FÖRFATTARE:
OLA DAHLBERG
HANS MAGNUS HÖJDÉN

HANDLEDARE:
HANS RYSTEDT

LITTERATURLISTA

Syftet med detta arbete var att tydliggöra hur anestesisjuksköterskan inom ambulanssjukv ården kan bidra till att lindra akut smärta hos traumapatienten. Studien har genomförts som en litteraturstudie. Litteraturen som valts är b åde nationell och internationell. Litteraturgenomg ången visade att patienter med smärta ofta f år underm ålig smärtlindring och detta kunde bero p å för d åliga kunskaper hos v årdpersonalen. I bakgrunden gjordes det en sammanställning av de fysiologiska orsakerna till smärta och där visades även att varje person är unik, att samma skada kan ge olika smärtupplevelse hos olika individer. Dessutom beskrevs sambandet mellan ångest och smärta. Resultatet av litteraturstudien visade att det skett en snabb utveckling inom ambulanssjukv ården och att vi i Sverige hade en hög kompetens inom ambulanssjukv ården jämfört med internationella förh ållanden, och med den ökade kompetensen följer en ökad kvalité p å omv årdnaden. Vikten av god omv årdnad togs upp i denna studie, d å det gav en dämpning av ångest, frisättning av endorfiner, hämning av katekolaminfrisättningen och patienterna krävde lägre doser analgetika. Den ökade kompetensen har medfört att potenta analgetika redan införts i den prehospitala v ården. Vi fann att det saknades studier om smärtlindringen var optimal hos traumapatienter med smärta och därför ans åg vi att vidare forskning behövs inom detta omr åde.

I föreliggande litteraturstudie belyses anestesisjuksköterskans arbetsomr åde i samband med arbete i ambulans eller akutbil. Förutom den omv årdnadsmässiga uppgiften, vilket är v år huvuduppgift som sjuksköterska, åläggs även den "diagnostiserande" och medicinska behandlingen. Vi valde att belysa problemomr ådet smärtlindring i samband med trauma. Med trauma menar vi yttre v åld mot kroppen som ger upphov till skada (Lindskog & Zetterberg, 1981), och enligt International Association for the Study of Pain (IASP) är smärta en obehaglig sensorisk och emotionell upplevelse, som orsakas av faktisk eller hotande vävnadsskada eller som av patienten tolkas i dessa termer (Carroll & Bowsher, 1995). Akut smärta är enligt McCaffery (1979) av plötslig inträffad skada eller organisk sjukdom, vanligen med kort duration (Hallenberg & Warrén, 1992).

D å vi som skrivit detta forsknings- och utvecklingsarbete arbetar inom ambulanssjukv ård ville vi först undersöka om smärtlindringen inom ambulanssjukv ården är optimal. Vi har b åda erfarenhet att det i m ånga hänseenden ges alldeles för lite analgetika till traumapatienter med smärta. Detta har vi även sett i den litteratur vi läst som handlar om smärtlindring postoperativt. Benedetti et al (1990) skriver att det finns flera rapporter om hur ineffektiv smärtlindringen är vid akut smärta. En undersökning som de relaterar till hade 75% av patienterna smärta efter att de f ått smärtlindring. En annan studie visade p å att 50% hade smärta postoperativt trots att v årdpersonalen trodde att de var smärtfria. Orsaken till denna inadekvata behandling av akut smärta beror p å grundlös rädsla mot opioidanalgesi och otillräcklig kunskap (Benedetti et al, 1990). Detta uppfyller inte Hälso- och sjukv årdslagen (1982:763) § 2a i vilken anges att hälso- och sjukv ården skall vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i v ården och behandlingen. I v åra litteratursökningar belystes hur smärtlindring vid akut trauma kan utföras genom omv årdnad, men vi kunde dock inte finna n ågra undersökningar gjorda om den farmakologiska behandlingen är optimal. Detta gjorde att vi valde att beskriva omv årdnads åtgärderna för att uppn å smärtlindring samtidigt som vi valde att sammanställa vad det finns för analgetika idag och hur de verkar. Behovet av en s ådan undersökning styrks av Doverty (1994) som skriver att det finns bristfälliga fysiologiska kunskaper och fel attityd till smärtlindring bland sjuksköterskor.

Det har skett en snabb utveckling inom svensk ambulanssjukv ård. Fr ån att huvudsakligen varit en ren transportorganisation inriktad p å att hämta och transportera patienterna, finns idag istället en kombination av transport och specialiserad sjukv ård, dvs ambulanssjukv ård (SoS rapport 1996:10)
Utbildningskravet för att arbeta som ambulanssjukv årdare idag, som fastställdes i och med 1982 års hälso- och sjukv årdslag, är undersköterskeutbildning kompletterad med en 20 veckors p åbyggnadsutbildning i ambulanssjukv ård (SoS-rapport 1990-10). Flera landsting väljer dock idag att anställa sjuksköterskor för att höja kompetensen i den prehospitala v ården och ambulanssjukv ården blir därmed sjukv årdens förlängda arm (SoS-rapport 1996:10). Men som det skrivs i SoS-rapport (1990-10) kan kraven inte drivas allt för l ångt och m åste svara mot begreppet vetenskap och beprövad erfarenhet.

Ambulanssjukv ården i Sverige är länsindelat och föreskrifterna varierar fr ån län till län. Som exempel tar vi upp ambulanssjukv ården Älvsborg som har morfin och entonox® (50% lustgas och 50% syrgas) och ambulanssjukv ården Västmanland som har morfin, ketogan och entonoxÒ som smärtlindring. De har även möjlighet att kombinera detta med benzodiazepiner som potentierar opioiderna samtidigt som de har en avslappnande effekt. Anestesisjuksköterskor har även möjlighet att f å delegering p å att administrera ketamin. Dessa läkemedel är personligt delegerade av respektive ambulansöverläkare och administreras endast av legitimerad personal (Behandlingshandbok Ambulanssjukv ården Västmanland; Delegeringshäfte, Ambulanssjukv ården Norra Älvsborg). Enligt SOSFS (1995:8) 2 § skall legitimerad läkare ansvara för den medicinska ledningen av ambulanssjukv ården. Enligt 7 § f år endast legitimerad sjuksköterska ta ut och till patienten administrera läkemedel enligt skriftliga generella direktiv som utfärdats av läkare.

I samband med akut smärta f ås en mängd reaktioner i det autonoma sympatiska nervsystemet, utlöst av frisättningen av katekolaminer och stresshormoner. Detta ger;

1. ökning av blodtryck och puls
2. ökad andningsfrekvens
3. pupilldilatation
4. kallsvettning
5. perifer vasokonstriktion med blek hud
6. nedsatt motilitet i mag- tarmkanalen
(Benedetti et al, 1990; Tönnessen, 1991).

Tidig smärtlindring vid trauma minskar risken för chock och gör hela omhändertagandet av patienten enklare d å vi f år en mer tolerant och samarbetsvillig patient när denne skall tas ut fr ån t.ex ett bilvrak eller genomg å en frakturreposition (Chambers & Guly, 1993).

I kroppens olika vävnader återfinns receptorer med varierande känslighet för olika typer av stimuli. Receptorerna som känner av smärta kallas nociceptorer. Smärtimpulserna leds sedan mot CNS via flera olika typer av smärtfibrer vilka vanligen indelas i A-Delta fibrer (AÞ-fibrer) och C-fibrer. C-fibrerna är tunna omyeliniserade fibrer och leder impulserna ganska l ångsamt och förmedlar en smärta av borrande, brännande, djup och l ångvarig typ. AÞ-fibrer som är n ågot tjockare och myeliniserade förmedlar smärta av stickande, intensiv, ytlig och kortvarig karaktär (Tönnessen, 1991). Glutamate är en transmittorsubstans i ryggmärgen som frisätts i nervändslutet av AÞ-fibrerna och är d å delaktig i den snabba transporten av smärtimpulsen. Glutamate är bara aktiv n ågra f å millisekunder (Guyton & Hall, 1996). Nociceptorerna aktiveras av hotande eller befintlig vävnadsskada. Vissa AÞ-fibrer aktiveras av direkt fysiskt trauma, andra av hög eller l åg temperatur eller kemiska substanser (Tönnessen, 1991).

Inflammatoriska processer bildar och frisätter substanser som direkt aktiverar eller sensitiserar nociceptorerna. Sensitisering karaktäriseras av en sänkt tröskel för aktivering av nociceptorn och ett ökat nervimpulssvar vid stimulering, exempel p å en s ådan substans är prostaglandin (Ekblom & Hansson, 1993). Alla cellmembran inneh åller förstadium till prostaglandiner i form av fettsyror som finns i membranens fosfolipider. Dessa fosfolipider spjälkas bl a vid vävnadsskada av enzymet fosfolipas, varigenom arachidonsyra bildas. Beroende p å celltyp omvandlas arachidonsyran av enzymet cyklo-oxygenas till prostaglandin eller s å omvandlas den av enzymet lipo-oxygenas till leukotriener, vilka har stor betydelse för den inflammatoriska processen och kan öka nociceptorernas känslighet (Tönnessen, 1991). (Se fig. 1).

De in åtledande smärtnerverna kopplas om i dorsalhornen i ryggmärgens bakre del. Nervbanor leder impulserna vidare upp till talamus. Här sker en ny omkoppling till hjärnbarken och därefter uppfattas och lokaliseras skadan. Talamus är även omkopplingsstation för upp åtg ående signaler till limbiska- och retikulära systemet. Genom omkoppling till limbiska systemet aktiveras signaler om att n ågot är smärtsamt och obekant. Detta startar oro och ångest. Sambandet mellan oro och smärta är viktigt att känna till d å dessa kraftigt kan förstärka varandra. Informationen kopplas ocks å fr ån talamus till retikulära systemet och i detta centra finns livsavgörande funktioner som kontroll av andning, blodtryck och hjärtverksamhet. D å detta system aktiveras pga smärta f år vi bl a hjärtklappning, vi börjar svettas och andningen blir allt häftigare (Tönnessen, 1991; Nesse & Nortvedt, 1993).

Flera ned åtg ående nervbanor kontrollerar och hämmar upp åtg ående nervstimuli. Dessa ned åtg ående nervbanor är av flersynaptisk karaktär, som kan ha endogena opioider, serotonin eller noradrenalin som transmittorer, och man f år en hämning av den första in åtledande nervbanan fr ån pereferin. Därigenom hämmas/dämpas smärtimpulsen (Nesse & Nortvedt, 1993). Kroppens eget analgesisystem, där endorfinerna ing år, best år av tre större komponenter, periaqueductal grey substance (PAG), raphe magnum och ett smärthämmande komplex i dorsalhornen. Vid vävnadsskada f år PAG information om detta och skickar signaler mot raphe magnum där en omkoppling sker av impulsen. Impulsen skickas sedan ned till dorsalhornet. Transmittorsubstansernas uppgift i dorsalhornet är att åstadkomma en hämning av smärtimpulserna, b åde pre- och postsynaptiskt, fr ån C-fibrer och AÞ fibrer genom att blockera calciumkanalen i membranen p å nervändsluten. Blockeras calciumkanalerna hindras frisättning av transmittorsubstansen fr ån smärtimpulsen i dorsalhornet. (Guyton & Hall, 1996).

En fysiologisk orsak till att vi människor upplever smärta olika är hur v årat eget smärtförsvar aktiveras (Guyton & Hall, 1996). Det är biologiska, psykologiska, sociala, kulturella och religiösa skillnader mellan oss människor som gör att vi upplever smärtan olika (Währborg, 1995). Att vi människor reagerar och visar v år smärta p å olika sätt är känt och beror p å inlärning, barn till föräldrar som upplevt smärta, och kulturella faktorer, s åsom ras, religion och etnisk tillhörighet (Sinatra et al, 1992).

Det r åder delade meningar bland forskarna om de biologiska skillnaderna. N ågra menar att smärttröskeln är densamma medan skillnaden ligger i hur upplevandet av smärtan varierar mellan människor, medan andra menar att det föreligger en skillnad i smärttröskel. Det första kan exemplifieras med ärftliga skillnader, sjukdomar och skador som p åverkar den biologiska varseblivningen av smärta. Det andra skulle kunna bero p å skillnader i smärtreceptorernas känslighet för smärtframkallande substanser. De psykologiska aspekterna p å smärtupplevelse är v år personlighet, inlärning, minnen o s v. Har man tidigare blivit utsatt för v åld, straff och smärta, undertryckt fientlighet, sexuella konflikter med skuldkänslor och aggression kan de spela en betydande roll i smärtupplevelsen (Währborg, 1995).

Vid akut smärta p åverkas patienten emotionellt s å att det sympatiska nervsystemet aktiveras. Detta leder till generell autonom aktivering med ökad muskelspänning som följd. För att f å större först åelse för sammanhanget mellan ångest och smärtor kan vi nyttja oss av den kunskap vi har av kroppens endorfinsystem. Ängsliga patienter uppn år mindre smärtlindring av analgetika och förklaringen ligger antagligen i att katekolaminer som frisätts hämmar eller blockerar endorfinernas verkan i hjärnan (Nesse & Nortvedt, 1993). En av sjuksköterskans uppgifter d å denne möter en patient med akut smärta är att skapa ett förh ållningssätt som ger trygghet. Denna trygghet reducerar den ångest som beskrivs i samband med akut smärta (Hallenberg & Warrén; 1992). Förebyggande information är avgörande för att hjälpa patienten att minska oron för att om patienten först år händelserna minskas ångesten. Man ska även tänka p å att det ska vara en ärlig kommunikation d å det minskar ångesten och varseblivningen av smärta (Dempster, 1995).

Syftet med föreliggande arbete är att tydliggöra hur anestesisjuksköterskan inom ambulanssjukv ården kan bidra till att lindra akut smärta hos traumapatienten prehospitalt, vad gäller bedömning och genomförande av omv årdnad.

Vi har använt oss av litteraturstudier. Vi har sökt i databaserna Medline, Cinahl, Swemed och Spriline och vi har använt oss av sökorden trauma, acute pain, analgesi, pain relief, prehospital, nitrous oxide, opioid, ketamine, ambulance, nursing care. Vi har g ått igenom ett 50-tal artiklar samt ett 25-tal böcker. Av dessa kunde vi sedan använda oss av 12 artiklar och 20 böcker som vi valt att redovisa genom sammanställning. De artiklar vi valt passade v årat syfte. Litteraturen har varit mycket givande och framförallt aktuell, d å de är skrivna under 1990 talet. Tv å böcker är fr ån tidigare årtal men d å den ena används för definition av trauma och den andra handlar om omv årdnad vid smärta, ans åg vi dem relevanta för v årat arbete.

Akut smärta har ignorerats och inte upptäckts av personal inom sjukv ården under m ånga år. Ofta är det läkare under utbildning som ansvarar för hanterandet och är d åligt förberedda och inte tränade för detta ansvarstagande. Oron för att patienten skulle bli beroende och f å andningsdepression finns hos läkare och sjuksköterskepersonal och leder till ordinationer som inte är anpassade till patienten och l ågt utnyttjande av föreskriven analgesibehandling (Carroll & Bowsher, 1995).

Det är sv årt att uppn å adekvat smärtlindring till sv årt skadade patienter av flera orsaker. Patienten kan p g a sina skador vara oförmögen att tala om hur ont denne har eller vara motvillig till att tala om smärtan. Som ett resultat av detta f år v årdpersonal ofta förlita sig p å patientens vitala tecken och sina egna observationer i att upptäcka smärta hos patienten. Till detta bör tilläggas att smärta kan komma i andra hand för v årdpersonalen d å livshotande tillst ånd ofta uppst år hos den sv årt skadade patienten och som d å prioriteras. Eftersom smärta kan p åverka sjukdomsförloppet och dödligheten hos en sv årt skadad patient är adekvat smärtlindring en viktig del i omhändertagandet av dessa. Trots vikten av god smärtlindring finns det f å studier om hur traumapatienten uppn år fullgod analgesi (Whipple et al, 1995). Största delen av patienter som har ett tillst ånd med intensiv smärta f år ej tillräcklig analgesi, vilket med dagens medicinska kunskap, läkemedel och teknologi är helt onödigt d å patienten skulle kunna f å fullgod analgesi även efter sv årt trauma ( Benedetti et al, 1990). Kliniska tester om doser behöver inte gälla en person med akut smärta d å den kan kräva högre doser d å patienten kan ha döds ångest, förlorat n ågon kroppsfunktion och kan inte veta hur l ång duration smärtan kommer att ha (McCaffery, 1979). Dempster (1995) belyser bristen av litteratur i samband med smärtlindring vid trauma. Hon fann mycket litteratur som beskrev smärtlindring inom andra omr åden, dock ej vid akut smärta i samband med trauma. Författaren skriver att detta gjorde henne medveten om den l åga prioriteringen akut smärtbehandling har inom v ården.

Sjuksköterskan är den som innehar nyckelrollen i v årdlaget d å det gäller att bedöma och behandla akut smärta. Men v år attityd mot smärtlindring och v åra bristande fysiologiska kunskaper kan göra s å att smärtlindringen försenas eller uteblir (Doverty, 1994; Carroll & Bowsher, 1995). En av sjuksköterskans viktigaste uppgifter är och har varit att lindra lidande och öka patientens välbefinnande. Det är till stor del genom sjuksköterskan som patienten har möjlighet att uppn å smärtfrihet (Hall-Lord, 1992).

Att värdera och kartlägga smärta är en nödvändig och viktig förutsättning för att möjliggöra en effektiv smärtlindring. Ju mer noggrant och omsorgsfullt som kartläggningen av smärta sker och att det görs utifr ån perspektivet att varje patient är unik, desto mer ökar möjligheten för att patienten skall bli smärtfri (McCaffery 1979). Bra kommunikation och skicklig observation är viktigt för effektiv smärtbedömning. Verbal kommunikation bör vara den primära metoden vid bedömning av smärta och dess m ål är att förse patienten med information och upprätth ålla informationen fr ån patienten (Carroll & Bowsher, 1995). Den enklaste och mest värdefulla m åttet p å en patients smärta är att lyssna till vad denne säger (Doverty, 1994). Icke verbal kommunikation är en viktig del av bedömningen av smärta och används primärt hos medvetslösa, mycket unga, äldre, mentalt retarderade och psykiskt störda patienter. Sjuksköterskan skall vara medveten om hur patienten genom signaler indikerar att han har smärta. Dessa kan uttrycka sig i kroppsrörelser, ökad eller minskad ögonkontakt, gr åt, ansiktsuttryck, ändrat tonläge, att patienten drar sig undan eller svänger i humöret. Stigande blodtryck, ökad puls, andningsfrekvens och svettning kan vara tecken p å smärta och används som m ått hos medvetslösa patienter d å subjektiv verbal mätmetod ej är möjlig (Carroll & Bowsher, 1995).

Ett flertal instrument har utvecklats för att mäta smärta. Problemen med instrument som mäter smärta är att ett begränsat antal uppn år en önskad reliabilitet och validitet d å människor upplever och reagerar olika vid smärta. Upplevelsen av smärta hos patienter är aldrig jämförbara även om smärtan har samma orsak. Det patienterna säger om smärtan kan inte med lätthet verifieras och betydelsen av smärta i olika mätmetoder varierar för olika människor. Dessutom reagerar v årdpersonal olika för patienter med smärta d å de under- eller övervärderar smärtans intensitet (Hall-Lord, 1992).

De instrument som används mest d å det gäller att mäta den sensoriska dimensionen är i form av skalor. Tv å olika skaltyper finns; verbalt beskrivande skalor, som oftast inneh åller tre till fem numeriskt rankande ord och visuella analogskalor (VAS), som vanligtvis best år av en linje som är 10 cm l ång och har verbala stödord i varje ända. Patienten skall markera vad som bäst beskriver hur mycket smärta som hon/han upplever just i detta ögonblick. VAS har använts för m ånga olika grupper av patienter och är användbar vid b åde akut och kronisk smärta (Hall-Lord, 1992).

Det finns flera orsaker till varför sv årigheter föreligger d å sjuksköterskan skall bestämma smärta. N ågra orsaker som är av betydelse är sjuksköterskors kunskaper, färdigheter, erfarenheter och utbildningsniv å, attityder och missuppfattningar hos sjukv årdspersonal, patientens verbala förm åga och individuella olikheter hos patienter och v årdpersonal. Det sv åraste problemet att bedöma smärtans intensitet och därmed det verkliga behovet av analgetika, särskilt om patienten har kommunikationssv årigheter, är när patienten verkar nöjd, inte klagar eller tycks sova. Om sjuksköterskan själv upplevt intensiv smärta är hon/han mer först ående för en patient som har smärta. Hall-Lord (1992) redovisar även ett motsägande resultat som Ketovouri (1987) belyst, där sjuksköterskor som själva upplevt smärta efter kirurgiskt ingrepp bestämde smärtintensiteten lägre hos postoperativa patienter än sjuksköterskor som inte hade den erfarenheten (Hall-Lord, 1992).

En högre medicinsk grundkompetens i ambulanserna medför ocks å ökade kunskaper i omv årdnad. Kunskap i omv årdnad är bl a viktig för att den medicinska behandlingen skall f å fullgod effekt (SoS rapport 1996:10). Man kan som v årdpersonal möta smärta p å tv å olika sätt, läkaren möter smärtan i en fysiologisk synvinkel medan sjuksköterskan möter den i en psykologisk synvinkel. Sjuksköterskan ska hjälpa patienten att klara av smärtan oberoende av orsak eller om orsaken inte är känd. Sjuksköterskan ska respektera en patient med smärta d å det är bara denne som kan förklara hur smärtan upplevs, och den existerar när patienten säger det. Sjuksköterskan ska se till hela personen och inte bara till den lokaliserade smärtan. Vid omv årdnads åtgärder i samband med smärta har man en hög säkerhetsfaktor. De är icke invasiva och därför, oavsett om omv årdnads åtgärden lyckas eller inte, ger de patienten inget eller lite obehag. Patienten har rätt till;

- att informeras om alla möjliga smärtlindringsmetoder, b åde positiva och negativa aspekter

- att välja vilken smärtlindring hon/han vill ha (McCaffery, 1979).

Vid ankomst till en traumapatient m åste man som anestesisjuksköterska i ambulansen skapa sig en uppfattning om patientens totala v årdbehov, b åde den omv årdnadsmässiga och den farmakologiska. Man m åste visa ett proffessionellt bemötande och inge förtroende och se patienten ur ett helhetsperspektiv (Hall-Lord, 1992; Wahlin et al, 1995). Detta kan exemplifieras hos en patient som har en benfraktur som d å behöver farmakologisk behandling genom analgetika samtidigt som denne behöver omv årdnads åtgärder i form av reponering och fixering. Det finns studier som p åvisar nyttan av tidig frakturstabilisering genom att man d å förhindrar aktivering av kaskadsystemen (Aasen & Svennevig, 1993). Det är viktigt att vara nära patienten under hela omv årdnadsprocessen s å att vi skapar ett förtroende och inger lugn hos patienten. Wahlin et al (1995) betonar vikten av närvarande närvaro till patienten och detta kan vara s å enkelt som att h ålla patienten i handen eller skapa ögonkontakt. Att prata med patienten och att hjälpa denne till att ligga avslappnat p å b åren gör att han/hon känner mindre smärta och det är även viktigt att patienten h ålls varm (McCaffery, 1979). Det är viktigt att för patienten förklara omv årdnadsinneh ållet, berätta vad vi gör och varför och vad som kommer att bli nästa länk i v årdkedjan. Informationen innefattar även att förklara den medicinska v ård som kan ges i ambulansen. Under tiden vi är medicinskt ansvariga för patienten skall vi visa omsorg, ödmjukhet, inge förtroende och vara lyhörda inför patienten (Wahlin et al, 1995). Att skapa optimala förutsättningar för att patienten skall kunna tillgodogöra sig nästa länk i v årdkedjan är ett av de övergripande kvalitetsm ålen för ambulanssjukv ården (SoS-rapport 1996:10). En undersökning gjord 1982 visade att om patienten känner ökad trygghet och tillit till b åde sjukv årdspersonal och den behandling de f år, kan det leda till frisättning av endorfiner (Hallenberg & Warrén, 1992).

För att kunna möta människor i kris, som behöver hjälp och stöd, krävs det b åde kunskap och empati. Som v årdare är det viktigt att ha kunskap om sin egna känslor, tankar och reaktioner för att kunna sätta gränser. Empati är en emotionell typ av kunskap vilket hjälper oss att komma nära patienten och först å deras känslor (Wahlin et al, 1995). Empati bör prägla relationen b åde genom sättet att samtala och lyssna till patienten (Hallenberg & Warrén, 1992).

Som anestesisjuksköterska i ambulansen är det viktigt att kunna komplettera omv årdnaden med farmakologisk behandling (Hall-Lord, 1992; Wahlin et al, 1995). D å det enligt Doverty (1994) finns bristande kunskaper hos sjuksköterskor vad gäller analgetika har vi gjort en sammanställning av olika preparat som kan användas vid behandling av smärta.

Opioider utövar sin effekt genom att binda sig till opioidreceptorerna som fördelar sig i ryggmärgen och hjärnan (Carroll & Bowsher, 1995). Opioider verkar p å tv å sätt, dels genom direkt effekt p å överföringen i dorsalhornet där den blockerar nervimpulsen, och indirekt via p åverkan p å PAG. D å opioider ger eufori kan den effekten göra att patienten har ont men inte bryr sig om det (Larsson, 1995). Opioider har effekt p å m ånga av kroppens system och skall därför titreras individuellt för att minska sidoeffekterna. Biverkningar som kan uppst å är bl a andningsdepression, eufori, dysfori, illam ående, kräkning, blodtrycksfall och histaminfrisättning (Benedetti et al, 1990; Carroll & Bowsher, 1995). Opioider givet nasalt ger god absorption och en snabb tillgänglighet i blodet d å nässlemhinnan är veckad och är dessutom mycket kärlrik. Det har visat sig att plasmakoncentrationen av enkephalin efter nasal administrering är jämförbar med intravenös behandling. Biverkningar har varit sm å slemhinneirritationer samt mindre nekroser av slemhinnan (Benedetti et al, 1990).

Lustgas används i den prehospitala sjukv ården tillsammans med syrgas, det verkar supraspinalt och har en CNS deprimerande effekt. En del studier hävdar även att lustgas aktiverar opioidfrigörande neuron i medulla spinalis. Gasen har ett snabbt tillslag (tv å minuter) och patienten återhämtar sig inom samma tid. Läkemedlet skall administreras genom inhalation och det är patienten själv som ska h ålla i masken. De vanligaste biverkningarna är d åsighet, illam ående och kräkning och endast i ett f åtal fall har lustgasen givit sömn. Lustgasens analgetiska effekt är jämförbar med minst 15 mg morfin intramuskulärt. Den p åverkar inte andningen och inte heller sväljreflexerna (Sprehn et al, 1994; Baskett, 1994).

Ketamin givet i l ågdos ger analgesi med bibeh ållet medvetande medan det i högre doser ger anestesi. Analgesin beror p å interaktion med opiatsystemen medan anestesin beror p å avbrott av associationsbanor i hjärnan. Ketamin kan ges b åde intravenöst och intramuskulärt. Det ger ett lugnt insomnande men kan ge ett akut delirium med rastlöshet, desorientering och agitation. Hemska mardrömmar kan uppst å i uppvaknandet och kan kvarst å i upp till ett dygn och skall därför kombineras med benzodiazepiner. Antikolinergikum skall även det ges d å ketamin ökar salivproduktionen. Ketamin har respiratoriska och cirkulatoriska positiva effekter med bronkdilatation och ett ökat cardiac output. Därför är medlet mycket lämpat för traumapatienter i hypovolemisk chock. L ågdos ketamin är väl lämpat som ersättning för morfinpreparat i akuta situationer. Förutom delirium, mardrömmar och en ökning av salivsekretionen kan ketamin ge hypertension och tackykardi samt i ett f åtal fall ge en allergisk reaktion (Aitkenhead & Smith, 1996; Dalenius, 1995). En undersökning i Nederländerna om ketaminets använbarhet givet som l ågdos i den prehospitala v ården visade att av 138 patienter hade 125 (90,5%) f ått en lättnad av smärtan vid ankomst till sjukhuset. Av dessa 125 hade 101 endast lätt smärta eller s å hade smärtan försvunnit helt under transporten till sjukhuset. I resultatet kom författarna fram till att l ågdos ketamin är en säker och användbar analgesimetod inom ambulanssjukv ården i samband med trauma (Ansem et al, 1994).

Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs (NSAID) gruppens läkemedel är basen för perifert verkande analgetika d å det i samband med vävnadsskada och inflammation bildas olika kemiska mediatorer som direkt aktiverar eller sensitiserar de nociceptiva nervändsluten. NSAID preparaten verkar genom att hämma enzymet cyklo-oxygenas s å att bildningen av prostaglandiner förhindras. Förutom antiinflammatorisk effekt har de analgetisk och antipyretisk effekt. Bieffekterna är magbesvär och ökad blödningsbenägenhet, urtikaria, anafylaktisk chock samt om patienten är ödematös kan de orsaka lungödem och njurproblem. NSAID kan motverka effekten av diuretika och beta-blockare. NSAID kan ges b åde som injektion och i tablett form (Larsson, 1995; Ekblom & Hansson, 1995)

Glukokortikoider visade sig redan 1966 kunna stabilisera cellens membran och därmed förhindra frisättning av substanser och aktivering av kaskadsystemen. Det har sedan under m ånga år varit en debatt om nyttan av att ge glukokortikoider i samband med kirurgi eller trauma. En del experiment under tiden fr ån mitten av 60-talet till början av 80-talet visade att glukokortikoider har bäst effekt om de gavs s å tidigt som möjligt, helst innan chock uppst år. Skjelbred och Lökken fann att glukokortikoider har en ödemhämmande effekt samt en smärtstillande effekt. Av 700 patienter som efter ansiktskirurgi behandlats med glukokortikoider fann de ingen komplikation eller biverkan. Kliniska studier visade att postoperativ lungsvikt, speciellt hos patienter med frakturer i de l ånga rörbenen, kunde reduceras efter att stora doser glukokortikoider givits som bolus, upp till 30 mg/kg kroppsvikt. Man tror dock att det inte är n ågon nytta med att ge stora doser glukokortikoider om skadan redan har gett upphov till posttraumatisk lungsvikt eller sepsis (Aasen & Svennevig, 1993).

Benzodiazepiner klassas som hypnotikum och ångestdämpande. Huvudgruppen inom detta omr åde är diazepam men i Diploma in Pain Management fr ån universitetet i Wales förespr åkar man midazolam. Vidare säger de att det inte är alla trauma patienter som behöver analgesi enbart utan den mest effektiva behandlingen kan vara en kombination av analgetika och lugnande. Midazolam ger ett snabbt anslag och titreras efter behov tills önskad sedering uppn åtts. Man m åste vara uppmärksam p å att patienten kan bli s å sederad att tungan åker bak åt och orsakar en obstruktion. Dessa patienter skall övervakas med pulsoximetri och de skall ha syrgasbehandling (University of Wales College of Medicine, 1997).

Det har skett en snabb utveckling av ambulanssjukv ården i Sverige. Fr ån att ha varit en ren transportorganisation har vi idag en kombination av transport och specialiserad sjukv ård. Att vi kommit l ångt i jämförelse med m ånga andra länder vad gäller kompetensen med legitimerade sjuksköterskor i ambulansbesättningarna visade sig när vi gick igenom litteraturen. Lejonparten av den litteratur vi g ått igenom är skriven i utlandet och synliggör ofta utvärdering av vilka preparat som kan användas inom den prehospitala sjukv ården. D å det i Sverige blir allt vanligare med sjuksköterskor inom ambulansjukv ården har möjligheterna att delegera läkemedel som ges intravenöst ökat. I jämförelse med utlandet har vi redan valt läkemedel och har ju d å ett s å välbeprövat preparat som morfin i ambulanserna. Vad vi i Sverige behöver utvärdera är om morfinet ges i rätt dos, d v s är patienterna smärtlindrade optimalt vid ankomst till sjukhus, och om morfinet eventuellt skall kombineras med n ågot annat preparat i samband med smärta efter trauma.

Vi tänkte tydliggöra hur anestesisjuksköterskan kan bidraga till att lindra akut smärta hos traumapatienten och hur smärtlindringen kan optimeras prehospitalt, b åde vad gäller omv årdnad och farmakologisk behandling. I v år litteraturstudie fann vi mycket information som belyste omv årdnad till traumapatienten med smärta. Det fanns dock inte n ågra undersökningar gjorda om den farmakologiska behandlingen är optimal i samband med smärta hos traumapatienten. Detta gjorde att vi valde att sammanställa hur smärtlindringen vid akut smärta hos traumapatienten skall ske generellt. D å flertalet av de studier vi g ått igenom publicerats i vetenskapliga tidskrifter anser vi att resultatet har ett högt värde.

Som b åde Wahlin et al (1995) och Hall-Lord (1992) belyser är det viktigt att kombinera medicinsk vetenskap med omv årdnad för att kunna optimera behandlingen av en patient med akut smärta efter trauma. Detta styrks även av SoS rapport 1996:10. Det McCaffery (1979) skriver om hur läkaren möter en patient med smärta i en fysiologisk synvinkel och sjuksköterskan möter patienten i en psykologisk synvinkel, är n ågot som vi tycker man skall blanda och ha med sig ut i den prehospitala v ården som anestesisjuksköterska. Speciellt viktigt är det att f å patienten trygg och lugn, d å detta enligt Hallenberg & Warrén (1992) kan ge frisättning av endorfiner samtidigt som vi förhindrar uppkomst av ångest och med den medföljande katekolaminfrisättningen. Förhindras katekolaminfrisättningen, enligt Nesse & Nortvedt (1993), kräver patienten lägre doser analgetika. Vi upplever ocks å att en lugn patient, fri fr ån ångest, är mer samarbetsvillig och detta kan vi uppn å bl a med information enligt Dempster (1995). För att dämpa ångesten tycker vi som Wahlin et al (1995) att vi skall uppträda professionellt och inge förtroende, och p å detta sätt skapa tillit och trygghet hos patienten. Förtroendet kan vi skapa genom närvarande närvaro till patienten, och detta görs enkelt genom att h ålla handen eller ha ögonkontakt. Även det McCaffery (1979) nämner om att det är noga att patienten h ålls varm och hjälps till att ligga bekvämt p å b åren är viktigt tycker vi d å detta gör att denne känner sig trygg.

Vi tycker som Carroll & Bowsher (1995) och Doverty (1994) att den primära metoden att bedöma smärta skall vara att lyssna p å vad patienten säger. Detta styrks av McCaffery (1979) som säger att varje person är unik samt av Währborg (1995) och Sinatra et al (1992) som beskriver hur vi människor av olika orsaker upplever smärtan olika. Vi m åste alltid ha i åtanke att samma skada inte behöver ge samma smärtupplevelse hos olika individer. Carroll & Bowsher (1995) belyser vikten av icke verbala signaler hos den medvetslösa patienten, s åsom ansiktsuttryck, kroppsrörelser, gr åt och även kontinuerligt följa blodtryck, puls och andningsfrekvens.

Hall-Lord (1992) skriver att v årdpersonal som upplevt smärta b åde kan under- och övervärdera patienters smärta. Detta tycker vi ytterligare belyser att det bara är patienten, och ingen annan, som kan avgöra om denne har smärta eller ej. Hon skriver även om VAS skalan och den anser vi skulle kunna vara ett bra komplement inom den prehospitala v ården d å den b åde kan hjälpa till att uppskatta en patients smärta samtidigt som den hjälper oss att utvärdera given behandling.

McCaffery (1979) menar p å att patienten har rätt att välja vilken smärtlindring denne vill ha, därför m åste patienten informeras om vilka smärtlindringsmetoder som finns och även informeras om positiva och negativa aspekter p å dessa. Detta styrks av Hälso- och sjukv årdslagen 1982:763.

Wahlin et al (1995) belyser vikten av att ha ett empatiskt förh ållningssätt till patienten och att inte ta åt sig personligen av känsloyttringar fr ån patienten, det tycker vi är viktigt d å patienten kan uttrycka sin smärta i t ex aggressivitet.

Vi vill poängtera en sak som vi anser viktig och som ej synliggjordes i litteraturen. Det är att inte glömma bort att säkra miljön runt patienten, t ex att skydda denne d å räddningstjänsten arbetar med verktyg för att ta loss patienten ur ett bilvrak, samt att vi inte glömmer bort att beh ålla patientens integritet genom att skyla denne och att h ålla nyfikna borta.

Opioider är ett välkänt preparat vid analgesibehandling och vi anser det finns flera skäl för att det bör vara huvudpreparatet inom den prehospitala v ården. Fördelen är att det har egeneffekt genom blockering i dorsalhornet, samtidigt som de stimulerar till aktivering av kroppsegna endorfiner genom p åverkan p å PAG. Vi har b åda goda erfarenheter av användandet av morfin prehospitalt och biverkningarna har varit ringa, s åsom lätta blodtrycksfall och lite illam ående. D å det ibland kan vara sv årigheter att administrera opioider intravenöst kan det, som Benedetti et al (1990) hävdar, vara s å att nasal administrering av opioider är ett bra komplement.

Vi är mycket positiva över lustgasens användande prehospitalt och den stora fördelen är hur lättstyrt läkemedlet är. Snabbt insättande och kort duration innebär att vi har god kontroll över patienten. Detta ökar även möjligheten till adekvat undersökning av patienten vid ankomsten till sjukhuset. Speciellt bra tycker vi att det är i samband med frakturreponering d å det i detta ögonblick kan innebära en accentuering av smärtan men d å det efter reponering och fixering oftast blir en lindring av smärtan för patienten. Att ha möjligheten att ge lustgas istället för opioider vid detta tillfälle är positivt d å lustgasen ger mindre biverkningar. Vi upplever även att lustgasen är bra att använda i kombination med opioider d å det medför att opioiddosen kan reduceras.

Ketamin har vi ingen klinisk erfarenhet av prehospitalt d å vi inte har haft det som delegering, men i litteraturen belyses fördelen med användandet av ketamin vid smärta efter trauma, som även Ansem et al (1994) kom fram till i sin studie. Speciellt fördelaktigt är läkemedlets positiva effekter p å andning och cirkulation. En nackdel med ketaminet kan vara att patienten är sv årundersökt vid ankomst till sjukhuset p g a anestesi. Vi tror dock att detta läkemedel kommer att finna sin plats inom den prehospitala sjukv ården i samband med kompetensutvecklingen.

NSAID preparaten har idag inte funnit sin väg ut i den prehospitala v ården och detta kanske beror p å dess negativa effekter. En undersökning om möjligheterna att använda det prehospitalt kan vara av värde d å Larsson (1995) och Ekblom & Hansson (1995) beskriver dess gynnsamma effekter vad gäller hämningen av prostaglandinsyntesen.

Vi anser att glukokortikoider kan vara aktuellt att ge vid indikationen smärta efter trauma d å det enligt Aasen & Svennevig (1993) stabiliserar cellmembranen och p å s å sätt förhindrar frisättning av substanser och därmed en förhindring av kaskadsystemen. En studie som de presenterar pekar p å att glukokortikoider har bäst effekt om de ges s å tidigt som möjligt, helst innan chock uppst år, vilket talar för att det bör ges prehospitalt.

Avslutningsvis finns skäl att, som University of Wales College of Medicine (1997) förespr åkar i Diploma in Pain Management, anta att benzodiazepiner har en viktig roll i samband med smärta. Vi har idag möjligheten att använda det i syfte att potentiera opioiderna samtidigt som läkemedlet i sig är ångestdämpande, detta ger d å en indirekt smärtlindring genom hämning av katekolaminfrisättningen.

D å mycket av den litteratur vi läst belyste bristfällig smärtlindring postoperativt, d å vi som v årdpersonal vet att patienten har varit utsatt för trauma och har smärta, fr ågar vi oss hur det ser ut prehospitalt. D å alla utförda behandlingar dokumenteras p å journal och m ånga landsting även för in dessa p å data ges möjlighet att enkelt ta fram uppgifter rörande opioidbehandling. Skulle även VAS mätning ing å som observation och därigenom f å kontinuerlig utvärdering och om det dessutom dokumenterades tror vi att möjligheten finns att utvärdera om patienter med akut smärta efter trauma blir optimalt smärtlindrade. Vi tror att anestesisjuksköterskan kommer att ha en viktig roll inom ambulanssjukv ården vad gäller att optimera smärtlindringen till traumapatienter. En undersökning om detta är dock av stor vikt för att se till att anestesisjuksköterskors kunskaper inom omv årdnad och farmakologi följer med den kompetensutvecklingen som sker inom ambulanssjukv ården.

Aasen, A-O. & Svennevig, J-L. (1993). Høydose glukokortikoider ved kirurgi og skader. Nor Lægeforen, nr 4, 437-438.

Aitkenhead, A-R. & Smith, G-S. (1996). Textbook of anaesthesia. London: Churchill Livingstone.

Ambulanssjukvården Västmanland. (1996). Behandlingshandbok.

Ambulanssjukvården Norra Älvsborg. (1996). Delegeringshäfte.

Ansem, R. et al. (1994). Analgeticum ketamine goed toe pasbaar in de ambulancehulpverlening. Ned Tijdschr Geneeskd, 1994, 12 nov, 138 (46): 2301-2304.

Baskett, P. (1994). Nitrous oxide in pre-hospital care. Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 38: 775-776.

Benedetti, C. et al. (1990). Opioid analgesia. New York: Raven press, Ltd.

Carroll, D. & Bowsher, D. (1995). Pain management and nursing care. Oxford: Butterworth-Heinemann Ltd.

Chambers, J-A. & Guly, H-R. (1993). The need for better pre-hospital analgesia. Archives of Emergency Medicine, 10, 187-192.

Dalenius, E. (1995). Ketalar i krigs och katastrofanestesi. Stockholm: Parke-Davis.

Dempster, E. (1995). Pain relief in accident and emergency? Accident and Emergency Nursing, 3, 3-6.

Doverty, N. (1994). Make pain assessment your priority. Professional Nurse, jan, 230-237.

Ekblom, A. & Hansson, P. (1993). Smärta: fysiologiska aspekter.Stockholm: Kabi Pharmacia.

Ekblom, A. & Hansson, P. (1995). Nociceptiv och neurogen smärta. Stockholm: Pharmacia.

Guyton, A-C. & Hall, J-E. (1996). Textbook of Medical Physiology. Philadelphia: W.B Saunders company.

Hallenberg, B. & Warrén, M. (1992). Sjuksköterskans relation med patient med akut smärta. Sjukskötersketidningen, 5, 147-150.

Hall-Lord, M-L. (1992). Omvårdnad vid akut smärta och smärtlindring. Spri-rapport 3/92.

HSL 1982:763. (1997): §2 Mål för hälso- och sjukvården. Uppsala: Almqvist & Wiksell.

Larsson, C. (1995). Smärta. Stockholm: Apoteksbolaget.

Lindskog, B. & Zetterberg, B. (1981). Medicinsk Terminologi Lexikon. Stockholm: Nordiska bokhandelns förlag.

McCaffery, M. (1979). Nursing the patient in pain. London: JB Lippincott Company.

Nesse, J-O. & Nortvedt, F. (1993). Smertelindring: utfordring og mugligheter. Oslo: Universitetsforlaget.

Sinatra, R-S. et al. (1992). Acute pain: Mechanism and management, Missouri: Mosby-year book, Inc.

SOSFS 1995:8. (1997). Om ansvar, kvalitetssäkring och läkemedelsförsörjning inom ambulanssjukvården m.m. Uppsala: Almqvist & Wiksell.

SoS-rapport 1990:10. Ambulanssjukvården inför år 2000. Stockholm: Modin-tryck AB.

SoS rapport 1996:10. Ambulanssjukvård i systematiskt kvalitetsarbete. Stockholm: Modin-tryck AB.

Sprehn, M. Et al. (1994). Praehospital smertebehandling med kvaelstofforilte (Entonox). Ugeskrift for Laeger 1994; 156(40): 5830-5835.

Tönnesen, T-I. (1991). Smärta och andra symtom hos cancerpatienten. Lund: Studentlitteratur.

University of Wales College of Medicine. (1997). Diploma in pain management Module 8.

Wahlin, U. et al. (1995). Loving care in the ambulance service. Intensive and Critical Care Nursing 1995 dec; 11(6): 306-313.

Whipple, J-K. (1995). Analysis of pain management in critically ill patients. Pharmacotherapy 1995 Sep-oct; 15(5): 592-599.

Währborg, P. (1995). Varför gör det ont?: Om smärta och dess orsaker. Helsingborg: H Lundbeck AB.