Introduktion

Personal som arbetar inom ambulanssjukv ård st år ofta inför situationer som ställer höga krav p å kreativitet och kompetens. De m åste v årda i alla möjliga tänkbara situationer och sammanhang, vilket kan betyda möten med av patienter med fysiska, psykiska och sociala problem. Ambulanspersonal m åste kunna hantera b åde patientens medicinska behov och omv årdnadsbehov. De olika uppdragen varierar i omf ång och omfattar ett panorama av möten som växlar fr ån att möta äldre människor i deras hem till att agera p å en större olycksplats.

Ett av dessa komplexa omr åden som kan pekas ut är arbete p å katastrofplats, där katastrofen kan vara orsakad av naturen eller orsakad av människor (de Boer, 1994). Arbete p å katastrofplats är en extrem situation som återverkar p å alla inblandade, ambulans-, räddnings-, polis- och sjukhuspersonal (de Boer, 1999). En av de f å händelser i Sverige som kan betraktas som en katastrof var den s å kallade Diskoteksbranden i Göteborg 1998. Syftet med den här studien var därför att undersöka ambulanspersonalens erfarenheter fr ån det direkta arbetet p å katastrofplatsen samt deras tankar och upplevelser i efterförloppet.

En kort beskrivning av händelsen

Erfarenheterna som beskrivs av ambulanspersonalen i den här studien är fr ån en av Sveriges allvarligaste brandkatastrofer i modern tid. För en mer detaljerad beskrivning av olyckan se en tidigare publicerad artikel i tidskriften Transportmedicin nr 4, 2001 (Suserud, 2001).

Ungefär 300 "� 400 ungdomar, de flesta med invandrarbakgrund, var p å ett disco i en gammal lagerbyggnad, p å Hisingen i Göteborg, d å en eldsv åda bröt ut som snabbt spred sig och skapade panik. Evakueringen, som började genast, skede i tv å faser. Först lämnade de som var lätt skadade byggnaden omedelbart. Paniken som uppstod innebar att utg ången därefter blockerades av b åde döda och levande människor. I den andra fasen arbetade brandk årens rökdykare med att frilägga den blockerade dörren. De som i detta skede kom ut levande var allvarligt skadade och de flesta av dem som var döda hade förgiftats av röken. De första ambulanserna som anlände till platsen var bemannade med en ambulanssjukv årdare och en ambulanssjuksköterska. När de klev ur ambulanserna mötte de en stor samling människor som var chockade eller lätt skadade. I m ånga fall fick de ta sig an den första bästa patienten och kunde inte alltid prioritera utifr ån de skadades tillst ånd. Det fanns hundratals skadade och chockade människor utanför byggnaden. Till en början transporterades upp till fyra eller fem skadade i varje ambulans. Det ökande trycket fr ån anhöriga, oskadade diskoteksbesökare och deras kamrater gjorde situationen mycket komplicerad, ibland hotfull, och en del av ambulanspersonalen fick utst å hot och fysiska attacker. Ett skäl till att hotfulla situationer uppstod var att polisen inte omedelbart lyckades att avspärra omr ådet. Ungefär femton minuter efter det första larmet anlände en sjukv årdsgrupp till platsen och en uppsamlingsplats etablerades snabbt. Ungefär en halvtimme senare övertog en räddningsledare (brandingenjör) kommandot över platsen fr ån brandförmannen i den först anlända styrkan. Skadade transporterades ocks å till sjukhus med hjälp av bussar, taxi och privata bilar. Sammanlagt larmades 18 ambulanser fr ån den lokala räddningstjänsten och ambulansstationer i  näraliggande omr åden. Efter mer än tv å timmar hade alla skadade evakuerats fr ån platsen. Totalt skadades 162 personer och 63 dog (60 av dem p å platsen).

Metod

Den här studien var kvalitativ (Corbin & Strauss, 1998), deskriptiv, intervjubaserad och intervjuerna genomfördes med 21 ambulanssjukv årdare som deltog i räddningsinsatsen. Ambulanssjukv årdarnas erfarenheter utvärderades med hjälp av ett intervjuformulär best ående av öppna fr ågor. I intervjuformuläret ingick även fr ågor om mer specifika detaljer s åsom deras grundläggande utbildning, erfarenhet inom ambulansverksamheten och tidigare katastroferfarenhet. Ambulanssjukv årdarna ombads att noggrant beskriva sina upplevelser fr ån tidpunkten för utlarmningen tills uppdraget var slutfört samt sina tankar, upplevelser och känslor under insatsen och i efterförloppet. Under intervjun användes följdfr ågor (till exempel kan du berätta mer, hur kändes det?)

Intervjuerna, som varade i ungefär en timme vardera, utfördes 2"�4 m ånader efter katastrofen. Intervjuerna spelades in och skrevs sedan ut. Under analysens alla steg användes datorprogrammet Nvivo 1.0. Nvivo underlättade hanteringen av de stora textmassorna, inklusive forskarens noter och anteckningar, under analysen och kodningsprocessen (Richards, 1999).

Första steget i analysen innebar att utskrifterna lästes igenom för att ge en allmän överblick. Efter detta gjordes en kodning av ord, fraser och meningar. Nästa steg var att skapa teman som jämfördes och förfinades i syfte att urskilja dem fr ån varandra.

Resultat

Av de intervjuade var 6 ambulanssjukv årdare med 7 veckors utbildning och 15 ambulanssjukv årdare med 20 veckors utbildning vilka sändes ut till platsen fr ån olika ambulansstationer i omr ådet. Erfarenheterna i deras nuvarande yrkespositioner varierade fr ån 3 "� 39 år, och 82 procent av dem hade erfarenhet fr ån arbete inom hälso- och sjukv ård samt 32 procent hade erfarenhet av arbete p å en katastrofplats. Ambulanssjukv årdarnas ålder varierande mellan 25 till 64 år (18 män och 2 kvinnor).

Resultatredovisningen fr ån ambulanssjukv årdarnas berättelser om sina erfarenheter under och efter katastrofen byggs i den följande redovisningen upp kring åtta teman. Varje tema omfattar ocks å subteman (markerade med fet stil i texten) där mer specifika situationer och detaljer redovisas (tabell 1). I en del citat har de medverkandes namn ändrats för att skydda anonymiteten.

Att rycka ut p å ett oklart uppdrag

Den första ambulansbesättningen som larmades ut beskrev uppdraget som oklart och ej tydligt definierat. De hade känslan av att n ågot bortom det vanliga kunde ha inträffat när de kom fram. Ljudet av SOS operatörens ansträngda röst och antalet räddningsfordon i närheten av olycksplatsen gav dem en känsla av att det kunde röra sig om en större olycka.

Slölyssnade p å radion och sen gick jag och höjde volymen p å den när dom ropade efter m ånga ambulanser,  hörde man. Nu är det n ån skit p å g ång sa jag till Sven, va och precis d å pep v år sökare och d å sa dom samma till oss va, uppställning mot Göteborg. Det var ju, operatören där inne p å SOS, hon var ju i extas va.

Ambulanssjukv årdarna beskrev att vanligen vid larm s å föreställer man sig ofta att olycksplatsen är värre än vad den är, men s å var inte fallet den här g ången. En del beskriver en känsla av overklighet när de i ena ögonblicket sitter hemma och tittar p å TV och i nästa stund anländer till en större olycksplats. Det här ans ågs vara sv årare än att bli larmade när man befann sig i tjänst p å stationen.

Oftast gör man värre bild än var det är. Man bygger upp en högre mur och s å kommer man fram, s å ser man ah .. va fan det var inte s å farligt detta, men åka ... det här är nog ingenting, s å kommer man fram s å är det jätte mycket d å. D å är det sv årare"�

Att anlända till en kaotisk plats

Vid ankomsten upplevdes katastrofplatsen som stor och kaotisk. Skadade och oskadade personer kom springande mot fordonen. M ånga av dem var chockade och täckta av sot. Platsen var fylld med kamrater och anhöriga till de skadade. Skadade personer praktiskt taget slängdes mot dem av deras kamrater. De som var bland de första ambulansbesättningar att anlända upplevde att p å den här stora platsen kände de sig som att vara ensammast i världen.

Det var där de kom springande mot oss. Och d å hade jag en känsla av vi, det var bara vi som var där. Jag kände det som om jag var ensammast i hela världen.

Det var ocks å en skillnad mellan teori och verklighet. De fina färgglada overheadbilderna fr ån katastroflektionerna stod i stark kontrast till verkligheten p å platsen. Det var sv årt att överblicka situationen eller n å ambulansbefälen vid ledningsenheten. B åde ambulans-, polis- och räddningstjänstsbefäl verkade vara överväldigade av den kaotiska situationen, vilket ledde till att ambulanssjukv årdarna ibland var tvungna att ta första bäste skadade.

S å jag sökte ocks å upp "�. och försökte hitta ledningsambulansen. Han hade ju västen p å sig men han höll j u p å med patienter va s å att han var ... det gick inte att prata med han .. han var helt d å, s å att det var bara att vända.

I den kaotiska situationen trodde till en början m ånga av de först anlända ambulanssjukv årdarna att alla hade hunnit evakueras fr ån byggnaden. De berättade att de hade en känsla av att det var "�skönt att alla drabbade var ute"� ur byggnaden, vilket senare visade sig inte vara fallet.

Den uppfattning som jag fick rent spontant ... liksom att det var s å mycket folk, d å tänkte jag; vad skönt att alla är ute, s å tänkte jag. Det här är en brand och alla är ute.

Ambulanssjukv årdarna berättade att de för det mesta kändes arbetet bra eftersom de hade en hjälpande roll och var där för att hjälpa de drabbade. Människor p å skadeplatsen lyssnade när de gjorde sitt jobb. I allmänhet upplevde de sig ha en mer positiv roll än polisen eller brandk åren. De uttryckte att en del människors erfarenhet kan vara att polisen vid andra tillfällen är till för att förhindra n ågonting.

Vi kommer ju för att hjälpa, polisen har en helt annan ... dom kommer ju för att stjälpa ... m ånga g ånger .. det är ju inte alltid s å jag menar vi har ju oftast förspänt när vi kommer när det är stökigt om det är br åk p å olika ställen. De lyssnar när vi ger order, s å enkelt är det. Jag var inte otrevlig men man fick ju vara jävligt bestämd.

Att agerande p å en kaotisk plats

I början kände sig ambulanssjukv årdarna överraskade av situationen, men efter ett tag kunde de börja koncentrera sig ordentligt p å uppgiften. De som anlände försökte samla in information fr ån n ågon som hade överblickat situationen, eller s å försökte de f å en s å bra bild som möjligt p å egen hand och sedan arbetade de sig, meter för meter, in mot katastrofomr ådets centrum. De uttryckte ocks å att det inte fanns tid för mer avancerad v ård, ingen tid för "�finlir"�. En strategi var att göra en bedömning p å avst ånd och tänka att de skadade som ropade och skrek förmodligen kunde andas tillräckligt bra och därför behövde de inte omedelbar hjälp. Deras strategi var att först prioritera de skadade som var tysta, men änd å var det i m ånga fall s å att de blev tvungna att ta hand om den första skadade person de träffade p å. En ambulanssjukv årdare berättar:

Dom som skrek och gapa, fick en filt och .. dom som var tysta och inte andades fick man ägna sig åt, sen fick man ju g å runt och titta p å dom som andades ocks å .. för det fanns ju inte en chans att ta hand om allihop.

En annan berättar:

Jag tänkte bara att vi kunde ... det fanns ingen tid att tänka för mycket? Första prioritet var att säkra andningsvägarna ... vi kanske kunde sätta infusion p å n ågon ... men vi hade ingen tid för det?

Ambulanssjukv årdarna beskriver ocks å vikten av att tiden utnyttjades effektivt när v årdtid fördelades till de olika patienterna och att det gällde att vara uppmärksam p å nackdelen med att stanna för länge hos samma patient. Det var en fr åga om att göra det mesta utifr ån den egna kunskapen och erfarenheten.

Man hade inte klart för sig vilket masskadepanorama det var utan det tog en stund innan .. för dom kom ju bärande p å folk, hela tiden, hela tiden ... s å det först som man fick göra där ... man ... man .. man fick intala sig att man inte l åste sig vid n ågon patient va. Och dom kom ju och  ... ta flickan här,  ta han där, kan du komma hit och s å vidare .

De beskrev ocks å hur skadade bars omkring p å platsen och fick uppmärksamhet och prioritering av v årdarna flera g ånger.

Att använda katastrofmedicinens principer

En viktig fr åga var hur mycket ansträngning som skulle läggas ner p å varje skadad person. När skulle återupplivningsförsöken avslutas och när skulle n ågon förklaras död. De eftersökte medicinska r åd om rutiner för återupplivning om varje patient. Efter ett tag kunde den förste läkaren som anlände till platsen ge dem instruktioner, även om en del av dem änd å blev tvungna att fatta beslut p å egen hand.

Det var det jag sa, att första tröskeln kliva över och att dödförklara, för det handlar ju om barn, det är vi inte vana vid, det är den sv åra biten, men inser det väldigt snabbt, det är katastrofplats det här, det är som ett krigssk ådespel och här m åste vi ha katastrofmedicin och det vet vi, även om vi inte har r åkat ut för att vara med om katastrofer förut s å vet vi att det är s å man m åste agera.

Ibland var ambulanssjukv årdarna, som tidigare nämnts, trots allt tvungna att göra en bedömning p å egen hand om hur mycket ansträngning som skulle läggas ner p å de patienter som var i mycket d åligt tillst ånd. Det uppstod situationer när de inte kunde hjälpa och där patienter dog framför ögonen p å dem, medan de arbetade med en annan patient bredvid dem som ocks å var sv årt skadad.

Om här i början d å när man l åg där .. och man liksom hade kollen, man höll p å och jobbade med en patient och s å tittar man upp och tittade p å dom som här som l åg .. d å var det en ung tjej som man tittade p å, s å nästa g ång man tittade s å var hon väck va ..... jag hade inte tid att hjälpa henne.

Att fungera p å en kaotisk katastrofplats

Ambulanssjukv årdarna försökte avskärma sig och koncentrera när de arbetade med de skadade. Kontakten med de anhöriga beskrivs som korta konversationer som exempelvis: "�Jag kommer snart, kan du sitta hos honom, kan du hjälpa mig lite här"�. Koncentrationen var riktad mot marken där de skadade l åg och m ånga av de intervjuade kunde bara komma ih åg bilder av kroppar och anonyma ansikten.

De flesta minnesbilder som jag har, s å har jag liksom bara kroppar, tomma ansikten, för dom var ju .. sotiga och dessutom var m ånga mörkhyade s å det var väldigt sv årt att se dom änd å s å att säga. Det var mörkt ute och det blinkade en massa ambulanser, eller bl åljus d å va ... åh folk skrek överallt och det d ånade .. n ått fruktansvärt fr ån branden.

De intervjuade personernas uppfattning om den tid som förflutit var vag. De flesta var bara säkra p å tidpunkten för när de hade larmats ut och tidpunkten när uppdraget var slutfört.

Allmänheten, kamrater och anhöriga kom till platsen och försökte hjälpte till genom att bland annat bära b årar, h ålla dropp eller genom att bara sitta hos en skadad person. Ambulanssjukv årdarna s åg allmänhetens ansträngningar som en extra resurs under räddningsarbetet p å platsen. De beskrev ocks å hur de skadade hjälpte varandra, b åde p å skadeplatsen och under färden till sjukhus, genom att till exempel l åta en syrgastub g å runt bland de skadade.

De flesta av ambulanssjukv årdarna var mycket erfaren och arbetade i lag om tv å personer, men de var ofta tvungna att dela p å sig och göra insatser p å olika platser. De hade mycket lite verbal kommunikation utan de använde sig istället av kroppsspr åk, till exempel kunde en av dem nicka och den andre förstod uppenbarligen omedelbart. De kände sig som ett riktigt team.

Vi är s å intrimmade å vi behöver liksom aldrig prata med varandra utan gör den ene si s å gör den andre s å, nu slumpade det .. väl sig s å att under hela insatsen s å jobbade Olof mest med andningsv ården d å och s å fick jag ta det andra runt kring d å, med deffen och akutväskan och samla ihop halvskadade och sätta dom i bilen och s å vidare.

De i förväg planerade administrativa rutinerna följdes inte. Ambulanspersonalen använde sig inte av skadekort och prioriteringsmarkeringarna för att sortera de skadade (förutom ett initialt försök). Normal prehospital dokumentation gjordes enbart av n ågra av ambulanssjukv årdarna, de flesta uppgav att det r ådde tidsbrist eller att de i m ånga fall inte hade gjort n ågra åtgärder som behövde dokumenteras.

Att arbeta under press

Arbetet p å skadeplatsen utfördes under starkt tryck med stora krav fr ån skadade, kamrater och anhöriga. Alla ville f å omedelbar v ård. Ibland kunde ambulanspersonalen bara ge hopp om v ård, till exempel "�Jag kommer snart till dig"�, eftersom de inte just d å hade tid att engagera sig djupare i den patienten.

Jag s åg ju den här pappan eller var det mamman som höll p å med HLR p å en sitt eget barn, som var död där, han spände ögonen i mig där, det var inget roligt.

Flera av ambulanssjukv årdarna attackerades eller hotades av kamrater till de skadade. N ågra fick motta direkt fysiskt v åld i form av knuffar, knytnävsslag eller skallning. De här situationerna förklarades med rationella och förl åtande argument samt först åelse för situationen; De skadades kamrater m åste ha gjort de här sakerna som en följd av en chockreaktion.

Att vara ledare

Situationen runt ledningsambulansen var inledningsvis kaotisk. I början var ledningsfunktionen oklar, eftersom ambulansbefälen var upptagna med att ta hand om de skadade. Den ambulanspersonal som lyckades ta sig fram till befälen fick endast korta verbala instruktioner, som exempelvis du kan börja återupplivning där borta eller nickar åt det h åll där de kunde börja arbeta. Ett ambulansbefäl sa:

N ågon sa: vad skall jag göra och jag sa; du ser väl vad som skall göras, du ser väl hur det ser ut?

Ambulansbefälen beskrev hur de försökte ta ett steg bak åt för att undvika att bli alltför involverade i det direkta v årdandet. Ledarskapet blev, efter viss diskussion, uppdelat mellan ambulansbefäl fr ån olika organisationer, vilket inte överensstämde med den i förväg planerade organiseringen. M ånga av ambulanssjukv årdarna beskrev att när arbetet hade delats upp s å här gick organiseringen p å platsen fr ån kaos till ordning. Ett befäl tog hand om det interna arbetet p å platsen och ett annat befäl tog hand om de externa uppgifterna, som exempelvis kommunikation med sjukhus och fördelning av patienter till olika sjukhus.

Att g å vidare när uppdraget är avslutat

De flesta av de intervjuade ambulanssjukv årdarna relaterade till att de tog p å sig en professionell roll "�Jag är här för att göra ett jobb"�, men de upplevde ocks å en rädsla för att behöva g å igenom en liknande situation igen. Att behöva åka ut p å ett nytt larm innan avlösande personal hade kommit.

Tio år p å jobbet betyder n ågot, men det behöver inte göra det bättre, man kan känna att man är helt utmattad, att ... fan, inte nu igen.

Erfarenheten fr ån skadeplatsarbetet ans ågs vara värdefull och det gav dem erkännande om deras egen kompetens i professionen, "�klarar man det här klarar man allt"�. N ågra beskrev att det kändes som en "�förm ån att f å vara"� med vid insatsen och att de hade "�f ått kvitto"� p å att de klarar arbeta, fungera i en sv år katastrofsituation. Erfarenhet av tidigare katastrofövningar samt att kunna improvisera nämndes som bidragande faktorer för att kunna fungera bra p å den här skadeplatsen.

När uppdraget var slutfört upplevde de flesta bland personalen en känsla av att de hade gjort sitt bästa, och antalet döda stod i stark kontrast till den upplevda arbetsinsatsen. En ambulanssjukv årdare beskrev synen av alla döda kroppar som: "�att det s åg ut som typ massgrav"�.

Det var ju i efterdyningarna det här och d å hade det lugnat sig betydligt mot det var innan och det var ju först man fick klart för sig omfattningen av det hela när vi gick och räknade kroppar. D å vi var uppe i ett femtiotal d å, d å inser man ju olyckligt det var, trots att vi gjorde allt vi kunde.

Katastrofens omfattning p åverkade de flesta bland ambulanspersonalen. De sa "�de var s å unga och s åg s å fina ut"� och de upplevde sin identifieringen med de döda, skadade och deras familjer som speciellt stressframkallande. Tankar som "�Det kunde ha varit mitt barns mobiltelefon som ringde när kroppen bars till uppsamlingsplatsen för döda."� dök upp. De nämner hur symboler som till exempel festklädda ungdomar för med sig minnen av händelsen l ångt efter åt.

Det som man s åg när man kom fram, kommer man nog aldrig att glömma, högar av folk kommer man antagligen nog aldrig att glömma plus att det var s å .. att dom skulle vara s å unga ... jag vet att jag i l ång tid efter åt tyckte det var jobbigt att se plat åskor även i skoaffärer och när jag s åg .. fyra fem ungdomar som stod vid sp årvagnssp året och skulle ut och dansa i dom här svarta tajta nylonkläderna med plat åskorna s å kunde jag känna usch .. det var s åna ..det var precis .. det var dom .. det kund lika bra va dom, och det, det tyckte jag var jobbigt.

Flera av de intervjuade berättade ocks å att de har egna barn i samma ålder som de drabbades och detta kanske p åverkade deras upplevelser ännu mer. N ågra beskrev ocks å att de försökte lägga jobbet bakom sig, men att minnen väcktes lätt till liv när de tänkte p å situationen eller när de egna barnen eller närst åendes barn klädde upp sig till fest och tog p å sig plat åskor. De beskrev att de hade en medkänsla med de anhöriga i deras sorg.

Alla av de intervjuade berättade att de var nöjda med sin insats men n ågra var frustrerande över att anhöriga och kamrater förväntade sig att de borde känna sig mycket sämre än de gjorde.

Intervjuerna beskriver ocks å erfarenheter av negativ kritik fr ån en del av allmänheten, folk som gjorde obscena gester i bilar och nästan prejar ambulansen samt journalister som okritiskt lät folk som "�inte var där"� berätta sin historia om hur de räddat liv. De ans åg att journalister bör ta sitt material fr ån p ålitliga källor och kontrollera dem bättre än som gjordes här.

Stöd fr ån de närmaste kollegorna i arbetslaget var värdefullt, framförallt fr ån de kollegor som arbetade i samma ambulans men även övrig personal p å arbetsplatsen. Vardagsproblem inom ambulansverksamheten eller inom familjen upplevdes som triviala direkt efter händelsen. Det var till och med sv årt att koncentrera sig p å det normala ambulansarbetet "�en patient var ju ingenting"�. En del ambulanssjukv årdare nämnde att händelsen hade hjälpt dem att uppskatta livet mer.

Diskussion

Den här studien visar p å n ågra sätt som ambulanspersonal agerar p å och hur de upplevde arbetet p å en katastrofplats, samt p å hur de kan p åverkas av upplevelsen l ång tid efter åt. Hur v årdarna bör agera p å en skadeplats är väl beskrivet i läroböcker, men den här studien visar att det kan uppst å omständigheter d å varken utbildning eller erfarenhet kan ge tillräcklig ledning.

Historiskt, och i en del litteratur, ses prehospital personal, som exempelvis räddningstjänst-, och ambulanspersonal, som personer som har en tuff attityd (som en traumatisk händelse inte kan p åverka) blandat med en ovillighet att diskutera personliga känslor och erfarenheter. Detta har betraktats som ett typiskt manligt fenomen, men de beskrivningar som här har lämnats av ambulanssjukv årdarna, st år dock i skarp kontrast till ett s ådant synsätt. De intervjuade ambulanssjukv årdarna har öppet berättat om sina erfarenheter och känslor under och efter katastrofen.

Följande diskussion kommer att fokusera p å n ågra omr åden som upplevs som vanliga problemomr åden vid en katastrofsituation; verklighet och övning, ledarskaps och handlingsmodell, att vara ett verkligt team, risk för stressreaktion samt allmänhetens roll och reaktioner.

Verklighet och övning

Som vid m ånga katastrofer visste ambulanspersonalen i den här studien mycket lite om vad som hade hänt innan de kom till katastrofplatsen. När de larmades ut fick de en känsla av att det var n ågot utöver det vanliga p å g ång. Att kastas ut i en kaotisk situation gav dem en känsla av overklighet. En intervjuad person kommenterade att han kände att det var s å overkligt att han nästan väntade p å att övningsledaren skulle bl åsa av övningen.

I de katastrofmedicinska planeringsmodellerna ska ambulanspersonal som är först p å plats ta kontakt med ledningsambulansen för att f å upplysningar om situationen och f å order om var de ska börja arbeta. Den här studien visar att m ånga bland personalen till en början inte lyckades med att ta sig fram till ledningsambulansen, utan att de istället kände sig tvingade att ta den första patient de s åg som var i akut behov av hjälp. S ådana problem är inte ovanliga vid en större olycka eller katastrof (Mentges m.fl., 1997). Ambulanssjukv årdarna var tvungna att göra en egen överblick av situationen och själva prioritera. De som skrek och ropade ans ågs ha fria andningsvägar och därför var det tysta personer som behövde omedelbar hjälp. Bedömningsmetoden som ibland användes här var en sorts "�bedömning p å avst ånd"�, som ocks å kan kallas distansdiagnostik (Socialstyrelsen, 1998). Detta handlingssätt indikerar att de flesta bland personalen var erfarna, och n ågra av dem hade ocks å erfarenhet fr ån tidigare arbete p å en katastrofplats, vilket troligen hjälpte dem att klara av den här situationen. N ågra av dem som inte hade n ågon erfarenhet alls av katastrofsjukv ård kunde, som de ocks å kommenterade, enbart jämföra med de färgglade overheadbilder fr ån katastrofkurser som m ånga av dem g ått p å. Den nuvarande situationen upplevdes som helt annorlunda.

Hur kan personal bli bättre förberedda för att komma till en kaotisk katastrofplats? Är det möjligt att bli bättre förberedd? Flera av ambulanssjukv årdarna svarade att tidigare katastrofövningar hade hjälpt dem, i viss utsträckning, att klara av arbetet. Det är viktigt att katastrofövningar arrangeras s å realistiskt som möjligt och att övningarnas olika moment och ing ående v ård åtgärder speglar den tid och energi som krävs i en verklig situation (använda s.k. realtider). Även om katastrofövningar bara är övningar, är det viktigt att de som deltar utvecklar sin förm åga till spela rollen realistiskt, ta övningen p å allvar och se den som en chans att träna in ett handlingssätt. Detta gäller vid s åväl mindre som större övningar. Katastrofövningar där simulerade händelser arrangeras ger möjligheten att träna p å ett systematiskt sätt de vägar som finns att närma sig en akut situation och p å s å sätt ge, en ej föraktlig, förberedelse för verkliga katastrofer (Goodwin, 1986; Marley, 1984; Wilcox, 1994).

Erfarenhet fr ån den här olyckan visar p å att det behövs mer träning och fler övningar i nya katastrofsituationer, som t.ex. den här beskrivna. Det är speciellt viktigt att träna p å att hantera situationer med ett stort antal mentalt chockade människor. Det är förmodligen vanligt när man planerar för simulerade katastrofsituationer, att övningsledaren endast tilldelar en eller tv å personer att spela rollen som "�mentalt chockad"�. Det är dock inte mycket förberedelse för en situation där kanske 100 av 400 personer reagerar med mentala chocksymtom som de indikerades i den beskrivna händelsen.

Flera av de intervjuade personerna tar ocks å upp vikten av en m ångkulturell organisation inom alla samverkande parters räddningsstyrkor. Sammansättningen i professionerna bör spegla befolkningssammansättningen i samhället.

Ledarskap och handlingsmodell

Det är inte lätt att ha en ledarroll p å en olycksplats, s å som den som beskrivs här, inte ens för mycket erfarna ambulansbefäl. Det är först åeligt att till och med befälen blir direkt involverade i situationen och i början aktivt tar del i återupplivning av skadade. Men om kaos skall kunna g å till ordning, d.v.s. skapa en effektiv organisation p å skadeplatsen, där personalen fungerar i sina tilldelade roller, m åste de ta ett steg bak åt och f å en överblick skadeplatsen (Mack, 1999). Efter n ågra problem i början verkar det som om ett delat ledarskap fungerade bra p å den plats som beskrivs här, speciellt utifr ån de tillgängliga resurserna. I den här studien kommenterade n ågra av den deltagande personalen att man hade använt sig av en "�load and go"� modell i arbetet. Avst åndet till flera sjukhus är kort i det här omr ådet. Men p å grund av arbetsbördan och antalet människor som behövde transport till sjukhus, tog det mer än tv å timmar att evakuera alla skadade fr ån platsen. Det kan d å sägas att arbetet p å skadeplats gick över till "�stay and play"� modellen och ett tag förekom en blandning av de b åda modellerna, vilket inte gjorde det lättare för befälen att ta och beh ålla kontroll och ledning över arbetet p å skadeplatsen. Handlingsmodellerna som har sitt ursprung i USA, scoop and run, load and go, och stay and play, har diskuterats och studerats av ett flertal experter (McCallum & Rubes, 1996; Ossman m.fl., 1997; Schou, 1996). och linjen mellan speciellt "�scoop and run"� och "�load and go"� kan vara diffus och olika författare tenderar att definiera termerna n ågot olika (Blackwell, 1993; Brittain, 1996). Tack vare flexibilitet och improvisation lyckades ambulansbefälen i den här studien klara situationen och lösa en kaotisk situation. Det var p å m ånga sätt vad som kan kallas en planerad improvisation (Auf der Heide, 1996).

Att vara ett verkligt team

I den här studien poängterade personalen vikten av att känna varandra och att teamet kan samarbeta p å ett bra sätt. Det gällde att kunna lita p å sin kollega i en kritisk situation och en s ådan relation ger, om den fungerar, en känsla av säkerhet. De som var anställda b åde som ambulanssjukv årdare och brandmän beskrev en annan aspekt p å organisation p å skadeplats. De beskrev fördelarna med att inneha en befattning med dubbel yrkesfunktion (brandman/ambulanssjukv årdare) och hur de därför kunde byta yrkesfunktion under arbetet p å platsen utifr ån vad som behövde prioriteras för stunden. En s ådan organisation kan vara en fördel i en del situationer, men det kan ocks å uppst å sv årigheter för räddningstjänstpersonal att upprätth ålla kompetens och utbildningsniv å när det gäller akutsjukv ård (Bruce, 1994). Det kan ocks å finnas bristande intresse och/eller kunskap om akutsjukv ård p å ledningsniv å i en s ådan organisation. Ambulanssjukv ård som har sin bas i Räddningstjänsten kräver extra entusiasm och starkt stöd uppifr ån (Gresham, 1994), vilket de utövande p å den här platsen rapporterade att de hade.

Risk för stressreaktion

I normala situationer kan det uppst å en nära och genuin relation mellan patienten och v årdare (Wahlin, Wieslander & Fridlund, 1995), men m ånga av beskrivningarna ur den här studien st år i kontrast till detta. Koncentrationen och fokuseringen p å de som är i omedelbart behov av hjälp kan förklara varför de skadade i den här studien ofta beskrivs med termer som tomma ansikten och kroppar. Att kunna koncentrera sig p å att f å en överblick över situationen, utföra prioritering och inte bli alltför involverad i en enda patient, kan vara ett sätt att omedvetet skydda sig själv fr ån en posttraumatisk reaktion (Dyregrov, 1992). Omgivningen var l ångt ifr ån den bästa med högt ljud fr ån elden och räddningsutrustning, blinkande ljus fr ån räddningsfordonen och massor av skadade människor tillsammans med deras kamrater och anhöriga, vilket kan ha försv årat möten mellan patienter och v årdare.

M ånga av ambulanssjuukv årdarna i den här studien beskriver hur minnen av händelsen kommer tillbaka när de kommer i kontakt med symboler som relateras till katastrofen. N ågra sa ocks å att de, efter tre m ånader, fortfarande kunde komma ih åg varenda minut av arbetet p å platsen. En del av ambulanssjukv årdarna kommenterade ocks å att varje g ång de ser ton åringar p å gatan, bussen etc. p åminns de av alla de döda och skadade p å katastrofplatsen. Tankar som "�de var för unga och borde ha haft ett helt liv kvar att leva"� var vanligt förekommande. De flesta andra studier visar ocks å p å scenarier som involverar skadade barn som det värsta som kan hända (Dyregrov, Kristoffersen & Gjestad, 1996). I tidigare studier beskriver de som arbetar inom ambulansverksamheten ofta p åträngande minnen av traumatiska händelser, vilka ibland ses som en normal reaktion men kan ibland upplevas mycket negativt t.ex. kan de drabbade tolka det som om de själva h åller p å att bli "�tokiga"� (Clohessy & Ehlers, 1999). I den här studien tolkade de flesta intervjuade de återkommande minnesbilderna som normala och beskrev att minnena fr ån insatsen allteftersom tiden gick hade börjat att blekna samt förekom mindre frekvent.

En katastrof av den här storleken kan vara mycket stressframkallande för v årdpersonal och det finns en risk för ökad mental stress efter s å stora, allvarliga olyckor. Räddningspersonalens arbete p å platsen kan p åverkas av m ånga faktorer och Dyregov (1992) har beskrivit ett antal faktorer som ökar risken för stress s åsom:

-          osäkerhet p å vad det är för slags händelse,

-          tidspress,

-          att allmänhet och press anländer till platsen,

-          erfarenhetens intensitet,

-          kontakt med drabbade (döda och levande),

-          katastrofens tidslängd, omfattning och intensitet,

-          bristfällig utrustning,

-          problem som rör samarbete, befäl, koordinering och ledarskap.

I den här studien speglas flera av de ovan nämnda  punkterna i ambulanssjukv årdarnas berättelser.

Trots att räddningspersonal kan f å mycket negativa erfarenheter vid en sv år räddningsinsats s å anser de flesta änd å att erfarenheten ger värdefulla och för individen nyttiga erfarenheter, b åde som yrkesperson och som privatperson.(Dyregrov, Kristoffersen & Gjestad, 1996). å andra sidan kan personer som kontinuerligt utsätts för stressiga situationer förlora sin förm åga att hantera dessa och hamna i det som kan diagnostiseras som posttraumatiskt stressyndrom (Moran & Britton, 1994; Marmar m.fl., 1999).

Allmänhetens roll och reaktioner

En del av ambulanssjukv årdarna i den här studien fick ta emot hot, negativa kommentarer eller direkt fysiskt v åld fr ån arga kamrater till skadade personer och n ågra av dem blev därför mer p åverkade av situationen än andra. Änd å upplevde de inte att detta som ett stort problem, för de kände änd å att de mottogs som hjälpare av de flesta skadade och andra personer p å platsen. Hot och v åld inom akutsjukv ården har mer och mer kommit i fokus p å senare år (Pozzi, 1998). En allmän metod i hotfulla situationer är användandet av uppmuntran och ett icke hotfullt kroppsspr åk för att lugna personen i fr åga (Holliman & Wuerz, 1994; Fredrick, 1992). Ambulanssjukv årdarnas beskrivningar visar p å att de försökte använda sig av ett s ådant "�avväpnande"� tillvägag ångssätt. V åld fr ån människor p å platsen förklarades med rationella argument med referens till chocksituationen. Ambulanspersonal har i allmänhet erfarenhet av att hantera liknande situationer fr ån andra uppdrag, vilket kan ha hjälpt dem att klara arbetet och hotsituationerna p å den här katastrofplatsen.

En del av de intervjuade personerna beskriver hur de fick hjälp fr ån allmänheten. I situationer med mer krav än tillgängliga resurser, gav de instruktioner till folk p å platsen att sätta sig hos skadade personer, h ålla en infusionsp åse m.m., vilket är ett bra exempel p å att ge folk n ågot meningsfullt att göra medan de väntar (Leach, 1995). Även om ambulanssjukv årdarna gjorde ett bra arbete, var de frustrerade över en del reaktioner fr ån allmänheten efter händelsen. S ådana reaktioner fr ån skadade, kamrater, anhöriga och allmänheten har beskrivits som ett sätt att peka ut en syndabock. Vid den aktuella tidpunkten fanns ingen synlig syndabock, men senare dömdes tre män för mordbrand.

Konklusion

I en extremt stressig situation, som katastrofen som beskrivits här, p åverkas individen b åde som professionell yrkesutövare och som privatperson. När ambulanspersonal anländer till en kaotisk scen kan de möta krav som g år bortom vardagssituationen.

Den här studien visar att ambulanspersonalen var väl förberedd och att de p å m ånga sätt utförde sina v årdhandlingar p å platsen med flexibilitet och improvisation enligt katastrofmedicinens principer.

I katastrofsituationer är det viktigt att utveckla ett systematiskt agerande för att kunna fungera väl och hantera den ökade stress som den här sortens situationer för med sig. Agerandet p å skadeplats omfattar att utvärdera situationen och etablera prioritering baserad p å patientens tillst ånd samt tillgängliga resurser. Här är ambulanspersonalens kompetens central. Improvisation är viktigt för att göra det möjligt att använda enkla rutiner och annat materiel än vad som normalt sett finns p å ett sjukhus. Katastrofövningar är en viktig del av förberedelserna och om simulerade katstrofhändelser arrangeras p å ett realistiskt sätt kan de hjälpa ambulanspersonal att förbereda sig för nästa katastrof.

Det är ocks å viktigt att alla som är inblandade i en katastrofsituation lär sig att först å och acceptera sina egna reaktioner genom diskussioner inom arbetslaget och genom debriefingsessioner. Det är ocks å viktigt för den inblandade personalen att f å möjlighet att diskutera sina situationer ur en etisk synpunkt. Det här är speciellt angeläget om man m åste fatta egna beslut, som till exempel att förklara n ågon som "�bortom räddning"�.

Det är kanske bara en enda g ång i livet som ambulanspersonal g år genom en händelse som den som har beskrivs här. Alla intervjuade var dock nöjda med sitt eget agerande och ans åg b åde att de hade fungerat väl och att de hade gjort sitt bästa under de kaotiska omständigheter som r ådde p å katastrofplatsen.

Referenser

Auf der Heide E: Disaster Planning, Part II. Disaster Problems, Issues, and Challanges Identified in the Research Literature. Emergency Medicine Clinics of North America 1996; 14(2): 453-480.

Blackwell TH: Prehospital Care. Emergency Medicine Clinics of North America 1993; 11: 1-14.

Brittain C: Pre-hospital care. Care of the critically ill 1996; 12: 103-105.

Bruce B: Maintaining Training. Emergency 1994; 26: 44-49.

Clohessy S, Ehlers A: PTSD symtoms, response to intrusive memories and coping in ambulance service workers. British Journal of Clinical Psychology 1999; 38: 251-265.

Corbin J, Strauss A: Basics of Qualitative Research  2d ed Thousand Oaks: Sage Publications, 1998.

de Boer J: An Introduction to Disaster Medicine in Europé. The Journal of Emergency Medicine 1994;13(2): 211-216.

de Boer  J: Order in chaos: modelling medical management in disasters. European Journal of Emergency Medicine 1999; 6: 141-148.

Dyregrov A: Katastrofpsykologi. Lund: Studentlitteratur, 1992.

Dyregrov A, Kristoffersen I, Gjestad R: Voluntary and Professional Disaster-Workers: Similarities and Differences in Reactions. Journal of Traumatic Stress 1996; 9: 541-555.

Fredrick, L: Defending Your Life. Journal of Emergency Medical Service 1992; 17: 64-67.

Goodwin C: Disaster drills. Topics in Emergency Medicine 1986; 7: 20-33.

Gresham R: Does EMS Belong in the Fire Service? Emergency Medical Services 1994; 23: 47-55.

Holliman CJ, Wuerz RC: Managing the violent patient in the transition from prehospital care to the emergency department. Topics in Emergency Medicine 1994; 16(3): 30-37.

Leach J: Psychological first aid: a practical aid memoire. Aviation, Space & Enviromental Medicine 1995; 66 : 668-674.

Mack D: Clarifyfing EMS roles at mass casualty incidents. Journal of Emergency Medical Service 1999; 24: 36-43

Marley C: Conducting a mass casualty drill. Emergency 1984; 16: 40-62.

Marmar CR, Weiss DS, Metzler TJ, Delucchi KL, Best S, Wentworth K: Longitudinal Course and Predictors of Continuing Distress Following Critical Incident Exposure in Emergency Service Personnel. The Journal of Nervous and Mental Disease 1999; 187: 15-22.

McCallum AL, Rubes CR: Prehospital Interventions. Emergency Medicine Clinics of North America 1996; 14: 1-12.

Mentges D, Kirschenlohr R, Adamek H, Boldt J, Riemann JF: Emergency medical service response to major incidents. A study of 21 cases. Anaesthesist 1997; 46(2): 114-120.

Moran C, Britton NR: Emergency Work Expereince and Reactions to Traumatic Incidents. Journal of Traumatic Stress 1994; 4: 575-585.

Ossmann EW, Bartkus EA, Olinger ML: Prehospital Pearls, Pitfalls and Updates. Emergency Medicine Clinics of North America  1997; 15:

Richards L: Using Nvivo in Qualitative Research. Victoria: Qualitative Solutions and Research Pty.Ltd., 1999.

Pozzi C: Exposure of prehospital providers to violence and abuse. Journal of Emergency Nursing 1998; 24: 320-323.

Schou J: Major interventions in the field stabilization of trauma patients: what is possible? European Journal of Emergency Medicine 1996; 3: 221-224.

Socialstyrelsen: Omhändertagande p å skadeplats. Handledning till utbildningspaket. Stockholm: Socialstyrelsen, 1998.

Suserud, B-O. Ambulanspersonals erfarenheter av arbete I en katastrofsituation. Transportmedicin 24(4), 2001.

Wahlin U, Wieslander I, Fridlund B: Loving care in the ambulance service. Intensive and Critical Care Nursing 1995; 11: 306-313.

Wilcox C: A mock disaster. Nursing RSA Verpleging 1994; 9: 15-16.