Kristianstad 1997-10-28

Synpunkter p å utredningen

AMBULANSSJUKV åRDEN I SK åNE
- förslag till framtida verksamhet och organisation (oktober 1997)

Presenterad utredning inneh ållande förslag till framtida verksamhet och organisation för ambulanssjukv ården i Sk åne kan ifr ågasättas huruvida den uppfyller kravet p å en allsidig belysning och konsekvensbeskrivning av tänkbara organisationsaltenativ. I utredningen har angetts att tre olika förslag övervägts. I själva verket har endast ett alternativ prövats. De övriga har, utan närmare motivering avförts eller genom begränsningar i organisationsmodell eller definitioner av olika styrande begrepp, befunnits inte uppfylla de av utredarna uppställda kriterierna.

Huvudfr ågan huruvida den framtida ambulanssjukv ården skall vara organisatoriskt frist ående fr ån sjukv ården eller ej har därmed inte prövats, vilket vi anser vara anmärkningsvärt.

3. VERKSAMHET
3.3.1 Förslag till stationsstruktur
Förslaget till stationsstruktur utg år fr ån sjukv årdsdistriktet vad gäller huvudstationer och de till stationen hörande satellitstationer. Innebörden/Rollen av att vara huvudstation respektive satellitstation har inte klargjorts vilket borde gjorts. Detta mot bakgrund av att verksamheten vid fyra av de fem huvudstationer är utlämnad p å entreprenad. Fr ågan som därmed uppst år är om satellitstationerna organisatoriskt är underställda huvudstationen eller ej. Här kan uppst å en situation där Sjukv årdsdistriktet som intraprenör anlitar Räddningstjänsten som entreprenör och driftansvarig för en huvudstation som i sin tur organisatoriskt ansvarar för satellitstationer som drivs av en arman enterprenör tex Falcks. En annan situation kan uppst å där sjukv årdsdistrikt som intraprenör har en huvudstation utlämnad p å entreprenad som organisatoriskt ansvarar för en satellitstation driven av Sjukv årdsdistriktets personal.

4. ORGANISATION
Arbetet med att utforma en gemensam syn p å organisationsstrukturen för den framtida ambulanssjukv ården har i utredningen tagit sin utg ångspunkt i ett verksamhetsperspektiv. Detta verksamhetsperspektiv har sammanfattas i följande punkter:

- ambulanssjukv ården utgör en del av sjukv årdens kärnverksamhet
- ambulanssjukv ården skall ha en sammanh ållen ledning
- ambulanssjukv ården skall bygga p å hög kvalitet och inneh ålla kompetensniv åer som s å l ångt möjligt motsvarar annan akutsjukv ård

I utredningen inkluderas i verksamhetsperspektivet även kraven p å gränslös dirigering av ambulanserna och behovet av lokal förankring.

V åra synpunkterna gäller främst de förtydligande som gjorts i utredningen som gäller n ågra av nyckelbegreppen som beskrivs i avsnitten 4.1 - 4.2 nedan. Dessa nyckelbegrepp är viktiga att klarlägga eftersom de utgör de krav och de begränsningar som utesluter tv å av de tre organisationsalternativ som prövats under utredningen.

4.1 Kärnverksamhet
Enligt utredningen innebär begreppet kärnverksamhet att ambulanssjukv ården utgör en integrerad del i sjukv årdens verksamhetsidé, är en bärande länk i v årdprocessen samt ing år i landstingets totala ansvar för hälso- och sjukv ården. Detta medför enligt utredningen att:

- ambulanssjukv ården skall vila p å gedigen medicinsk kompetens och utgöra en del av den gemensamma kompetensen inom hälso- och sjukv ården
- ambulanssjukv ården är underställd en gemensam ledningsorganisation för hälso- och sjukv ården.

Definitionen av kärnverksamheten har i utredningen sagts vara en viktig del av verksamhetsperspektivet. Accepteras detta p åst ående är det väsentligt att definitionen förtydligas s å att den har sin utg ångspunkt i verksamhetsperspektivet och inte som ovan i ett organisatoriskt perspektiv. Hur verksamheten leds bör inte kopplas samman med begreppet kärnverksamhet. Innebörden av begreppet kärnverksamhet borde ur v årdsynpunkt vara densamma oavsett det gäller ambulanssjukv ård eller annan v årdform. Folktandv ården, habilitering, hemsjukv ård etc skulle med denna definition s åledes inte vara att betrakta som kärnverksamheter eftersom de inte är underställda en gemensam ledningsorganisation för hälso- och sjukv ården. S åväl hemsjukv ården som habiliteringen är viktiga delar av den totala v årdkedjan till vilket akutv ården och därmed ambulanssjukv ården ocks å hör.

Utredarna har i detta alternativ valt att begränsa organisationsmodellen till att utesluta all form av entreprenad. Begränsningen har inneburit att förslaget i den fortsatta utvärderingen inte varit aktuellt att pröva som ett reellt alternativ. Enligt utredningen förutsätter ovanst ående alternativet en sammanh ållen organisation med egen ledning och egen personal. Vid eventuellt beslut om entreprenör skulle kriteriet om en samlad lednings- och personalorganisation falla och därmed organisationsalternativet i sin helhet.

Vi förutsätter att utredarna är väl informerade om dagens situation med nuvarande fördelning av egen regi och entreprenader inom ambulanssjukv ården. Att under den närmaste framtiden kalkylera med en avveckling av det samarbete som under l ång tid p åg ått med vissa kommunens räddningstjänster m åste av s åväl praktiska som ekonomiska och politiska skäl betraktas som mindre realistiskt. Att under de betingelserna skissera ett organisationsalternativ som helt utesluter entreprenader är förv ånande. Med de begränsningar i organisationsförslaget som ovan beskrivits och den faktiska situation som r åder i länet vad gäller entreprenader inom ambulanssjukv ården kan inte organisationsalternativ I ovan varit avsett att utgöra ett reellt förslag.

Alternativ 3 är den organisationsmodell som framförs som huvudalternativ i utredningen. Alternativet är naturligtvis fullt tänkbart och fyller kravet vad gäller utredarnas definition av begreppet kärnverksamhet. Organisationen f år ocks å anses ha förutsättningar att utveckla samordningen av den akuta ambulanssjukv ården med sjukv årdens akutenhet. Förslaget m åste dock betraktas som en kompromisslösning. En mix mellan ett alternativ helt frist ående respektive helt integrerat med sjukv ården.

Organisationsalternativet är möjligt att genomföra men man har dock anledning ifr ågasätta huruvida sjukv ården organisatoriskt och resursmässigt kan klara uppgiften. Dessa farh ågor ser vi utifr ån den p åg ående strukturförändring som sker inom sjukv ården i samband med bildandet av Landstinget Sk åne och de reduceringar i resurserna som blir följden genom kravet p å sänkta kostnadsniv åer. Föreslagen organisation innebär att sjukv årdens akutenhet, anestesienhet eller annan enhet med reducerade resurser ska kunna samordna en decentraliserad organisation som dessutom omfattar entraprenörer. Att dessutom utveckla verksamheten s åväl medicinskt som tekniskt ställer stora krav. Sannolikt m åste därför administrationen inom samtliga Sjukv årdsdistrikt förstärkas s åväl numerärt som kompetensmässigt vilket kommer att medföra ökade kostnader.

Under avsnittet stationsstruktur framg år att fyra av fem föreslagna huvudstationer drivs i entreprenadform. Huruvida tillhörande satellitstationer organisatoriskt skall ledas av entreprenören framg år inte av utredningen men f år anses som trolig om personalbemanningen skall klaras. Detta skulle leda till ett ökat entreprenadinflytande. I nuläget drivs 14 av föreslagna 24 stationer i entreprenadform.

Grunden som organisationsförslaget bygger p å dvs närheten, samarbetet, ökad vi-känsla, den naturliga integrationen med sjukv ården etc är sv år att se i och med förekomsten av entreprenader i s åväl typ av entreprenör som till antal. Vissa farh ågor kan ocks å resas mot förslaget att den lokala organisationen skall utformas och inordnas efter varje distrikts eller entreprenörs förutsättningar. Förslaget innebär en betydligt sämre möjlighet till styrning s åväl vad gäller utveckling som ekonomi och risk finns dessutom att i en ekonomiskt sv år situation riktas besparingar till denna del av v ården. I organisationsförslaget finns ocks å inbyggd en uppenbar risk att individuella intressen, ledningskonflikter etc leder till en icke önskvärd utveckling som innebär stora skillnader i kvalitet inom ambulanssjukv ården i länet. Det är sv årt att se hur den centrala ledningen ska kunna agera s å kraftfullt att detta undviks.

En annan fr åga är huruvida transportverksamheten har möjligheter att fungera frist ående fr ån den akuta delen. Transportenheten bygger p å prio 3-larm vilka utgör ca 50 procent av ambulanssjukv årdens verksamhet. Mot bakgrund av Sjukv årdens inriktning mot vad man kallar "kvalificerad v ård i hemmet" och framtida utveckling med att allt fler äldre och sv årt sjuka v årdas i hemmet kommer att innebära s åväl en volymmässig ökning av antalet transporter mellan sjukhuset och hemmet som en utveckling mot att allt fler av dessa transporter under utförandefasen utvecklas fr ån att vara prio 3 till prio 1 eller 2. Av kompetensskäl men ocks å av personella och tekniska skäl är det därför viktigt att h ålla samman ambulanssjukv ården i en organisatorisk enhet.

Ur personell synvinkel innebär "separationen" av den akuta ambulanssjukv ården och transportdelen ett hinder att flytta personal mellan enheterna och därmed ett sämre utnyttjande av personalen. Separationen kommer ocks å att medföra en utökning av antalet ambulanssjukv årdare. Kravet p å beredskap och därmed bemanning inom akutambulansen minskar inte för att en transportenhet bildas. Organisationsmodellen medför dessutom att flera administrativa niv åer med nödvändighet m åste införas. Dessutom innebär den "gränslösa" dirigeringen av ambulanserna fr ån SOS alarm, att närmaste ambulans alltid kommer att larmas oberoende av vilket av de fem sjukv årdsdistrikten den tillhör. Ett landstingsinternt clearingsystem m åste därför finnas. En situation som leder till irritationer och icke önskvärt administrativt merarbete.

Utredningen har i princip utelämnat hela kostnadsaspekten. Organisationsförslagets kommer dock sannolikt att medföra väsentligt högre totalkostnader för ambulanssjukv ården än nuläget även om man bortser fr ån de kostnader som uppst år i samband med att kompetensen i ambulanserna förstärks.

Nytt förslag till ambulansorganisation

Organisationsalternativet ovan skulle i likhet med huvudförslaget väl fylla alla de krav som uppställts vad gäller s åväl begreppet kärnverksamhet som kommande kompetenskrav och krav p å samordning med akutsjukv ården. Modellen ger dessutom framtida handlingsfrihet, ger s åväl ett effektivt utnyttjande av personal och fordon som ett klart och väl avgränsat ekonomiskt totalansvar. Den tillvaratar ocks å möjligheten till en medicinsk och teknisk utveckling av ambulanssjukv ården som är lika i länet.

Organisationsalternativet skiljer sig inte i förh ållande till huvudalternativet vad gäller möjligheten till samverkan med sjukv ården. Som tidigare framförts är entreprenadandelen inom ambulanssjukv ården i Sk åne i nuläget betydande och kommer sannolikt att förbli ett väsentligt inslag åtminstone vad gäller Räddningstjänstens andel. Kan överenskommelse om ett nära samarbete med akutsjukv ården skapas i ett entreprenadperspektivet borde det finnas lika goda förutsättningar att samverka med ambulanssjukv ården i egen regi även om den organisatoriskt är skild fr ån sjukv ården. I organisationsförslaget finns dessutom en flexibilitet inbyggd som bättre tillvaratar möjligheterna att flytta personal mellan stationerna men ocks å mellan den akuta delen av ambulanssjukv ården och transportdelen. Organisationen bygger p å ett effektivt utnyttjande av personalen.

Ur ett helhetsperspektiv finns ocks å större garantier för kvalitetsmässigt lika behandlingsprinciper i länet och att samverkan med räddningstjänster, SOS alarm, poliser etc sker p å ett likartat sätt. En annan inte oväsentlig fördel är de förenklade möjligheterna till en ur personalsynvinkel likartad kompetensutveckling och organisation av den för ambulanssjukv ården nödvändiga krisbearbetningen.

Ur styrningssynvinkel finns en rad fördelar i form av likartad utveckling b åde vad gäller personalens kompetens som fordon och utrustning. Här finns ocks å ett klart avgränsat ekonomiskt totalansvar. Förutom att risken för ledningskonflikter inte finns inbyggd bygger organisationen dessutom p å korta besluts- och informationsvägar med endast en ledningsniv å.

Förutsättningarna för att tillvarata personalens samlade kunskap och engagemang förbättras genom den klara ansvarsrollen, och koncentrationen mot gemensamma m ål. Organisationen innebär ocks å att behovet av clearingsystem mellan Sjukv årdsdistrikten i samband med att ambulanserna i framtiden styrs "gränslöst" undviks.

Sammanfattning
Som ovan framförts har utredningen vissa brister vad gäller att belysa olika tänkbara alternativ att organisera den framtida ambulanssjukv ården i Sk åne. Eftersom endast ett reellt alternativ presenterats har en analys vad gäller starka respektive svaga sidor av organisationsförslaget inte kunnat göras. För detta krävs att det finns ett alternativt förslag. Vi anser att utredningen därför inte ger en godtagbar belysning av hur den framtida ambulanssjukv ården skulle kunna organiseras för att ges de bästa förutsättningar för att utföra sina uppgifter och utvecklas i en takt och riktning som samhället ställer krav p å.

Vi har i ovanst ående organisationsalternativ belyst ett alternativ som enligt v år mening bättre uppfyller framtida krav p å ambulansorganisation. Vi anser därför att förslaget bör beaktas i det fortsatta utredningsarbetet.