Bakgrund
Landstingen skall enligt hälso- och sjukvårdslagen erbjuda god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta inom landstinget samt i övrigt verka för god hälsa hos hela befolkningen. Landstinget har också ansvar för att det finns en ändamålsenlig organisation för väg- och luftburna sjuktransporter.

Sjuktransportorganisationen har tidigare enbart varit inriktad på att hämta och transportera patienter. Under 1980-talet utvecklades ambulansverksamheten såväl kvantitativt som kvalitativt och har under de senaste åren befunnit sig i en fortsatt stark utveckling både i Sverige och internationellt.

I stället för en ren transportverksamhet finns idag en kombination av transport och specialiserad hälso- och sjukvård. Allt fler avancerade medicinska bedömnings-, undersöknings- och behandlingsmetoder har införts i den dagliga verksamheten. Detta förhållande ställer krav på högre grundkompetens och klinisk erfarenhet från olika områden inom akutsjukvården och följaktligen högre krav på kvalitets- och utvecklingsarbete.

Ambulanssjukvården står ofta inför situationer som ställer höga krav på dess företrädare både vad gäller kreativitet och kompetens. Den måste bygga på förutsättningen att patientens medicinska behov säkerställs, men också att allmänhetens förväntningar och krav tillgodoses. Kompetens och tillgänglighet är väsentliga begrepp för en optimalt fungerande ambulanssjukvård.

Ambulanssjukvården har under 1990-talet knutits allt närmare den övriga akutsjukvården både verksamhetsmässigt och organisatoriskt. Nivån på det medicinska omhändertagandet har höjts betydligt och möjligheten att snabbt få hjälp vid akuta olycks- och sjukdomsfall har förbättrats.

Mot denna bakgrund genomförde Socialstyrelsen 1995 i samarbete med Landstingsförbundet en enkätundersökning med syfte att få en bild av ambulanssjukvården såsom den då såg ut. Resultatet som bearbetades av doc. Börje Hallen och öl Rolf Karlsten har kompletterats med en enkät som skickades ut till sjukvårdshuvudmännen i slutet av 1997.

I denna redovisning presenteras resultatet av en enkät som skickades ut till samtliga sjukvårdshuvumän i slutet av 1997. Syftet med enkätundersökningen var bl a att belysa ambulanssjukvårdens organisation, verksamhet, tillgänglighet, kompetens och kvalitetsutveckling.

Underlaget till denna kartläggning har utarbetats av avd.dir. Gunilla Hulth-Backlund och byrådir. Louise Stensnäs, Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen har för avsikt att genom enkäter årligen följa utvecklingen av ambulanssjukvården i landet.

Ambulanssjukvårdens förutsättningar
Den geografiska strukturen skiljer sig mellan olika delar av Sverige, vilket medför att förutsättningarna för ambulanssjukvården varierar i olika landsändar. Det gäller inte bara avstånden utan också det faktum att boende i många delar av landet inte kan nås med vägbundna transportmedel. Härtill kommer också klimatvariationerna mellan olika årstider som ställer ytterligare krav på såväl organisationsform som fordon.

Befolkningsfördelningen över landets yta är av stor betydelse för ambulanssjukvården.

Av Sveriges knappt 9 miljoner invånare är mer än 3 miljoner bosatta inom något av de tre storstadsområdena Stockholm, Göteborg och Malmö. Även i övriga delar av landet är befolkningen huvudsakligen bosatt i eller nära städer och tätorter medan landsbygden är glest befolkad, vilket är särskilt påtagligt i Norrlands inland.

Genom att kombinera ambulansernas insatstider med befolkningsstatistik har Lantmäteriverket, Metria på uppdrag av Socialstyrelsen, Vägverket och Landstingsförbundet tagit fram kartor som visar ambulanssjukvårdens täckning under dagtid inom landet. Socialstyrelsen har i ett nytt uppdrag till Metria också kartlagt täckningen under natt- och helgtid.

Avstånden mellan den hjälpbehövande och ambulans respektive sjukhus har avgörande betydelse vid livshotande tillstånd. Även om befolkningen i Norrlandslänen i huvudsak är koncentrerad till tätorter och kuststräckan så förekommer betydande transporttider för många hjälpbehövande. Detta ska ställas mot förhållandena i de mer tätbefolkade södra landsdelarna där insatstiderna är korta tack vare de små avstånden mellan hjälpbehövande och ambulans. Ett mellanting finns i vissa län där landsbygden är förhållandevis tätbefolkad, vilket gör att en relativt stor andel av befolkningen i dessa län inte kan nås med kort insatstid (<10 minuter).

Ange inom området befintliga sjukvårdsresurser med möjlighet att omhänderta akut sjuka eller skadade.

Sjukhus eller vårdcentraler med möjlighet att vara behjälpliga vid akuta sjukdomsfall och olyckfall finns i alla städer och i många tätorter. Vårdcentralerna har dock ofta begränsade öppettider under jourtid. Avstånden mellan sådana mottagningar, människors bostäder och arbetsplatser varierar mycket. I synnerhet gäller detta akutmottagningar vid sjukhus där kvalificerat omhändertagande vid svårare sjukdomsfall och trauma står till buds.

Ekonomiska besparingar har fört med sig nedläggningar av akutsjukhus, koncentration av specialkliniker och neddragning av sjukhusvård. Detta ställer ökade krav på ambulanssjukvården och av redogörelserna framgår att omhändertagandet efter ambulanssjukvårdens insatser sker på olika kompetens- och resursnivåer i olika delar av landet.

Som exempel kan nämnas Jämtlands län (stort geografiskt område men med befolkningen relativt koncentrerad) som bara har ett akutsjukhus men flera vårdcentraler med jouröppet hela dygnet (jourläkare). Storstadsområdena däremot har fler akutsjukhus men mindre antal vårdcentraler med jouröppet hela dygnet.

Var är ambulanssjukvårdens personal stationerad?

Vårdkedjetänkandet blir allt vanligare inom hälso- och sjukvården där ambulanssjukvården får en allt mer självklar roll. Ambulanssjukvården är sjukvårdens förlängda arm och är således en del av den totala sjukvårdsorganisationen.

För att kunna utveckla ambulanssjukvården i harmoni med den övriga akutsjukvården krävs än mer samarbete och integration såsom t ex utveckling av gemensamma vårdprogram m m.

Ambulanspersonalens stationering på eller i närheten av sjukhus anses av vissa sjukvårdshuvudmän underlätta integreringen och samarbetet.

Av totala antalet huvudmän (26) visar kartläggningen att 17 huvudmän har delar av ambulanssjukvårdens personal stationerad på sjukhus. Fortfarande har 4 huvudmän hela sin personal stationerad hos den kommunala räddningstjänsten. (se Tabell 2)

Deltar anestesi- respektive primärvårdspersonal i ambulanssjukvården vid prio-1-larm?

Enkätresultatet visar att hos 17 huvudmän (i varierande omfattning i delar av landstingsområdet) deltar både anestesipersonal från akutsjukhus och primärvårdspersonal vid prio-1-larm. Hos två huvudmän deltar endast anestesipersonal och i ett landsting (motsv) deltar endast primärvårdens personal.

Ibland kräver akutsjukvården, så även ambulanssjukvården, mycket avancerade medicinska insatser som endast läkare kan förmedla. Ett större engagemang av läkare i den prehospitala vården är därför nödvändig. Det finns med dagens teknik möjligheter att tillgodose indirekt tillgänglighet (genom telemedicinsk teknik), vilket möjliggör för ambulanspersonal att rådfråga för ändamålet utsedd läkare (SOSFS 1995:8). Det finns också möjlighet att snabbt föra ut hög kompetens till t ex olycksplatser med helikopterverksamhet eller akutbilar. I utredningen "Effektivare räddnings- och akutvårdsinsatser" som genomförts av Vägverket, föreslås en rikstäckande helikopter/akutbils organisation för att tillgodose dessa behov av hög medicinsk kompetens. Denna utredning låg till grund för den promemoria" På väg mot det trafiksäkra samhället" som i sin tur utgjorde ett led i arbetet med den proposition om trafiksäkerhet som förelades riksdagen i oktober 1997.

Ett liknande förslag fördes fram redan i rapporten "Ambulanssjukvården inför år 2000" (SOSFS 1990:10) såsom ett sätt för sjukvården att leva upp till andemeningen i hälso- och sjukvårdslagen om möjligheten till ett snabbt omhändertagande och vård på lika villkor överallt.

En del landsting/motsv har ingått avtal med räddningstjänsten som vid prio-1-larm skall rycka ut och utföra första hjälpen insatser i väntan på att ambulans kommer. Målet med denna typ av samverkan har i första hand varit att uppnå ett snabbare första omhändertagande vid akuta sjukdomsfall och en förstärkning av den enskilda människans skydd. Detta får dock inte betraktas som en ersättning för ambulanssjukvård.

Bakgrunden till denna verksamhet tycks vara minskade sjukvårdsresurser (färre antal ambulanser) och en strävan att framförallt i glesbygd bättre utnyttja de samlade resurserna inom räddnings- och ambulanssjukvård, så att insatstiderna för första omhändertagandet kan minimeras.

Då räddningstjänstpersonal inte är hälso- och sjukvårdspersonal är de åtgärder de utför första hjälpeninsatser i avvaktan på att hälso- och sjukvårdspersonal skall anlända.

Studien visar att hos 17 sjukvårdshuvudmän deltar personal från den kommunala räddningstjänsten. De flesta har verksamheten reglerad via avtal men fortfarande saknas i vissa fall avtal mellan sjukvårdshuvudmän och räddningstjänst (6 landsting (motsv).

Socialstyrelsen har påtalat vikten av att verksamheten avtalsregleras. Det bör tydligt framgå i tecknade avtal i vilka sammanhang räddningstjänstens resurser tas i bruk för hjälpinsatser inom sjukvårdshuvudmannens ansvarsområde, vad insatserna skall omfatta och att dessa ej är att betrakta som hälso- och sjukvård som medför patientansvar.

Vidare bör verksamheten årligen följas upp för att utvärdera effekterna av vad som åstadkommits med hjälp av räddningstjänstens insatser.

Ambulanssjukvårdens organisation
Organisationen av ambulanssjukvården i Sverige avspeglar förutsättningarna sådana de tar sig uttryck i de geografiska och befolkningsmässiga förhållandena. Organisationsformen varierar därför mellan olika sjukvårdshuvudmän.

I Göteborg finns ett dubbelambulanssystem. Detta innebär att det alltid skickas ut två ambulanser vid akuta och livshotande tillstånd om särskilda medicinska behov föreligger. Den ena av de två ambulanserna är en s k OLA-ambulans (OLA:olycksfallsambulans) som har särskild medicinsk utrustning och som på dagtid är bemannad med en sjuksköterska. På hämtplatsen görs sedan en bedömning om någon av ambulanserna kan frigöras och om specialambulansen skall köra patienten till sjukhus.

I Stockholm förekommer ett system med akutambulanser dygnet runt. Ambulanserna är bemannade med, till största delen, anestesiutbildade sjuksköterskor.

I glesbygdslän som t ex i Norrlands inland finns ofta en etablerad samverkan med vårdcentral/hälsocentral. En del av vårdcentralerna har också akutsjukvårdsplatser. Oftast går transporterna via vårdcentralen och här har man då möjlighet att skicka med resurspersoner (läkare, sjuksköterska) men också att bespara vissa patienter de långa transporterna till sjukhus.

Ansvarsfördelning
Den första januari 1997 infördes en ny paragraf i Hälso- och sjukvårdslagen. 29§ "Inom hälso- och sjukvård skall det finnas någon som svarar för verksamheten (verksamhetschef). Verksamhetschefen får dock bestämma över diagnostik eller vård och behandling av enskilda patienter endast om han eller hon har tillräcklig kompetens och erfarenhet för detta"

Genom bestämmelsen ges det medicinska och det administrativa ledningsansansvaret inom hälso- och sjukvården en reglering av helt nytt slag, som lämnar den ansvarige vårdgivaren inom varje ansvarsområde ett betydande spelrum för fritt val av chefer för olika delverksamheter.

Inom ambulanssjukvården finns således därför olika kompetens hos respektive chefer. Det medicinska ansvaret för verksamheten kan dock enligt Socialstyrelsens föreskrift inte överföras till någon annan än till en person med läkarkompetens.

Finns verksamhetschef med medicinskt ledningsansvar för ambulanssjukvården (hela landstingsområdet)?

12 huvudmän anger att det finns en verksamhetschef med medicinskt ledningsansvar för hela landstingsområdet. Övriga har oftast överfört det medicinska ledningsansvaret till en eller flera ambulansöverläkare/motsv.

Driftformer
Driftformerna, d v s det omedelbara ansvaret för driften, varierar mellan olika landsting och även mellan olika sjukvårdsområden inom samma landsting (motsv).

Rent generellt kan man ändå dra den slutsatsen att ambulanssjukvård d v s verksamhet som omfattar vård, behandling eller undersökning i samband med sjuktransporter, i större utsträckning drivs i egen regi, än den typ av sjuktransporter där något förväntat vårdbehov inte föreligger. Sjuktransporter utan förväntat vårdbehov drivs inom många områden på entreprenad. Vanligast är anlitande av bårtaxi men utnyttjande av särskilda sjuktransportfordon i egen regi förekommer också.

Hur bedrivs ambulanssjukvården?

12 huvudmän anger att ambulanssjukvården drivs helt i egen regi. Hos tre huvudmän ligger all ambulanssjukvård på entreprenad hos den kommunala räddningstjänsten. I övriga landsting (motsv) finns blandformer av egen regi, entreprenad hos räddningstjänst eller andra entreprenörer (offentliga och privata).

Finns särskild organisation för sjuktransporter utan förutsett vårdbehov?

I 18 landsting (motsv) finns en särskild organisation för sjuktransporter utan förutsett vårdbehov och i två av dessa drivs verksamheten helt i egen regi. (se Tabell 4)

Ambulanssjukvårdens verksamhet
Den 1 januari 1997 trädde bestämmelser om kvalitetssäkring och kvalitetsutveckling i hälso- och sjukvårdslagen (1982:783), HSL, och i tandvårdslagen (1985:125), TL, i kraft. Inom hälso- och sjukvården (tandvården) skall kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras (31 § HSL, 16 § TL) Genom en ny lag (1996:786). om tillsyn över hälso- och sjukvården (tillsynslagen) ges Socialstyrelsen ökade befogenheter och sanktionsmöjligheter i sin tillsynsverksamhet. Samtidigt framhålls vikten av hälso- och sjukvårdens egenkontroll av kvaliteten i sin verksamhet.

Lagstiftaren vill genom de nya bestämmelserna om kvalitetssäkring och kvalitetsutveckling i hälso- och sjukvårdslagen förtydliga vårdgivarens, verksamhetschefens samt all hälso- och sjukvårdspersonals ansvar för att inte bara säkra kvaliteten i vården för patienterna utan även fortlöpande och systematiskt säkra kvalitetsutvecklingen. Lagstiftningen innebär även ett stöd för Socialstyrelsens tillsyn. Socialstyrelsen kan därmed i sin tillsyn granska hälso- och sjukvårdens tillämpning av lagen även i dessa avseenden.

Lagstiftaren gav Socialstyrelsen bemyndigande, i samband med införandet av de nya paragraferna i hälso- och sjukvårdslagen, att ta fram s k verkställighetsföreskrifter för att förtydliga och stödja tillkämpningen av lagbestämmelserna i praktiken. Detta arbete resulterade i SOSFS 1996:24 (M), Kvalitetssystem i hälso- och sjukvården, vilken också trädde i kraft den 1 januari 1997. Denna föreskrift ersätter därmed SOSFS 1993:9, Kvalitetssäkring i hälso- och sjukvården inklusive tandvården. Föreskriften gäller all hälso- och sjukvård som lyder under hälso- och sjukvårdslagen.

Ett kvalitetssystem skall:

• vara anpassat till verksamhetens inriktning och omfattning
• omfatta mätbara mål och dokumenterade rutiner för hur kvaliteten i verksamheten styrs och säkras mot målen
• säkerställa effektiv användning av tillgängliga resurser
• säkerställa att det finns organisation och dokumenterade rutiner för effektiv kvalitetsgranskning
• vara väl förankrat i organisationen
• dokumenteras i en kvalitetsplan

Kvalitetssystemet skall innehålla rutiner för samverkan och samarbete, metoder för diagnostik, vård och omhändertagande, kompetens, försörjning och teknik samt riskanalys och avvikelsehantering.

Socialstyrelsen har i rapport "Ambulanssjukvård i systematiskt kvalitetsarbete" diskuterat begreppet kvalitet, kvalitetssäkring och kvalitetsutveckling. Rapportens huvudsakliga syfte är att stimulera till fortsatt kvalitetsutveckling inom ambulanssjukvården. I rapporten redovisas begrepp, metoder, arbetssätt, system och modeller som används för att planera, utveckla, följa upp och utvärdera kvalitet. Här finns också exempel på praktisk tillämpning inom ambulanssjukvårdens verksamhet.

Mål för uppföljning av verksamheten

Ambulanssjukvården ställs inför problemet att nå den nödställde så fort som möjligt och samtidigt förmedla en kvalificerad sjukvård. Tillgängligheten bestäms av hur många ambulanser som finns att tillgå och var dessa är placerade i förhållande till den nödställde. Dessa faktorer avgör sedan hur snabbt patienten kan nås. Av detta framgår att man måste definiera en målsättning för ambulanssjukvården som täcker in båda dessa faktorer. I enlighet med SOSFS 1995:8 ska sjukvårdshuvudmannen ange hur stor del av länets befolkning som nås av ambulanssjukvården inom given tid.

I begreppet tillgänglighet ligger också att definiera vilken typ av medicinsk kompetens det är som ställs till förfogande. Såväl den personella kompetensen som den materiella bör därför preciseras. Enkätundersökningen visar att tillgänglighet på hög medicinsk kompetens såsom läkare och specialutbildade sjuksköterskor i den prehospitala vården varierar stort i landet. Samma förhållande råder då det gäller tillgång till snabba transporter med helikopter när avstånden blir större utanför tätort. Att vissa akuta tillstånd som svåra trafikolycksfall ur medicinsk synvinkel bör omhändertas av personal med hög medicinsk kompetens är en viktig slutsats från internationella erfarenheter i länder som t ex USA, Tyskland, Frankrike och Norge.

Då totala antalet svåra olycksfall är relativt litet, kan en satsning på spjutspetskompetens bl a i form av kombinerade baser för helikopter och akutbilar vara ett sätt att koncentrera verksamheten till ett mindre antal individer som kan upprätthålla kompetens vad gäller omhändertagande av denna patientkategori.

Finns övergripande mål fastställda för ambulanssjukvården?

Av enkätresultatet framgår att det numera i de flesta län finns ett övergripande mål för ambulansverksamheten

I 24 landsting (motsv) finns mål angivna, i de två övriga pågår arbete.

Finns mål fastställt för tid från larm till hämtplats?

I 17 landsting (motsv) finns mål för insatstider men fortfarande saknas detta hos 9 huvudmän. Redan 1990 i SoS-rapport 1990:10 Ambulanssjukvården inför år 2000 föreslogs att det inom varje sjukvårdsområde (landsting/motsv) skulle göras en aktuell lägesbeskrivning och mål uppställas. Därvid skulle det definieras hur stor andel av befolkningen inom området som kan respektive skall kunna nås inom viss tid efter utlarmning. Detta upprepades i SOSFS 1995:8 Ansvar, kvalitetssäkring och läkemedelsförsörjning inom ambulanssjukvården m m.

Omfattas ambulanssjukvården av något kvalitetssystem?

I 13 landsting (motsv) omfattas ambulanssjukvården av system för planering, utförande, uppföljning och utveckling av kvaliteten i verksamheten (kvalitetssystem). I övriga landsting (motsv) pågår arbete.

Vilka fall dokumenteras i ambulanssjournal?

Den del av sjukvården som omfattar larmfunktionen, ambulanssjukvården och mottagande sjukvårdsinrättning måste ses som en sammanhängande vårdkedja. Detta gäller särskilt vid akuta medicinska tillstånd. Ett larm vid ett sjukdoms- eller olycksfall, som för patienten ofta börjar med ett samtal till SOS Alarm, ska om kedjan fungerar optimalt leda till sådana insatser att patienten återställs om så är medicinskt möjligt. Detta ställer bl a krav på att SOS-operatören gör en adekvat intervju och prioritering av ärendet samt att resurser finns tillgängliga för att omhänderta patienten inom rimlig tid.

När den mobila enheten når patienten måste denna kunna omhänderta patienten på ett sådant sätt att ytterligare skada förhindras eller minskas och att patienten i bästa fall återställs helt. Den integrerade vårdkedjan som ofta börjar på larmcentralen måste kunna analyseras och följas upp. Det är därför väsentligt att uppgifter i ärendet dokumenteras och registreras på ett sådant sätt att detta möjliggörs. Uppgifter från larmcentralen bör därför utgöra en del av patientjournalen precis som den dokumentation som görs i ambulanser/akutbilar. Detta är en förutsättning för att hela vårdkedjan ska kunna kvalitetssäkras.

Av undersökningen framgår att de flesta landsting dokumenterar prio-1-3-larm.

Personal
Hälso- och sjukvårdslagen säger att det skall finnas den personal som behövs för att ge god vård. Varje enhet som bedriver hälso- och sjukvård skall vara bemannad med formellt kompetent personal i erforderlig omfattning. Vårdgivaren måste alltså se till att det finns personal med såväl formell som reell kompetens som kan fullgöra de uppgifter som ankommer på verksamheten. Det är arbetets art som avgör vilken kompetens som behövs.

Det är Socialstyrelsens uppgift att följa upp, utöva tillsyn och utvärdera verksamheter inom hälso- och sjukvården för att därigenom verka för en hälso- och sjukvård av hög kvalitet och på lika villkor för hela befolkningen. I lagen om tillsyn över hälso- och sjukvård står att Socialstyrelsens tillsyn skall syfta främst till att förebygga skador och eliminera risker för patienterna.

Ambulanssjukvård är i många sammanhang en komplex verksamhet med stora krav på både medicinsk och teknisk kompetens. Personal med olika kompetens är nödvändig för en väl fungerande ambulanssjukvård. De båda yrkesgrupperna ambulanssjuksköterskor och ambulanssjukvårdare tillför var och en ambulanssjukvården nödvändig kunskap och erfarenhet. Framtidens ambulanssjukvårdare bör ha stora möjligheter att utvecklas i sin yrkesroll med den snabba utveckling som bl a sker på den medicintekniska sidan.

Det är dock alltid, ur säkerhetssynpunkt, den som har den högsta medicinska kompetensen som tar hand om patienten med akuta sjukvårdsbehov. Det är sjukvårdshuvudmannen som bestämmer vilken ambulansorganisation man skall ha. Om man vill bedriva kvalificerad medicinsk sjukvård så gäller självklart samma kompetenskrav som inom all annan hälso- och sjukvård. Krav ställs på förmåga till omhändertagande och behandling under varierande och ibland ogynnsamma förhållande, till exempel i transportmedel under färd. Inom ambulanssjukvården krävs också förmåga att framföra utryckningsfordon och hantera räddnings- och kommunikationsutrustning.

Det torde vara en självklar rättighet för medborgaren att kraven på kompetens hos den personal som förmedlar denna hjälp är lika stora inom ambulanssjukvården som inom all annan sjukvård. Ofta görs kvalificerade insatser utanför sjukhus såsom medicinska undersökningar och bedömningar samt administration av läkemedel. Den behandling som inleds utanför sjukhus bör därför, för att vårdkedjan ska fungera optimalt, vara i samklang med de behandlingsrutiner som mottagande sjukvårdsinrättning har.

I Sverige såväl som i flera andra europeiska länder har denna vårdkedja identifierats och analyserats. Tidigt insatt kvalificerad vård har stor betydelse för utgången av akuta medicinska tillstånd. Varje år inträffar ca 10 000 hjärtstopp utanför sjukhus. Tiden från inträffat hjärtstopp till påbörjad behandling har avgörande betydelse för utgången, tillgängligheten på mobila sjukvårdsresurser har därför stor betydelse för denna patientgrupp. Snabb defibrillering av kammarflimmer samt administration av potenta läkemedel och säkerställande av andningen är avgörande medicinska åtgärder.

I samband med akuta olycks- och sjukdomsfall ställs krav på att den personal som omhändertar patienten ska kunna göra kvalificerade medicinska bedömningar. På basis av dessa bedömningar ska behovet av medicinska åtgärder värderas och eventuell behandling påbörjas. För att utföra arbetsuppgifter av detta slag måste personalen ha en god medicinsk grund att utgå ifrån. För att självständigt ställa diagnos och förmedla behandling fordras principiellt läkarkompetens. Det finns möjlighet för läkare att till sjuksköterska överlåta ansvaret att utföra detta arbete i vissa fall.

I Socialstyrelsens föreskrifter Ansvar, kvalitetssäkring och läkemedelsförsörjning inom ambulanssjukvården mm SOSFS 1995:8 (M) 3 § står att inom ambulanssjukvården skall finnas tillförlitliga sambandsmedel och klara ansvarsförhållanden. Vidare skall alltid finnas möjlighet för ambulanssjukvårdens personal att rådfråga för ändamålet utsedd läkare, d v s en läkare som är väl förtrogen och insatt i ambulanssjukvårdens förhållanden. Läkares engagemang och aktiva deltagande är också en förutsättning för att driva ambulanssjukvårdens utveckling vidare.

I enlighet med SOSFS 1995:8 bör rätten att delegera administration av läkemedel genom personliga direktiv till icke legitimerad sjukvårdspersonal ske med stor restriktivitet och inte fördröja erforderlig kompetenshöjning. Denna möjlighet för icke legitimerad personal att administrera läkemedel kommer att upphöra efter en övergångsperiod. Detta grundar sig på uppfattningen att kraven på medicinsk kompetens inom ambulanssjukvården ska anpassas till de krav som ställs inom övrig sjukvård.

Det måste framhållas att ambulanssjukvården ställer andra krav på färdigheter och kompetens än sjukvården i övrigt. Så är t ex god fysik och hög kompetens inom områden som kommunikation och samband nödvändiga krav inom ambulanssjukvården. Dessutom krävs stor förmåga att framföra utryckningsfordon. För en väl fungerande ambulanssjukvård fordras sålunda personal med bred kompetens inom såväl det medicinska som det tekniska området.

Personalkategorier
Det är patientens behov som avgör vilka insatser som personalen behöver kunna göra.

Det är endast den legitimerade läkaren som har den kompetens och de befogenheter som tillåter alla terapeutiska möjligheter. För att utföra arbetsuppgifter i ambulanssjukvård av allmän omvårdnadskaraktär ger undersköterskeutbildning med bred erfarenhet av hälso- och sjukvård, av akutsjukvård och med påbyggnadsutbildning i ambulanssjukvård en lämplig kompetens. För mera medicinskt kvalificerade uppgifter i ambulanssjukvård behövs liksom inom övrig hälso- och sjukvård mera omfattande medicinska kunskaper.

En lämplig nivå är sjuksköterskeutbildning med bred erfarenhet av hälso- och sjukvård och av akutsjukvård och med specialisering i ambulanssjukvård. Socialstyrelsen har i allmänna råd beskrivit sjuksköterskans specialområde ambulanssjukvård och det kunnande som en legitimerad sjuksköterska som skall vara verksam inom denna funktionen behöver ha.

Ambulanssjukvårdens medicinska kompetens har successivt höjts, med en allt större andel sjuksköterskor och undersköterskor. Att sjukvårdshuvudmännen ändrat sitt synsätt vad gäller medicinsk kompetens visas genom den påtagliga minskning som skett av andelen personal med lägre medicinsk utbildning. Man kan dock notera att det här föreligger avsevärda regionala skillnader, då det fortfarande förekommer att personal med endast 20-veckors utbildning i ambulanssjukvård utgör en betydande andel av bemanningen i några län.

Personalutveckling ( i procent ) i svensk ambulanssjukvård mellan 1986 och 1997

Anställningskrav
Av enkätsvaren kan utläsas sjukvårdshuvudmännens intentioner vad gäller planeringen av kompetenshöjningar inom ambulanssjukvården och därmed också den långsiktiga kvalitetsutvecklingen. Man anställer för närvarande i de flesta landsting endast sjuksköterskor med vidareutbildning inom akutmedicin. Inget landsting har dock ännu rapporterat att man har sagt upp ambulanssjukvårdare för att anställa ambulanssjuksköterskor.

Utvecklingsåtgärder

Vilka är de förbättringar som avses ske inom ambulanssjukvården i landstinget inom de närmaste åren?

Nedan återges kortfattat de utvecklingsåtgärder som sjukvårdshuvudmännen angett som viktiga de närmaste åren, utan någon inbördes rangordning.

-- Minst en sjuksköterska i varannan dygnsbil inom 5 år.

-- Vid alla nyanställningar sjuksköterskor med minst två års erfarenhet av akutsjukvård.

-- Sjuksköterskemedverkan vid alla Prio-1 och 2-larm.

-- En sjuksköterska i varje bil.

-- Kombinationstjänstgöring med akutinriktning inom den slutna akutsjukvården (IVA, HIA, akutmottagning mm).

-- PHTLS-utbildning av all personal inom ambulanssjukvården.

-- First responder (deltidsbrandmän) med defibrillator.

-- Kvalitetssystem för ambulanssjukvården.

-- Forskning och utveckling

-- Ökat samarbete med övrig hälso- och sjukvård.

-- Vårdkedjeutveckling.

-- Journaluppföljning via data.

-- Starkare knytning till sjukvården i övrigt.

-- Utveckling av journalsystem som instrument för uppföljning och utvärdering.

-- Integrerade journalsystem ambulanssjukvård och sjukvård.

-- Telemedicinsk utveckling (12-kanaligt EKG) som möjliggör t ex trombolysbehandling i ambulans.

-- Utveckling av prehospitala vårdprogram för de vanligaste diagnoserna inom akutmedicinen.

-- Likartade behandlingsprinciper sjukhus -- ambulans.

-- Mobitex.

-- Positionering av ambulanser, GPS.

-- Ambulanshelikopter som komplement.

-- Ökad tillgänglighet av akutbilar.

-- Flytta nuvarande ambulanslokaler från räddningstjänst till sjukhus (motsv).

-- Tillgång till fler containerambulanser.

-- Förbättrad säkerhet i sjukhytten.

Sammanfattningsvis kan konstateras att det pågår ett omfattande utvecklingsarbeten inom dagens ambulanssjukvård. De flesta huvudmän har i sina enkätsvar prioriterat personalens kompetens, förbättringar av datoriserade kommunikations- och journalföringssystem för att möjliggöra uppföljning och utvärdering, vidareutveckling av vårdprogram och ambulanssjukvårdens plats i akutsjukvårdskedjan. Allt i syfte att kvalitetsutveckla ambulanssjukvården i hela landet.

Hittills har forskning inom den prehospitala vården varit lågt prioriterad. Ambulanssjukvården måste som all annan medicinsk verksamhet grunda sig på vetenskap och beprövad erfarenhet. Det är därför mycket viktigt att forsknings- och utvecklingsprojekt inom den prehospitala verksamheten stimuleras och får ett större utrymme än tidigare.