H åkan Lindberg, Stf avdelningschef avdelningen för katastrofmedicinsk planering, CAK, Stockholms läns landsting

Eva Fellenius, Avdelningschef avdelningen för katastrofmedicinsk planering, CAK, Stockholms läns landsting

Riskanalys
Man kan anta att ett stort antal människor kommer att skada sig eller bli sjuka under stora evenemang (ll , lV)som Vattenfestivalen med flera hundra tusen besökare. Sannolikheten att en stor olycka eller katastrof ska inträffa vid stora publika evenemang m åste betecknas som hög och konsekvenserna därav allvarliga. Panik i samband med stor trängsel, bränder och läktarras är exempel p å händelser som kan inträffa. I samband med alkoholförtäring ökar risken för v åldshandlingar och trauma. Riskanalyser bör genomföras i samverkan med polis, kommunal räddningstjänst och arrangör inför varje större evenemang för att kunna dimensionera sjukv årdsinsatserna. Det genomförs ocks å ett stort antal evenemang där risken för stora olyckor och katastrofer enligt v år bedömning inte är lika stor. Vi tänker d å p å årliga idrottstävlingar som Stockholm Maraton, Tjetrampet, Tjejmilen och Midnattsloppet. Sjukv årdsinsatsen kan här inriktas p å att ta hand om enstaka skador och sjukdomsfall. Önskvärt vore dock att det även vid dessa evenemang fanns viss akutmedicinsk kompetens. Katastrofberedskapen kan här säkerställas genom länets ordinarie katastrofberedskap.

Vid alla typer av publika evenemang är det viktigt att tydligt definiera ansvarsförh ållanden, kompetenskrav och befogenheter. Exempelvis är de delegeringar som ambulanssjukv årdare med undersköterskekompetens erh åller inom ambulanssjukv ården knutna till tjänstgöring inom ambulanssjukv ården och gäller s åledes inte vid bisyssla. Sjuksköterskor m åste f å behandlingsdirektiv av ansvarig läkare för att kunna administrera läkemedel.

Akutsjukv ården i SLL (Stockholms Läns Landsting)
Ordinarie akutsjukv årdsresurser i Stockholms län best år av sju akutsjukhus, 49 ambulanser, fyra akutbilar med anestesisjuksköterska samt en ambulanshelikopter med anestesiläkare och anestesisjuksköterska. Ambulanshelikoptern, tv å akutbilar och 33 ambulanser är dygnsresurser. Sammanlagt kan nio sjukv årdsgrupper best ående av en läkare och tv å sjuksköterskor i varje mobiliseras fr ån akutsjukhusen. Under dagtid kan dessutom åtta v årdcentraler skicka varsin sjukv årdsgrupp.

Syfte med sjukv årdsberedskap under publika evenemang Det finns flera syften med att organisera en utflyttad akutsjukv ård under stora publika evenemang:

• Akutsjukhusens akutmottagningar avlastas. T.ex kan patienter med s årskador sutureras och färdigbehandlas ute i evenemangsomr ådet. V ård p å rätt niv å ger ekonomiska vinster för sjukv årdshuvudmannen
• Vid stor olycka eller katastrof finns en beredskap för en första insats innan den normala katastrofmedicinska organisationen hinner mobiliseras.
• En första insats vid olycks- och sjukdomsfall tills ambulanssjukv ården kommer till platsen. Man har i Stockholm utvecklat sambandsvägar där läkare eller sjuksköterska kan rapportera patienters tillst ånd till SOS Alarm. Därigenom minskas risken att flera ambulanser larmas till samma händelse.
• Läkare och sjuksköterskor fr ån akutsjukhus som ing år i sjukv årdsgrupps beredskapen f år en ökad vana av prehospitalt arbete och samverkan med polis och kommunal räddningstjänst.
• Marknadsföring av hälso- och sjukv ården. Under de första årens vattenfestivaler var det ett uttalat syfte fr ån landstingets sida att marknadsföra hälso- och sjukv ården. Detta syfte har tonats ner under senare år.

Samverkan
En god planering förutsätter en utvecklad samverkan mellan inblandade aktörer. Polis, kommunal räddningstjänst och arrangör är självklara samverkanspartners vid de flesta evenemang. Inom SLL finns ett samarbete med polisen där landstinget f år kännedom om alla kommande evenemang och man kan därför i god tid ta ställning till om det behövs en särskild sjukv årdsorganisation och hur den i s å fall ska dimensioneras. I samverkan med polisen kan man inom hälso- och sjukv ården ställa krav p å arrangören. Hälso- och sjukv årdslagen ger idag inget stöd för att ställa krav p å en arrangör. Däremot kan polisen vid sin tillst åndsgivning ställa krav p å hur arrangören skall organisera sitt säkerhetsarbete.

Ansvarsfördelning inom Stockholms läns landsting
Avdelningen för katastrofmedicinsk planering vid CAK (Centrala avdelningarna för ambulanssjukv ård och katastrofmedicinsk planering) har det övergripande ansvaret för den katastrofmedicinska planeringen i Stockholms län. I uppdraget ing år att planera sjukv ården och den katastrofmedicinska beredskapen inför stora evenemang. Det finns ett väl utvecklat samarbete mellan CAK och länets samtliga akutsjukhus. Inom Stockholms läns landsting finns en särskilt inrättad länsövergripande enhet för sjukv ård vid större evenemang, Emergency Medical Services - Events (EMS-E) placerad vid Karolinska Sjukhuset.. Enheten har f ått CAKs uppdrag att organisera bl.a sjukv årdsberedskapen under flera års vattenfestivaler. Avtal som reglerar ekonomi, dimensionering, utrustning och kompetenskrav upprättas mellan CAK och den enhet som ska genomföra sjukv årdsberedskapen.

Nedan redovisas sjukv årdsinsatser och erfarenheter kring n ågra större evenemang .

Stockholm Water Festival
Stockholm Water Festival arrangerades under åren 1990-1999(Vl). Under de senare åren besöktes festivalen av uppskattningsvis 400.000-600.000 personer varje år. Stockholms läns landsting har svarat för sjukv årds -beredskapen under samtliga festivaler. Sedan 1993 ansvarar avdelningen för katastrofmedicinsk planering vid CAK dels för den katastrofmedicinska bedömningen och planeringen och dels för upphandling av sjukv årds-beredskap i festivalomr ådet. Karolinska sjukhuset har vid ett flertal festivaler f ått uppdraget att ansvara för projektledningen och i samverkan med framför allt Huddinge sjukhus och Danderyds sjukhus svarat för bemanning och organisation av sjukv årdsberedskapen.

Organisation av sjukv årdsberedskapen under SWF
En läkare och en sjuksköterska har haft ansvaret att samordna sjukv årdsinsatserna i festivalomr ådet. Samordnande läkare och sjuksköterska har varit stationerade vid en basstation som ocks å fungerat som en mindre fullständigt utrustad akutmottagning och bemannats med ytterligare läkare, sjuksköterskor och undersköterskor. Tv å eller flera mobila team best ående av tv å sjuksköterskor har patrullerat i festivalomr ådet .De mobila teamen understöddes av läkare vid behov. Vid speciella publikdragande scenframträdanden har mobila enheter placerats i närheten av scenen i ett speciellt inrett sjukv årdstält. Sjukv årdspersonal har under vissa tider, t ex under fyrverkerier, bemannat räddningstjänstens b åtar. Basstationen har haft öppet mellan ca 10.00-03.00 alla dagar .Mobila team har dimensionerats utifr ån förväntad belastning och riskbedömning. M ålsättningen har varit att läkare och sjuksköterskor skall ha genomg ått sjukv årdsgruppsutbildning.

Sjukv årdsinsatserna (Tabell 1) har varierat med tid p å dygnet och p åg ående aktiviteter. Överlyftningar av avsvimmade ungdomar har varit vanliga i samband med rockkonserter. Klämskador och hyperventilation är vanliga diagnoser hos denna grupp.. Den största belastningen p å sjukv ården var mellan ca 21.00 - ca 03.00 med s årskador, misshandel, missbruksproblem, astma och hjärtproblem som vanligaste sökorsaker. De mobila grupperna har i m ånga fall gjort en första insats i väntan p å ambulans. M ånga ambulanslarm har även kunnat återkallas efter de mobila gruppernas bedömning.

Tabell 1. Statistik fr ån Stockholm Water Festival 1994-1999

Katastrofmedicinsk beredskap
Den Centrala medicinska katastrofplanen för SLL(l) har utgjort grunden för den katastrofmedicinska beredskapen under samtliga vattenfestivaler. Utöver denna grundberedskap har det funnits en ledningsläkare i beredskap och den kommunala räddningstjänsten har i vissa fall flyttat katastrof-sjukv årdsenheter till framskjutna positioner.

Samband
Mobila team och samordningsansvariga läkare och sjuksköterskor har varit utrustade med kommunikationsradio och mobiltelefon för samband inom festivalomr ådet. En fast telefon- och telefaxlinje mellan sjukv årdens basstation och SOS Alarm har garanterat en säker kommunikationsväg till SOS Alarm. Basstationen var ocks å utrustad med kommunikations-utrustning för samband med polisen.

Det är viktigt att alla resurser, utöver evenemangets sjukv årdsresurser, larmas och dirigeras av SOS Alarm. Det är ocks å av stor betydelse att det etableras tydliga larm- och sambandsvägar mellan evenemangets sjukv ård och SOS Alarm. Detta för att undvika onödig utlarmning och d ålig samverkan p å skadeplats mellan evenemangets sjukv ård och personal fr ån ordinarie ambulanssjukv ård. Man har i Stockholm p å SOS -A erfarenhet fr ån ett antal händelser med d åligt fungerande samverkan mellan dessa b åda grupper.

World Police & Fire Games (WP&FG) 1999
WP&FG genomfördes under 9 dagar i juli 1999.(V) Totalt behandlades 3925 patienter (Tabell 2, 3 ) vilket ger ett genomsnitt p å 436 patienter per dag. V ård av mindre skador och medicinsk r ådfr ågning har hamnat utanför denna statistik om åtgärderna inte journalförts .Approximativt är siffran 30-40% högre vad gäller det totalt omhändertagna antalet patienter.

Spelens arenor var geografiskt spridda fr ån Uppsala i norr till Nynäshamn i söder. Vidare ställde s å vitt skilda aktiviteter som sötvattenfiske och boxning givetvis helt olika krav p å sjukv årdskompetens och bemanning. Ojämn belastning och sena programändringar försv årade schemaläggning och dimensionering av sjukv årdspersonalen.

Organisation
En medicinsk ledningsgrupp med en läkare och tv å sjuksköterskor svarade för ledning och samordning av insatsen. En mindre akutmottagning med fem undersökningsrum hölls öppen mellan 17.00-23.00. Mottagningen bemannades med en läkare, tv å sjuksköterskor och en undersköterska. Mottagningen fungerade även som sambands- och informationscentral. Tre akutbilar bemannade med en läkare och en sjuksköterska samt tv å motorcykelburna läkare med fullständig akutmedicinsk utrustning cirkulerade mellan arenorna.
Uppgiften var att stötta de sjuksköterskor som placerats ut vid de p åg ående tävlingarna. Dessa akutresurser kunde även dirigeras till arenor med ur risksynpunkt särskilt utsatta sportgrenar .

Organisationen med mobila enheter som kunde förflyttas mellan olika arenor visade sig mycket effektiv. I förh ållande till tidigare spel blev kostnaden för sjukv årdsberedskapen l åg om man jämför med t ex spelen i Calgary 1997 (lll)som hade en organisation med fast stationerade läkare , sjuksköterskor och ambulanser vid varje enskild arena.

Tabell 2. Typ av skada SWPFG

Tabell 3.Antal relaterat till diagnos SWPFG

Stockholm 2000
Under ny årsnatten förstärktes den ordinarie prehospitala akutsjukv ården i Stockholms län med sex ambulanser och tv å akutbilar. En ledningsläkare fanns i beredskap. EMS-E organiserade p å uppdrag av CAK en utflyttad sjukv årdsberedskap under ny årsnatten best ående av sammanlagt tv å läkare och nio sjuksköterskor.

Organisation
En läkare och en sjuksköterska ansvarade för samordning av sjukv årdsinsatsen. En "akutmottagning"(Tabell 4 ) med sammanlagt tv å läkare och tre sjuksköterskor samt akutmedicinsk utrustning inrättades i en lokal p å Skeppsbron. Tre mobila team med vardera tv å sjukv årdsgruppsutbildade sjuksköterskor arbetade mellan 19.00-03.00 ute bland de ca 400.000 ny årsfirande människorna runt Skeppsbron och Gamla stan.

Mellan ca 00.30-02.00 var belastningen mycket stor inom ambulanssjukv ården vilket ledde till väntetider. Trots att det fanns en planering för hur polisen och arrangörens säkerhetsvakter skulle skapa fri väg för utryckningsfordon var det ibland omöjligt för ambulanser att ta sig fram till sjuka eller skadade människor. Sjukv årdspersonalen fick i flera fall ta hand om patienter som inte kunde hämtas av ambulans p å grund sv årigheter att ta sig fram i trängseln inom festomr ådet. En viktig uppgift för denna personal blev ocks å att hjälpa till med prioritering av inkomna ambulanslarm efter bedömning av patienten p å plats.

Tabell 4. Antal patienter och diagnos/sökorsak. Stockholm 2000

Katastrofmedicinsk beredskap
Under hela ny årsnatten var Central medicinsk katastrofledning (CMKL) organiserad i Röd stabsberedskap(l), som normalt endast intas vid stor olycka eller katastrof. Dessutom fanns en beredskap att skicka samverkansperson till polisens ledningscentral eller fältstab. Ny årsnatten var förh ållandevis lugn med undantag för en hög belastning inom ambulanssjukv ården ett par timmar efter tolvslaget. P å akutsjukhusen hade man en förh ållandevis lugn ny årsafton p å akutmottagningarna, men p å efternatten inkom ett stort antal berusade personer varav m ånga var p åtagligt unga och med höga alkoholkoncentrationer i blodet.

Stockholms internationella forum om Förintelsen
Under Stockholms internationella forum om Förintelsen 26-28 januari 2000 fick SLL och CAK i uppdrag av Statsr ådsberedningen att organisera sjukv årdsberedskap under konferensdagarna. Efter riskbedömning i samr åd med polisen och arrangören beslutades att tv å läkare (varav en med ledningsläkarkompetens), en anestesisjuksköterska och en ambulans med tv å ambulanssjukv årdare skulle finnas i beredskap under hela konferensen. Uppgiften var att dels ta hand om sjukdomsfall och dels utgöra en första sjukv årdsresurs p å plats om n ågot allvarligt skulle inträffa. Utöver ordinarie katastrofmedicinsk beredskap fanns samverkansperson fr ån SLL p å polisens ledningscentral under stora delar av konferensen. Förutom att sjukv årdspersonalen fick ta hand om enstaka sjukdomsfall förlöpte hela konferensen utan allvarliga incidenter.

Vem ska betala
Vem ska betala för sjukv årdsberedskapen? Är det en samhällsangelägenhet där landstinget med självklarhet ska st å för alla kostnader eller är det rimligt att arrangörer i sina kalkyler räknar in kostnader för hälso- och sjukv ård? Är det kostnadseffektivt att flytta ut en del av akutsjukv ården för att avlasta länets akutmottagningar? Det finns inga klara regler och det finns inga givna svar. Olika evenemang har olika riskbilder och kräver olika niv å vad gäller sjukv årdspersonalens kompetens. Ju större risk för stora olyckor och katastrofer desto högre bör kompetenskraven ställas. Ett evenemang som Stockholm Maraton kan säkert till största delen klaras med hjälp av Röda Korsutbildade sjukv årdare under förutsättning att det stöttas av kvalificerad sjukv årdsgruppsutbildad personal medan stora festivaler med hänsyn till riskbilden kanske kräver sjukv årdsgruppsutbildade läkare och sjuksköterskor. Arrangören för Stockholm Water Festival ins åg betydelsen av en kvalificerad akutsjukv ård i festivalomr ådet och avtal som reglerade kostnader och dimensionering av sjukv ården tecknades mellan arrangör och SLL/CAK. Vid Stockholms Internationella Forum om förintelsen år 2000 tecknades avtal mellan Statsr ådsberedningen och SLL/CAK och landstinget fick ersättning för personal- och materielkostnad. Sjukv årdsberedskapen under World Police and Fire Games och Stockholm 2000 betalades helt och h ållet av landstinget. En sak är säker - sjukv ård vid stora publika evenemang är en verksamhet som m åste planeras, budgeteras samt finansieras

Diskussion
Genom att tillsammans med polis och kommunal räddningstjänst göra noggranna riskanalyser inför stora evenemang kan hälso- och sjukv ården bidra till minskade risker. Tillsammans med polisen kan vi p åverka säkerhetstänkandet i samband med polisens tillst åndsgivning. Med en väl genomförd riskanalys och en god samverkan är det ocks å lättare att dimensionera sjukv årdsberedskapen, b åde för att ta hand om enstaka skador och sjukdomsfall och vara väl rustade för den stora olyckan eller katastrofen. Arrangörer kommer säkert att fortsättningsvis försöka f å landstinget att betala eller sponsra sjukv årdsberedskap likaväl som vissa arrangörer genom olika "lockbeten" kommer att försöka värva gratispersonal för "sjukv ården".. Vi tror att det m åste finnas olika lösningar p å finansieringsfr ågan vid olika typer av evenemang, men oberoende av vem som betalar m åste sjukv årdskostnaden ses som en del av den totala budgeten för evenemanget. Vi bör ocks å analysera och ta ställning till fr ågor som den medicinska nyttan och om det är kostnadseffektivt att ha en kvalificerad sjukv årdsberedskap under stora publika evenemang. Det finns ett antal fall där vi med största säkerhet kan säga att en tidig kvalificerad medicinsk insats har varit betydelsefull. Med ledning av tillgänglig statistik kan vi ocks å anta att länets akut-mottagningar avlastas med därmed följande betydande ekonomiska vinster.

Referenser

• (l) Central medicinsk katastrofplan för Stockholms läns lansting, 1997
• (ll) Finch C Summary statistical report of all injuries treated during the 1995 World Police and Fire Games Melbourne Monash University Accident research center
• (lX)Forrest Richard D Rapport fr ån sjukv årdstältet p å tre musikfestivaler LT1999 ;96 :2874-6
• (lll) Gant P et al Medical Plan Calgary 1997 WPFG
• (lV) Lund P G et al Personskador vid Roskilde Festival "85 Ugeskr Laeger 1987 149 1498-500
• (V) Malmström L 1999 World Police and Fire Games Medical Report
• (Vl) Malmström L Verksamhetsberättelse 1994 - 1999 Sjukv årdsinsatser Stockholm Water Festival
• (Vll) Riskanalys för hälso-och sjukv ården i Stockholms län
• (Vlll) SOS-rapport 1990:31 Olyckan vid flyguppvisningen vid Ramsteinbasen