella familjemedlemmar, eftersom detta kan verka lugnande p å den drabbade (Dyregrov, 1992). Skydda mot ytterligare stress, starka intryck, press och publik. Människor som i chockfasen gör uttalanden i massmedia ångrar sig ofta djupt efter åt, och kan medverka till posttraumatiska problem (a.a.). Ett allmänt gott omhändertagande i form av att erbjuda värme, vila och omtänksamhet är alltid bra. Att erbjuda n ågot att dricka, en filt eller liknande, kan öppna en samtalskanal och f å personen att acceptera hjälp (Malmsten, 1992). Leach (1995) menar att det ligger ett stort psykologiskt värde i fenomenet att bli omhändertagen och omskött. Leach anser att de inblandade i olyckan i utvalda fall med fördel kan delta i arbetet, i till exempel stöttande syfte. Det har visat sig att dessa personer snabbare återhämtat sig psykiskt fr ån det inträffade. Större risk finns ocks å att man som passiv åsk ådare utsätts för sekundära hot, till exempel nedkylning (a.a.). Personer kan, som tidigare beskrivits, reagera med överaktiva reaktioner. Ocks å här, liksom hos den panikslagne, kan det vara sv årt att f ånga den drabbades uppmärksamhet. Den fysiska aktiviteten är ofta ett stort behov hos dessa personer och den drabbade kan avledas genom detta. Uppmuntra till att omsätta all energi till att delta i arbetet, vilket är det primära i läget. Kritiken mot allt och alla kan vänta till senare (Böhm et al, 1979). Andrén-Sandberg et al (1993) instämmer och menar att dessa sysselsättningar bör vara av den enklare arten.
Leach (1995) menar i sin artikel att de idag befintliga metoderna för krisomhändertagande i samband med olyckor förutsätter att den skadade tagits ifr ån själva olycksplatsen och befinner sig p å annan plats. Vad som krävs, menar Leach vidare, är att en väl utvecklad metod tas fram för att möta de drabbade redan p å olycksplatsen. Detta har stor betydelse för att f å en s å gynnsam krisprocess som möjligt, n ågot han i samma artikel försöker finna åtgärder till genom sin modell BICEPS. Larsson (1989) p åst år att tidigare erfarenheter pekar p å att agerandet fr ån dem som först möter den drabbade kan ha stor betydelse för krisens fortsatta utveckling. Malmsten (1992) tillägger ocks å att dessa tidiga insatser redan p å olycksplatsen inte kan ersättas av det omhändertagande av den drabbade som ges först efter olyckstillfället. Lundin (1992) p åpekar likas å vikten av ett gott psykologiskt omhändertagande inte bara efter, utan även under en olycka. Andrén-Sandberg et al (1993) och Ahlberg (1991) menar att posttraumatiska reaktioner har en tendens att bli starkare när kunskap hos räddningsmanskap ang ående psykiskt omhändertagande p å olycksplats är bristfällig. Böhm et al (1979) instämmer i detta och tillägger att man med ett korrekt bemötande p å olycksplats åstadkommer en kraftig reduktion av psykiatriskt v årdbehövande efter en olycka. De personer som är i behov av psykiatrisk v ård utrustas dessutom med bättre förutsättningar att tillfriskna om de f ått korrekt bemötande p å olycksplats. Helt i linje med ovanst ående har Socialstyrelsen i sina allmänna r åd (1991:2) p åpekat vikten av kunskap inom krishantering hos räddningspersonal, d å de är dessa som först skall möta den drabbade. Dessa är onekligen de enda, som genom ett korrekt bemötande, kan minska stressorernas styrka p å olycksplatsen, och därmed ocks å minska risken för utvecklandet av PTSD. BICEPS-modellen, som grundas p å det som anses vara det optimala psykologiska omhändertagandet av personer som utsatts för en olycka, utg år onekligen fr ån s ådana förutsättningar som i stort sett uteslutande en direkt omv årdnad p å olycksplats kan åstadkomma.
De 21 omv årdnadsproblem som Abdellah utarbetat är som följer:
Alla dessa punkter och omv årdnadsproblem är naturligtvis ej möjliga att fullt ut tillämpa i en s ådan speciell miljö som en olycksplats. Det g år emellertid att se en hel del paralleller mellan Abdellahs uppställda punkter och vad som tidigare beskrivits ang ående omv årdnad p å en olycksplats. Nedan har Abdellahs punkter delats in i tv å grupper. Den första, punkt 1-10, som har en större fysisk betoning och den andra delen, punkt 11-21, som inriktar sig p å omr åden med en större psykisk betoning. Bland punkterna 1-10 finns exempel p å behovsomr åden som är b åde mycket sv åra att tillfredsställa i en olyckssituation och som, i sammanhanget, kan betecknas vara av mindre betydelse för patienten. Andra av dessa punkter är däremot av yttersta vikt att försöka uppn å. Det ideala är att ett s å gott fysiskt välbefinnande och skapande av s å goda förutsättningar som möjligt för tillfrisknande uppn ås. Som tidigare nämnts är det naturligtvis prioriterat att ta hand om en allvarlig fysisk skada innan en mer psykologiskt inriktad omv årdnad kan inledas. Abdellah bekräftar ocks å detta indirekt, d å rangordningen av hennes omv årdnadsproblem förespr åkar att en viss grad av fysiska förutsättningar m åste finnas innan en mer psykologiskt inriktad omv årdnad kan genomföras. Den andra gruppen av omv årdnadsproblem inneh åller en hel del punkter som kan återfinnas i den psykologiska omv årdnaden p å en olycksplats. Punkt 12 tar till exempel upp vikten av att sjuksköterskan kan identifiera och acceptera uttryck och känslor hos en individ. Den drabbade vill ej känna sig p å det sätt han/hon känner sig (Leach, 1995). Att inte acceptera ett känslouttryck vore att förneka en person i en situation där en stödjande inställning är central. Det är därför viktigt att l åta personen reagera som den gör. Detta förutsatt att beteendet inte uppenbart är s ådant att det omöjliggör bearbetning av det inträffade, eller att det är direkt skadligt för personen (Malmsten, 1992). Det är naturligtvis ocks å viktigt att, som Abdellah p åpekar, kunna identifiera olika reaktioner och uttryck. Exempelvis är det, enligt Böhm et al (1979), mycket viktigt att känna igen och tidigt bemöta en person som är benägen att reagera panikartat. Den psykiska upplevelsen av en situation p åverkar den fysiska hälsan och tvärtom, n ågot som Abdellah p åpekar i punkt 13. Cullberg (1992) menar i detta sammanhang, att det är betydelsefullt i vilken utsträckning traumat utgör ett hot mot till exempel ens fysiska existens och sociala identitet. Dyregrov (1992) pekar, i enlighet med Cullberg, p å upplevelser av till exempel starkt dödshot som betydelsefullt i upplevandet av ett trauma i hänseende av psykisk p åverkan. P å samma sätt kan vi se paralleller mellan en fysisk p åverkan och psykisk belastning, n ågot som Malmsten (1992) med flera beskriver p å s.11-12 i detta arbete. Sjuksköterskans uppgift, enligt Abdellahs punkt 14, att underlätta uppeh ållandet av effektiv kommunikation i olika former, är av största betydelse i bemötandet av till exempel en apatisk person. Andrén-Sandberg et al (1993) menar att dessa personer kräver att v årdaren aktivt söker kontakt, och sedan försöker f å den drabbade att spontant berätta vad som skett. Detta syftar till att den drabbade inser vad som skett, vilket leder till att bearbetning av traumat p åbörjas. Den produktiva inbördes relationen, som Abdellah kallar den i punkt 15, utgörs i skadeplatsarbete av relationen mellan drabbade och v årdare. Detta torde ocks å innebär att skydda personen fr ån icke-produktiva relationer, s åsom kontakt med press omedelbart efter olyckan. Detta kan, som vi tidigare genom Dyregrov (1992) först ått, inverka negativt p å bearbetningen av traumat. Relationen mellan v årdare och drabbad grundas p å den terapeutiska miljön, som Abdellah omskriver i punkt 17. För att upprätth ålla en terapeutisk miljö ställs stora krav p å v årdaren, n ågot Lennquist (1985) tidigare omtalat. Han menar att räddningspersonalen m åste ha empatiförm åga och självkännedom. Detta är, p åst år Degervik (1990), en förutsättning för att räddningspersonalen ej skall styras av egna behov i denna mycket p åfrestande och krävande situation. Själva syftet med den terapeutiska h ållningen är, som tidigare nämnts genom Lennquist (1985), Dyregrov (1992) och Andrén-Sandberg et al (1993), att understödja den drabbades egna resurser att träda över i reaktionsfas. I punkt 18 p åpekar Abdellah sjuksköterskans uppgift ang ående underlättande för patienten att först å att han/hon är en människa med känslomässiga behov. Viktigt i detta avseende kan till exempel vara att informera patienten om hur en normal reaktion p å en händelse, som en stor olycka kan medföra (Dyregrov, 1992). N ågot som vi, om detta uteblir, sett kan leda till skuldkänslor över att inte reagerat kraftigare än man gjort över till exempel en anhörigs död (American psychiatric association, 1994). I sammanhanget bör vi ocks å minnas Cullbergs (1993) p åpekande om att vi är människor med olika livserfarenhet och i olika åldrar, vilket gör att vi alla har olika förutsättningar för att klara en kris av detta slag. Abdellahs punkt 19 pekar bland annat p å en individs psykiska begränsningar, vilket kan återses i Antonovskys (1995) KASAM, där de psykiska resurserna tillskrivs stor betydelse vad gäller att psykiskt bemästra en stressituation, som en olycka är exempel p å. Sannolikheten för människor med hög grad av KASAM att reagera p å ett mer adekvat sätt under en olyckssituation, är som vi sett enligt Antonovsky, betydligt större än för den person som uppfyller en lägre grad av KASAM. Detta sammanhänger naturligtvis med Cullbergs (1992) kristeori i betydelsen chockfas. En person i chockfas har en lägre psykisk resurs att falla tillbaka p å än en person som hunnit g å över i reaktionsfas, eftersom bearbetning har börjat för den sistnämnde. Tv å individer, som vid samma tidpunkt och under jämförbara psykiska belastningsgrader, befinner sig i varsin av dessa krisfaser har s åledes olika grad av KASAM. Den som trätt över i reaktionsfas har en högre grad av KASAM än den som fortfarande befinner sig i den kaotiska chockfasen. Antonovsky (1995) pekar, liksom Abdellah i punkt 20 och 21, p å betydelsen av samhällelig och social situation ur patientens synvinkel. Antonovskys KASAM-komponent hanterbarhet pekar p å fungerande socialt liv som en ytterst viktig förutsättning för ett gott tillfrisknande. P å samma sätt menar Cullberg (1992) och Shalev et al (1996) att ytterligare psykiska p åfrestningar i form av d åliga sociala villkor inverkar negativt p å förutsättningarna för god prognos till PTSD.
6 DISKUSSION Omv årdnadsspecifik litteratur med inriktning p å prehospital omv årdnad har varit mycket sv år att finna inför arbetet. Detta gäller i synnerhet den psykologiska omv årdnaden p å en olycksplats. Trots denna sv årighet har jag med hjälp av Hälsohögskolans definition av ämnet omv årdnad (se s.5) bearbetat viss litteratur, som vid en första bedömning inte skulle betecknas som omv årdnadsmässig. Jag har genom denna bearbetning lyckats identifiera omv årdnadsmässiga strukturer och avsnitt i dessa texter. Jag har s åledes kunnat använda även källor av detta slag tämligen frekvent i arbetet. Detta tillvägag ångssätt och dess giltighet har förstärkts genom de m ånga paralleller som p åvisats mellan resultatet i arbetet och Abdellahs omv årdnadsteori. P å detta sätt grundas arbetet, trots en viss brist p å omv årdnadsspecifik litteratur, p å en stabil omv årdnadsteoretisk struktur. I arbetet har framkommit att ett tidigt och korrekt bemötande p å en olycksplats minskar risken för utveckling av PTSD. Detta beror p å att olycksplatsen, och därmed det prehospitala omhändertagandet utgör den enda länken i v årdkedjan där en utomst ående (sjuksköterskan) kan p åverka de faktorer som utgör risker för PTSD. Egentligen kan sjuksköterskan bara p åverka en av dessa faktorer, men det är i gengäld en mycket viktig och avgörande s ådan. Denna faktor är stressorernas stryka p å olycksplatsen. Sjuksköterskan kan förhindra eller förminska upplevelsen av till exempel hjälplöshet eller livshot hos den drabbade med ett gott omhändertagande, n ågot som vi har sett spelar stor roll för att en person inte skall utveckla posttraumatisk störning. Alla drabbade har olika benägenhet att utveckla PTSD, och det torde vara en praktisk omöjlighet att förhindra att inte n ågon utvecklar störningen. Ett bra psykologiskt omhändertagande p å olycksplatsen kan emellertid åstadkomma en mildrande effekt av upplevelsen och därigenom utrusta den drabbade med bättre förutsättningar för snabbt tillfrisknande, jämfört med om s ådana åtgärder uteblir. Genom att p å detta sätt förminska de skadegivande orsakernas inflytande kan ett gott psykologiskt omhändertagande mildra skadan som uppkommer, och därigenom ocks å minska den posttraumatiska v årdtiden. Detta gäller naturligtvis inte bara de psykiatriskt v årdbehövande. Som tidigare p åpekats hänger fysisk och psykisk hälsa samman. Ett gott fysiskt och psykiskt omhändertagande genom hela v årdkedjan, vilken startar p å olycksplatsen, innebär förutom direkta vinster ocks å en sekundär vinst, eftersom en psykiskt välm ående patient ger ett bättre fysiskt tillst ånd och vice versa. Även om det framförallt är fr åga om den drabbades snabba tillfrisknande efter traumat, innebär ett snabbt tillfrisknande och kortare v årdtid ocks å en samhällsekonomisk vinst. BICEPS-modellen, som utarbetats av Leach (1995), utgör idag den enda metoden för akut psykologiskt omhändertagande p å olycksplats. Detta talar för att det behövs mer utveckling p å omr ådet och att en mer utvecklad metod för ändam ålet bör tagas fram, n ågot som Leach själv menar vara av största vikt. BICEPS utgör, enligt min mening, en alltför instabil och okomplett grund för ett gott omhändertagande. BICEPS ställer, snarare än villkor för ett gott omhändertagande, istället villkor för omständigheterna runt omhändertagandet. Brevity, immediacy, proximity och simplicity anger alla endast s ådana omständigheter. Bara tv å av punkterna, centrality och expectancy, inriktar sig p å det egentliga bemötandet av den drabbade. Dessa är i och för sig viktiga principer i bemötandet, men utgör mycket ospecificerade åtgärder, som blir sv åra att använda i verkligheten. Utan den ifyllnad av andra författare som förekommer i detta arbete, i samband med Leach:s BICEPS, st år sig denna modell ganska svag och i m ånga fall sv årförst åelig. Exempelvis nämner Leach inget om prioriteringen av de psykiskt p åverkade, n ågot som bland annat Böhm et al (1979) anser vara av yttersta vikt i samband med panikreaktioner. Onekligen inneh åller Leach:s modell en hel del brister. Klargjort är ocks å att en bättre och mer användbar metod för psykiskt omhändertagande p å olycksplats bör tas fram. Hur en s ådan metod bör utvecklas lämnar jag åt n ågon annan att utarbeta, d å detta otvivelaktigt kräver utrymme i form av ett enskilt arbete. Troligt är dock att detta arbete och den litteratur, vilken det bygger p å, kan utnyttjas i utvecklandet av en s ådan metod. En olyckssituation innebär m ånga g ånger ett i det närmaste kaotiskt läge, vilket gör det sv årt att genomföra det prioriterade fysiska omhändertagandet klanderfritt. För att ha möjlighet att kunna ägna även det psykologiska omhändertagandet tid, m åste en enklare modell än BICEPS utvecklas. Socialstyrelsen, som i sina allmänna r åd (1995:5 och 1993:17), ställer krav p å sjuksköterskans kunskap ang ående psykiskt och socialt omhändertagande vid olycka, utgör ytterligare en orsak till att en mer välutvecklad och lättillgänglig metod till skadeplatsarbete med inriktning p å det psykologiska omhändertagandet bör tas fram. För att kunna leva upp till Socialstyrelsens krav ang ående akut omhändertagande i allmänhet och psykiskt och socialt omhändertagande i synnerhet bör dessa omr åden beredas mer utrymme i dagens sjuksköterskeutbildning. En mer välutvecklad metod till psykiskt och socialt omhändertagande p å olycksplats kombinerat med mer undervisning i akut fysiskt omhändertagande torde medföra att den nyutbildade sjuksköterskan med större sannolikhet kan leva upp till Socialstyrelsens ovan nämnda kompetenskrav p å en sjuksköterska. Abdellah ställer i sin omv årdnadsteori upp fem grundläggande funktioner, vilka skall leda till en god problemidentifikation och därför förutsättningar för god omv årdnad. Dessa är, som redovisade och förklarade p å s. 5 i detta arbete skicklighet, observation, tolkning, analys och organisation (Rooke, 1991). En allmän skicklighet att bemöta människor i en sv år situation är av yttersta vikt i en olycksplatssituation. Att som sjuksköterska kunna observera, tolka, analysera och härigenom identifiera olika tillst ånd hos en drabbad har stor betydelse för att kunna vidta lämplig åtgärd. Till exempel kan detta, som vi sett, vara mycket viktigt när det gäller en person som reagerar med panik. Eftersom denna person bör åtskiljas fr ån gruppen är det viktigt att tidigt identifiera dessa individer. Sjuksköterskans förm åga till organisation p å en skadeplats är kanske en av de viktigare, d å detta ger förutsättningarna för att arbetet p å olycksplats skall fungera s å smidigt och effektivt som möjligt. För att kunna organisera och samordna de olika åtgärderna i olyckssituationen och härigenom skapa s å goda förutsättningar för ett s å gott tillfrisknande som möjligt, krävs en gedigen kunskap inom skadeplatsarbete ur s åväl psykisk som fysisk synvinkel.
KÄLLFÖRTECKNING Ahlberg, M. (1991). Psykologisk "första hjälpen" - stöd för krisdrabbade. Psykologtidningen, 14, 16-17. American psychiatric association (1994). DSM-IV. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Washington D.C.: American psychiatric association. Andrén-Sandberg, å.,Törnebrandt, K. & åberg, T. (1993). Katastrofsjukv ård. Lund: Studentlitteratur. Antonovsky, A. (1995). Hälsans mysterium. Stockholm: Natur & Kultur.
Böhm, T. & Lorin, H. (1979). Psykiska reaktioner vid katastrofer. Stockholm: KAMEDO- Katastrofmedicinska organisationskommiten. Caplan, G. (1971). An Approach to Community Mental Health. London: Tavistock publications. Castledine, G. (1993). First aid management of psychological emergencies: 2. British Journal of Nursing, 2 (21) 1079-1083. Cullberg, J. (1992). Kris och utveckling - en psykodynamisk och socialpsykiatrisk studie. Stockholm: Natur & Kultur. Degervik, I. & Nord, L. (1990). Katastrofmedicin. Uppsala: Almqvist & Wiksell. Dyregrov, A. (1992). Katastrofpsykologi. Lund: Studentlitteratur. Eriksson, N-G. (1997). Känsla av sammanhang - skyddsfaktor vid dödshot. Läkartidningen, 13 (94), 1202-1204. Hillgard, L., Keiser, L. & Ravn, L. (1986). Sorg och kris. Malmö: Liber. Hälsohögskolan, Institutionen för hälso- och v årdvetenskap (1994). Utbildningsprogram för sjuksköterskeutbildningen 120 p. Stockholm: Hälsohögskolan. Larsson, G. (1989). Psykiska reaktioner vid katastrofer och kriser. Kunskapsöversikt och praktiska r åd för sjukv årdspersonal. Hammarö: Psykologiservice i Värmland. Leach, J. (1995). Psychological first aid: a practical aid memoire. Aviation, Space & Enviromental Medicine, 66 (7), 668-674. Lennquist, S. (1982). Katastrofmedicin. Stockholm: Liber. Lundin, T. (1986). Psykologiska aspekter p å trauma. Normala och patologiska stressreaktioner. Läkartidningen, 93 (47), 4281-4284. Lundin, T. (1992). Traumatisk stress och personlig förlust. Arlöv: Almqvist & Wiksell. Malmsten, C.L. (1992). Akutsjukv ård p å skadeplats. Stockholm: Nordiska räddningsförlaget AB. Malmsten, C. L. (1992). Psykiska reaktioner vid olyckor och hotsituationer. Stockholm: Nordiska räddningsförlaget AB. Morrison, R.A. (1994). Early identification of chronic posttraumatic stress disorder by nurse clinicians. Orthopaedic Nursing, 13 (4), 22-24. Norman, E.M., Getek, D. M. & Griffin, C.C. (1991). Posttraumatic stress disorder in an urban trauma population. Applied Nursing Research, 4 (4), 171-176. Rooke, L. (1991). Omv årdnad. Teoretiska ansatser i praktisk verksamhet. Arlöv: Almqvist & Wiksell. Rose, S. (1995). Traumatic stress: a nurse therapist role? Nursing Standard, 9 (31), 32-34. Shalev, A.Y., Peri, T., Canetti, L. & Schreiber, S. (1996). Predictors of PTSD in injured trauma survivors: a prospective study. American journal of psychiatry, 153 (2), 219-225. Socialstyrelsens allmänna r åd (1991:2). Psykiskt och socialt omhändertagande vid stora olyckor och katastrofer. Stockholm: Allmänna förlaget. Socialstyrelsens allmänna r åd (1992:5). Medicinsk katastrofberedskap. Stockholm: Socialstyrelsen. Socialstyrelsens allmänna r åd (1995:5). Kompetensbeskrivningar för sjuksköterskor och barnmorskor. Stockholm: Socialstyrelsen. SOSFS (1993:13). Allmänna r åd om omv årdnad inom hälso- och sjukv ården. Stockholm: Liber AB. Studien finns ocks å i pdf-format och hämtas här (89k). Har du fr ågor eller synpunkter f år Du gärna kontakta: Erik H åkansson
| ||
<<<<<<<< Detta är arkivmaterial >>>>>>>> | ||