Den prehospitala akutsjukv ården i Sverige
Landstingen skall enligt hälso- och sjukv årdslagen erbjuda en god hälso- och sjukv ård åt dem som är bosatta inom landstinget. Landstingen har ocks å ansvar för att det finns en ändam ålsenlig organisation för väg- och luftburna sjuktransporter (2). Sverige har ej n ågon specifik ambulanslagstiftning, men lagar som gäller för sjukv ården generellt gäller även för ambulanssjukv ården.

Ambulanssjukv ården har under 1990-talet knutits allt närmare den övriga akutsjukv ården - b åde verksamhetsmässigt och organisatoriskt - och benämns nu allt oftare som "prehospital akutsjukv ård". S k "spjutspetsfunktioner", bemannade med specialistläkare eller specialistsjuksköterska, b åde s k akutbilar och ambulanshelikoptrar har införts. Niv ån p å det akutmedicinska omhändertagandet har höjts och möjligheten att snabbt f å korrekt hjälp vid akuta olycks- och sjukdomsfall har förbättrats (3).

Ambulanssjukv ården är sjukv årdens förlängda arm och är s åledes en del av den totala sjukv årdsorganisationen. Vid en kartläggning, utförd av Socialstyrelsen 1997, framkom det att hos 17 av totalt 26 sjukv årdshuvudmän hade detta inneburit att delar av ambulanssjukv årdens personal var stationerad p å sjukhus, medan fyra sjukv årdshuvudmän fortfarande hade hela sin personal stationerad hos den kommunala räddningstjänsten (4).

Ambulanspersonalens kompetensniv å
Snabba och kompetenta insatser vid akuta olycks- och sjukdomsfall kan vara skillnaden mellan liv och död. Kraven ökar även genom omstrukturering av sjukhusv ården med nedläggning eller förändrad inriktning p å mindre akutmottagningar. S ådana förändringar sker b åde till följd av ökade kompetens- och kvalitetskrav och som led i ekonomiska besparingar. Svensk ambulanssjukv ård bemannas till stor del av ambulanssjukv årdare med varierande utbildningsbakgrund, allt fr ån ambulanssjukv årdare med 7­20 veckors ambulansutbildning eller undersköterska med p åbyggnadsutbildning i ambulanssjukv ård till legitimerad sjuksköterska med specialistutbildning i ambulanssjukv ård (3).

Ambulanssjukv årdare har dels av tradition och dels av brist p å formellt kompetent personal givits möjligheter att vid behov ge patienter vissa - av Socialstyrelsen utvalda - läkemedel. S ådan delegering har sedan 1993 till åtits av Socialstyrelsen, samtidigt som myndigheten p åpekat att detta förfarande m åste användas med stor restriktivitet för att garantera en säker v ård. Det f år heller inte leda till att landstingen avst år fr ån att anställa legitimerad personal eller vidareutbilda befintligt personal till legitimerad behörighet ­ där arten av arbetsuppgifter kräver att det skall vara s ådan (1).

Ambulanssjukv ård är hälso- och sjukv ård och skall därför följa de lagar och författningar som gäller för denna. Läkemedelshantering i ambulanssjukv ården utgör ett undantag till dessa, vilket f ått till följd att m ånga ambulansorganisationer i dag är uppbyggda med personal som saknar formell kompetens för de hälso- och sjukv årdsinsatser som görs. Socialstyrelsen beskriver att "Det är ocks å tänkbart att vissa medicinska åtgärder inte blir vidtagna p å grund av brist p å adekvat sjukv årdskompetens" (3). Socialstyrelsen aviserade därför hösten 1997 att delegeringarna för icke legitimerad ambulanspersonal (ambulanssjukv årdare) kommer att dras in och en ny föreskrift kommer att ersätta SOSFS 1995:8 (5).

Socialstyrelsen beskriver att det inte är möjligt att kräva av sjukv årdshuvudmännen att omedelbart anställa den mängd personal med formell kompetens som behövs. Socialstyrelsen har därför valt att ge landstingen en överg ångsperiod p å fem år för att kunna uppfylla detta krav. De ambulansorganisationer som därefter önskar fortsätta med avancerad hälso- och sjukv ård m åste allts å utnyttja dessa fem år till att höja den formella kompetensen hos dem som skall hantera läkemedel och göra andra kvalificerade bedömningar och åtgärder (3).

Debatten om delegeringar inom ambulanssjukv ården, startade egentligen redan l ångt tidigare. Hösten 1996 publicerades en C-uppsats om delegeringar inom ambulanssjukv ården (1). Uppsatsen väckte ett stort massmedialt intresse, d å författaren hävdade att delegeringsförfarandet till icke legitimerad personal var en " återvändsgränd" för ambulansutvecklingen. Debatten har sedan dess fortsatt i m ånga olika medier - däribland i Ambulansforum. Tong ångarna har bitvis varit h årda och onyanserade mellan ambulanssjukv årdare och ambulanssjuksköterskor, och mellan deras fackförbund Kommunal (ambulanssjukv årdarna) och V årdförbundet (sjuksköterskorna). Ambulansöverläkarna har p åfallande ofta saknats i debatten.

Nu förefaller det som om alltfler av ambulanssjukv årdens personal accepterar att samma kvalitetskrav skall gälla prehospitalt som hospitalt, dvs att krävande medicinska bedömningar och åtgärder skall utföras av legitimerad personal. Allt mer kraft bör istället läggas p å att utveckla ambulanssjukv årdarens roll i "ambulansteamet", dvs en ambulanssjukv årdare och en ambulanssjuksköterska med olika och specialiserade uppgifter i teamet. Ambulanssjukv årdaren bör vara undersköterska med p åbyggnadsutbildning i ambulanssjukv ård 20 veckor p å gymnasieskola och ambulanssjuksköterskan bör ha specialistutbildning i ambulanssjukv ård 40 poäng (veckor) p å v årdhögskola (6). I nuläget finns denna utbildning endast hos ett f åtal v årdhögskolor i Sverige.

I den första svenska doktorsavhandlingen om sjuksköterskans roll i prehospital akutsjukv ård, framkom att detta var en modell som attraherade de svenska ambulansöverläkarna. 88% av dem ans åg att ambulanssjukv årdare och ambulanssjuksköterska var den adekvata niv ån för arbete i ambulans och 10% ans åg att den niv ån var för l åg (7).

Hälso- och sjukv årdens specialisering
I Sverige har det skett en ökad centralisering av sjukv ården i form av mer specialiserade enheter. Detta har lett till större sv årigheter att f å fullgod kompetens p å alla akutsjukhus. En del akutsjukhus har ocks å lagts ner. Det ökar i sin tur betydelsen av att kunna föra ut hög medicinsk kompetens till den skadade/sjuke och snabbt föra denna direkt till enheter med för skadan/sjukdomen lämplig specialisering. Detta har fört med sig att "spjutspetsfunktioner" i form av akutbilar och ambulanshelikoptrar har skapats i en del landsting. Kompetensen p å sjukv årdspersonalen varierar i dessa enheter. I en studie om akutbilar, framkom att samtliga akutbilar (i studien) bemannades av sjuksköterskor med specialistutbildning i anestesisjukv ård (8).

Vad gäller ambulanshelikoptersjukv ården bör särskilt Uppsala Akademiska Sjukhus (UAS) ambulanshelikopter uppmärksammas. Ambulanshelikoptern bemannas av ett begränsat antal anestesiläkare och anestesi- eller intensivv årdssjuksköterskor. Verksamheten är speciellt inriktad p å kvalificerade sekundärtransporter (intensivv ård) mellan olika sjukhus och spänner över hela Norden. UAS har bedrivit flygande intensivv ård sedan 1993. En verksamhet som hela tiden växer och som numera blivit klassad som riksspecialitet av Socialstyrelsen (9).

Ambulanshelikoptersjukv ård
Ett flertal länder, till exempel Norge, Österrike, Tyskland och USA, har tidigt insett värdet av ett snabbt och kvalificerat prehospitalt omhändertagande. Ett väl fungerande system med ambulanshelikoptrar har därför byggts upp i dessa länder, och därigenom, kan ett större antal inv ånare erbjudas ett kvalificerat första omhändertagande. Fr ågan har under åren diskuterats bland annat inom den medicinska disciplinen och ett 30-tal (!) officiella utredningar om ambulanshelikoptersjukv ården i Sverige har gjorts. Slutsatserna har i flera undersökningar varit samstämmiga och visat att en väl fungerande ambulanshelikoptersjukv ård med kort anspänningstid kan vara avgörande för en patients utg ång vid livshotande skada eller sjukdom. Handell & Dahl (10) föreslog därför, i en rapport till Vägverket, ett rikstäckande system med 16 ambulanshelikopterbaser (varav 12 nyetableringar) enligt NLA:s koncept, vilket innebär en enhetlig standard vad gäller rutiner, personal och utrustning.

Ambulanshelikoptersjukv ården i Sverige är nyligen studerad i en rapport (11). I denna framkom att bruk av ambulanshelikopter som en integrerad del av den ordinarie ambulanssjukv ården, var en relativt ny företeelse i Sverige (merparten startades i början av 1990-talet) och att ambulanshelikoptrarnas användningsomr åde varierade. Även bemanningen varierade. N ågra sjukv årdshuvudmän hade valt att bemanna ambulanshelikoptern med anestesiläkare och anestesi- eller intensivv årdssjuksköterska, andra bemannade ambulanshelikoptern enbart med anestesisjuksköterska. I rapporten framkom det att sex sjukv årdshuvudmän bedrev ambulanshelikoptersjukv ård med egen ambulanshelikopter i sin sjukv årdsorganisation. Det framkom ocks å att Socialstyrelsen nu har uppdraget att ännu en g ång utreda de medicinska, organisatoriska och finansiella förutsättningarna för ett sammanhängande ambulanshelikoptersystem i Sverige. Denna s k "Helikopterambulansutredningen" skall vara klar den 30 april 1999.

Det framkommer i flera studier och rapporter, att enbart prehospital tjänstgöring inte ger tillräcklig träning i de avancerade bedömningar och behandlings åtgärder som krävs för den lilla grupp som de sv årast skadade och sjuka utgör. För att erh ålla och bibeh ålla dessa kunskaper krävs tjänstgöring inom s ådan akutmedicinsk verksamhet som dagligen handhar avancerade patofysiologiska tillst ånd (12). Ibland annat Malmö och Uppsala sker detta genom rotationstjänstgöring mellan anestesiklinik och akutbil, respektive anestesi- eller intensivv årdsklinik och ambulanshelikopter (12, 13).

Alarm och prioritering
Den prehospitala akutsjukv årdens främsta m ål är att skapa optimala förutsättningar för att patienten skall kunna tillgodogöra sig nästa länk i v årdkedjan. Första länken i v årdkedjan är SOS Alarm, som är den hjälpsökandens första kontakt med akutsjukv ården, och som tar hand om larmet och de kringliggande fr ågeställningarna. En förutsättning för korrekt utlarmning av ambulans, ambulanshelikopter och akutbil skall kunna ske är att det finns kompetenta mottagare av larmet. I och med ökade krav p å ambulanssjukv ården ställs ocks å ökade kvalitetskrav p å larmfunktionen. Alarmeringsfunktionen bör därför samordnas med ambulanssjukv ården s å att samma höga kvalitetsniv å kan upprätth ållas genom hela den prehospitala akutsjukv ården (11). Sverige har valt ett system med ett begränsat antal larmcentraler med högkvalificerad teknik. Bemanningen har historiskt skett enligt räddningstjänstens krav, och kvalificerad, specialkompetent sjukv årdspersonal har börjat rekryteras p å senare år. Larmoperatörerna har ocks å f ått tillg ång till ett beslutsstödssystem enligt norsk modell, benämnt "Svenskt Index för Akutmedicinsk Larmmottagning" (14).

Forskning och utveckling (FoU)
Socialstyrelsen anser att forskningen inom den prehospitala akutsjukv ården varit l ågt prioriterad. Ambulanssjukv ården m åste som all annan medicinsk verksamhet grunda sig p å vetenskap och beprövad erfarenhet. Socialstyrelsen efterlyser därför forsknings- och utvecklingsprojekt inom den prehospitala verksamheten och hoppas att forskningen stimuleras och f år ett större utrymme än tidigare (4).

Peter Jonasson och Karl-Axel Wallman-C:son

Artikeln är tidigare publicerad i Akuttjournalen 1999;6(1):4-8 och återges med tillst ånd.

1. Karlsson K. Delegering prehospitalt - retrospektiv studie av delegering till icke legitimerad ambulanspersonal - ansvar, omfattning, metoder och uppföljning. Lund: V årdhögskolan i Lund-Helsingborg, 1996.
2. SFS. Hälso- och sjukv årdslag. Svensk författningssamling 1982:763. Stockholm: Allmänna förlaget, 1982.
3. Stensnäs L, Rehnqvist N. Utbildningsniv ån m åste höjas inom ambulanssjukv ården. Stockholm: Dagens Medicin, 1999;1-3.
4. Socialstyrelsen. Socialstyrelsens meddelandeblad nr 8/98. Svensk ambulanssjukv ård 1997. Stockholm: Socialstyrelsen, 1998.
5. Karlsson K. Rätten att icke legitimerad ambulanspersonal hanterar läkemedel tidsbegränsas. Socialstyrelsen vill ha bort delegeringarna inom 5 år. Nordisk Prehospital AkutMedicin, 1997.
6. SOSFS. Kompetensbeskrivning för sjuksköterska i ambulanssjukv ård. Socialstyrelsens författningssamling 1997:18. Stockholm: Socialstyrelsen, 1997.
7. Suserud B-O. The role of the nurse in Swedish prehospital emergency care. Gothenburg: The Department of Anaesthesiology and Intensive Care, The Institute of Surgical Sciences, Sahlgrenska University Hospital, 1998.
8. Jonasson P, Isacson H. Akutbilssjuksköterskans roll i prehospital akutsjukv ård - kompetens, ansvar och kvalitetsutveckling. Skövde: Hälsohögskolan Väst, 1998.
9. Karlsson K. Uppsalahelikoptern - lyftet för svensk intensivv ård. Nordisk Prehospital AkutMedicin, 1997.
10. Handell S, Dahl, L. Ambulanshelikopterverksamhet i Sverige. Rapport till Vägverket. Borlänge: Vägverket, 1996.
11. Jonasson P. Ambulanshelikoptersjukv ården i Sverige 1998 - organisation, kompetens, ansvar och kvalitetsutveckling. Nordisk Prehospital AkutMedicin, 1999.
12. Svensson A, Wallman-C:son K-A, Jerntorp P. Akutbil - utvärdering av försöksverksamhet i Malmö. Malmö: Sjukv ården Malmö, AkutCentrum, 1993.
13. Gedeborg R. Projektrapport ambulanshelikopter 1993-10-16 - 1995-07-31. Uppsala: Anestesiklinken, Akademiska sjukhuset, 1995.
14. Wallman-C:son K-A. INDEX - Nytt beslutsstödssystem förbättrar säkerhet och service vid ambulanslarm. Nordisk Prehospital AkutMedicin, 1997.