SAMMANFATTNING

I denna utrednings första etapp redovisades "M ål och krav" för den framtida ambulanssjukv ården i Sk åne. Som övergripande m ål markerades det att ambulanssjukv ården skall utg å fr ån patienternas sjukv årdsbehov och utmärkas av:

- hög kompetens,
- hög säkerhet,
- god service, och
- god tillgänglighet.

Den nu aktuella etappen redovisar förslag rörande ambulanssjukv årdens roll och organisation i den totala v årdkedjan.

Ambulanssjukv ården beskrivs som den yttersta länken i v årdkedjan. Detta innebär bl.a. att ambulanssjukv ården bedriver sjukv ård under särskilt sv åra omständigheter, dvs. i akut skede, med begränsade resurser, ibland under sv åra yttre förh ållanden och ofta innan diagnos är ställd. Till detta kommer att den första insatsen inte sällan är av avgörande betydelse för det fortsatta sjukdomsförloppet och överlevnaden.

Utan att gradera olika delar av sjukv ården menar denna utredning att ambulanssjukv ården är mycket viktig för en fungerande akutsjukv årdsorganisation.

Utredningen kan sammanfattas under tv å rubriker, verksamhet resp. organisation, enligt följande:

I denna utrednings första delrapport rörande M ål och krav föreslogs ett antal grundprinciper för den framtida ambulanssjukv ården i Sk åne. Som övergripande m ål markerades det att ambulanssjukv ården skall utg å fr ån patienternas sjukv årdsbehov och utmärkas av:

- hög kompetens
- hög säkerhet
- god service, och
- god tillgänglighet.

En viktig utg ångspunkt för den nu aktuella etappen är att bestämma ambulanssjukv årdens roll och organisation i den totala v årdkedjan.

Ambulanssjukv ård har ofta beskrivits som sjukv årdens förlängda arm. Kärnan i ambulans-sjukv ården är just sjukv ård, och ofta akut sjukv ård, som bedrivs utanför v årdinrättning och till viss del under transportförh ållanden. Med ett modernt synsätt är ambulanssjukv ården s ålunda mycket mer än en transportorganisation.

Ambulanssjukv ård är inte bara sjukv årdens förlängda arm utan en del av hälso-och sjukv årdens kärnverksamhet. Detta återspeglas inte minst i v årdprocesstänkandet där ambulanssjukv ården utgör en viktig länk i v årdkedjan.

De överväganden och förslag som presenteras fortsättningsvis vilar härmed p å att ambulanssjukv ården är den yttersta länken i v årdkedjan. Detta innebär bl.a. att bedriva sjukv ård under särskilt sv åra omständigheter, dvs. i akut skede, med begränsade resurser, under sv åra yttre förh ållanden och vanligen innan diagnos är ställd. Till detta kommer att den första insatsen ofta kan vara av avgörande betydelse för det fortsatta sjukdomsförloppet och överlevnaden.

Utan att gradera olika delar av sjukv ården menar denna utredning att ambulanssjukv ården är mycket viktig för en fungerande akutsjukv årdsorganisation. I takt med att akutsjukv ården omstruktureras, med för m ånga längre avst ånd till sjukhusv ård, blir ambulanssjukv årdens betydelse än mera framskjuten. Ambulanssjukv ården är en trygghet för befolkningen i det ögonblick man behöver akut tillg ång till sjukv ård. Ambulanssjukv ården m åste därför utmärkas av de kriterier som beskrivits ovan, nämligen hög kompetens och säkerhet, samt god service och tillgänglighet.

Direktiven för den nu aktuella etappen, fastställda 1997-04-01 av den Politiska styrgruppen inför bildandet av Landstinget Sk åne, anger att bland annat följande skall belysas:

"- sammanh ållen eller decentraliserad organisation,

- om hela verksamheten eller vissa delar av den skall drivas integrerat i

  sjukv årdsorganisationen, som särskild enhet inom annan förvaltning eller i

  n ågon annan form,

- bedöma behovet av ambulanshelikopter i Sk åne,

- förutsättningar för samarbete med entreprenörer - kommunens räddningstjänst och privata,

- behovet av särskilda akutbilar i verksamheten."

"- belysa m ålsättning för införande av enhetlig teknik för kommunikation och

   dokumentation inom ambulansverksamheten

- inneh ålla en konkretisering av kraven för kompetens-och kvalitetsutveckling i

  enlighet med uppställda m ål i etapp 1 av utredningen samt förslag p å

  organisation för att n å m ålen."

Den del i direktiven som rör dokumentation och enhetlig teknik har inte ing ått i det konsultuppdrag som nu redovisas.

Utredningsarbetet har bedrivits i tv å etapper. I en första kartläggningsetapp beskrevs nuläget inom ambulanssjukv ården hos de tre sjukv årdshuvudmännen. I denna etapp föreslogs ocks å ett antal grundläggande m ål och krav för den framtida ambulanssjukv ården i Sk åne. Dessa m ål och krav sammanfattas i bilaga 1.

Efter den första etappen har uppdragsgivaren givit besked om ett uppeh åll i utredningsarbetet i avvaktan p å beslut om den framtida sjukv årdsstrukturen för Sk åneregionen.

Etapp 2, med förslag till verksamhetsinriktning och organisation redovisas i denna rapport. I bilaga 3 redovisas tv å särskilda arbetsgruppers förslag rörande dokumentationssystem och kommunikationsteknik inom ambulanssjukv ården.

Arbetet under etapp 2 har bedrivits i projektform under ledning av en för huvudmännen gemensam politisk styrgrupp. Denna politiska styrgrupp har tillkommit i ett sent skede under utredningens andra etapp.

En projektgrupp med deltagare fr ån de berörda huvudmännen och som representerar olika verksamhetsdelar (ambulanssjukv ård, akutmottagningar, intensivv ård/anestesi och primärv ård) har arbetat med projektet under hela utredningsarbetet. Till detta kommer att det under hela utredningsarbetet funnits en administrativ styrgrupp.

Till projektet har dessutom knutits tv å referensgrupper:

- en facklig referensgrupp och
- en medicinsk referensgrupp.

I enlighet med intentionerna för projektorganisationen har utredningen lagt stor vikt vid att s å l ångt möjligt skapa delaktighet. Därför har ocks å ett stort antal möten h ållits i s åväl projektgruppen som i de tv å referensgrupperna.

Fr ån huvudmännens sida har Börje Hermansson varit projektledare. Det konkreta utredningsarbetet har genomförts av Nordestedt Konsult AB med Bo Nordestedt som extern projektledare och Jarl Bennis som medicinskt sakkunnig.

De förslag som presenteras i det följande vilar p å de förutsättningar och den struktur som h åller p å att utvecklas för sjukv ården i Sk åne. Förslagen bygger p å ett verksamhetsperspektiv som i en avslutande del konkretiseras i ett förslag till styrmodell och organisation för den framtida ambulanssjukv ården.

3.1 Kompetens

I utredningens första etapp föreslogs att m ålsättningen skall vara att det finns en sjuksköterska i minst varannan ambulans år 2002. Sjuksköterskan skall vara en del i ambulansteamet och inte en extra personell resurs. Ambulanssjukv årdare med undersköterskekompetens kommer under l ång tid framöver att fylla en mycket viktig roll i ambulanssjukv ården.

I sammanhanget skall betonas vikten av den kompetens som ambulanssjukv årdarna besitter rörande sjukv ård, körteknik, kunnande i att hantera informationsutrustning, lokalkännedom, etc. Besättningen i ambulanser m åste s ålunda best å av b åde denna kompetens och hög medicinsk kompetens, d.v.s. av sjuksköterska.

För att klara den ställda ambitionen för en stark ambulanssjukv ård med bland annat förstärkt sjuksköterskekompetens behöver det beredas möjlighet till utbytestjänstgöring (tidigare kallat rotationstjänstgöring) mellan ambulanssjukv ård och akutsjukv ård för sjuksköterskor under ett antal år framöver. En s ådan utbytestjänstgöring kan omfatta en tids arbete i ambulans och därefter arbete ungefär motsvarande tid inom anestesiklinik eller annan aktuell akutklinik. Detta innebär i huvudsak aktiv tjänstgöring under sjukhusperioden och inte bredvidg ång. Tidsomfattningen av utbytestjänstgöringen m åste avgöras av lokala förutsättningar, men ett riktmärke kan vara 4 - 6 m ånader i respektive verksamhetsdel.

Socialstyrelsen har tagit initiativ till en särskild utbildning för ambulanssjuksköterskor (SOFS 1997:18). Dessa sjuksköterskor är s ålunda specialiserade ambulanssjuksköterskor. Behov av fortbildning i form av utbytestjänstgöring p å sjukhus kommer att föreligga även för sjuksköterskor med denna utbildning

Tilläggas bör att bemanning med sjuksköterska kostar cirka 40.000 kr mer per tjänst och år (inkl. sociala avgifter) jämfört med kostnaden för ambulanssjukv årdare.

En annan viktig kompetens i ambulanssjukv ården är läkarens. Detta belyses fortsättningsvis bl.a. under punkten 3.2.6 "Läkarförstärkning vid prio 1-larm".

3.2 Ambulansutryckningar

Ambulanssjukv ården bedriver akutsjukv ård med följande inställelsekrav:

- akut utryckning där man p åkallar fri väg, s.k. "bl åljuskörning" (prio 1),
- omg ående utryckning med förtur (prio 2).

Utryckningarna fördelade sig enligt följande under år 1995:

* i siffran inkluderas de cirka 19.000 transporter som genomförs av den separata sjuktransportorganisationen i Malmö kommun. Till detta kommer interna transporter inom eller mellan "egna" sjukv årdsinrättningar i Malmö.

3.2.1 Bilburna sjuk-och ambulanstransporter

De bilburna ambulansuppdragen kan delas in i akuta (prio 1 och 2) samt mer planerbara sjuktransporter. De sistnämnda utgör för närvarande en volym p å i storleksordning 60.000 transporter per år i Sk åne, exkl. transporter inom sjukhusomr åden. De senare är vanliga framförallt inom Universitetssjukhuset MAS.

Sjuktransporterna utgör en stor volym och är av annan karaktär än prio 1-och 2-larm. Dessutom är sjuktransporterna till stor del planerbara. Detta tillsammans gör att utredningen föresl år att delar av sjuktransporterna hanteras med egen personal och egna fordon, men ing år i ambulanssjukv årdens organisation för ett effektivt nyttjande av de totala resurserna. Dessa förslag presenteras närmare i det följande.

3.2.2 Akuta utryckningar (prio 1)

Studerat per sjukv årdsdistrikt var antalet prio 1-larm följande år 1996:

Studerar vi symptomen vid utlarmning vid prio 1-larm kan konstateras att enligt Landstinget i Kristianstads läns statistik fr ån 1996 utgörs de stora grupperna av:

- bröstsmärtor (23%)
- medvetslöshet (15%)
- andnöd (14%)
- kramper (5%)
- olycksfall (4%)
- diabetes (3%)
- inga registrerade symtom (30%).

Utg år vi fr ån Malmö kommuns material , som har en delvis annan indelning, framg år att under en nio-m ånadersperiod 1996 är drygt 80% av alla prio1-patienter som inkom till MAS medicin-och kirurgakutmottagningar av internmedicinsk karaktär. De största symptomgrupperna inom internmedicin utgörs av:

- bröstsmärtor (30% av alla internmedicinska prio 1-fall)

- astma/liknande (10% av alla internmedicinska prio 1-fall)

- epilepsi/kramper (9,5% av alla internmedicinska prio 1-fall)

- stroke (6% av alla internmedicinska prio 1-fall)

- yrsel/svimning (6% av alla internmedicinska prio 1-fall).

3.2.3 Telemedicin

Inför planeringen av ambulanssjukv ården är det ocks å viktigt att ta hänsyn till de nya möjligheter som framförallt telemedicin innebär. T.ex. kommer telemedicin att möjliggöra proppupplösande behandling redan i ambulansen. Detta kan ske genom att patientens EKG överförs till kardiolog vid akutsjukhus som ställer diagnos och ordinerar behandling. Med ny teknik öppnas än fler möjligheter till tidig behandling redan i ambulans som ocks å gör att korta avst ånd till akutsjukhus p å sikt blir allt mindre betydelsefulla för vissa diagnosgrupper.

Telemedicin ställer dock nya krav p å kompetensen i ambulanserna, bl.a. för att kunna ge komplicerad behandling. Denna utrednings förslag om att s å l ångt möjligt ha sjuksköterske-bemanning i ambulanserna är en förutsättning för att kunna ta tillvara utvecklingens möjligheter.

I bilaga 3 redovisas en sammanfattning av ett arbete som genomförts p å Sk åneniv å, utanför denna utrednings uppdrag, rörande enhetlig teknik för kommunikation och enhetliga dokumentationssystem inom ambulanssjukv ården.

3.2.4 Läkarförstärkning vid prio 1-larm

Vid prio 1-larm skall finnas möjlighet att vid behov kunna f å ut läkare till patienten. Genom att ambulanserna successivt bemannas med sjuksköterskor blir konsekvensen att kompetens-förstärkning best år av läkarresurs.

Det finns inget statistiskt eller annat underlag som kan ange i vilken utsträckning läkar-utryckning behövs. I projektgruppen har en erfarenhetsmässig bedömning gjorts som dessutom försökt beakta ambulanssjukv årdens utveckling. Denna bedömning anger att läkarutryckning kan behövas vid cirka 5% av prio 1-larmen. Under utredningsarbetets g ång har flera noterat att denna siffra kan vara för l åg och kan dölja ett behov av läkarstöd som ej blir tillgodosett idag, medan andra hävdar att de praktiska erfarenheterna visar att siffran är för högt beräknad.

Förutsatt att antalet prio 1-larm fortsätter förh ålla sig relativt konstant blir antalet läkar-utryckningar/ år följande fördelat per sjukv årdsdistrikt, utifr ån det grova planeringstalet att läkarstöd behövs vid cirka 5% av prio 1-larmen:

En akutbil kan som mest tänkas täcka ett sjukv årdsdistrikt, och inte ens d å alltid med helt rimliga insatstider (15 minuter). För samtliga distrikt, utom Malmö - Trelleborg, skulle detta innebära mindre än en utryckning per dag. I Malmö - Trelleborg motsvarar volymen drygt en utryckning per dag.

De läkare som i första hand är aktuella för att kunna komma ut till skadeplats/insjuknande-plats är anestesiläkare, men det skulle ocks å kunna vara distriktsläkare och andra specialister med erforderlig utbildning och intresse för akutsjukv ård. Sjukdomstillst ånd, tillgänglighet och lokala förh ållanden avgör vilken läkare som rycker ut.

Ett ofr ånkomligt krav är att vid behov kunna f å ut läkare till patienten. Detta skall organiseras s å att en läkare alltid kan göras tillgänglig för akut utryckning. De lokala förutsättningarna som antalet uppdrag och deras karaktär, avst ånd och jourorganisation avgör hur detta organiseras.

Förutom behovet av läkarkompetens finns vid vissa tillfällen behov av ytterligare ambulans-personal för medicinsk assistans. Detta kan hanteras genom att ytterligare ambulans dirigeras till olycksplats/insjuknandeplats, s.k. tv åbilslarm.

Till detta kommer ett ökande behov av läkarmedverkan vid vissa transporter mellan sjukhus, av s åväl akut som icke-akut karaktär.

Ett annat exempel p å behovet av läkarmedverkan är behandling av strokepatienter. När läkarbedömning kan göras redan i ambulansen kommer detta att avsevärt kunna förbättra det fortsatta behandlingsförloppet. Detta leder i sin tur till minskade krav p å rehabilitering, ökad livskvalité för den drabbade och kraftigt minskade rehabiliteringskostnader.

Nedan skisseras tv å möjliga modeller för att organisera läkarförstärkning vid prio 1-larm där valet av alternativ avgörs av de lokala förutsättningarna.

Alt. 1
En möjlighet är att organisationen och beredskapen för utryckning är knuten till anestesiklinik eller annan klinik. P å detta sätt integreras denna beredskap i den ordinarie sjukhusorganisa-tionen. Det bör i en s ådan modell ing å i SOS-alarms uppgift att vid dessa tillfällen kalla utryckningsfordon, i första hand ambulans (framförallt en andrabil) för att hämta läkare.

Alt. 2
En annan möjlighet är att en särskild akutbilsorganisation även utför andra sjukv årds-uppgifter, t.ex. inom primärv årdens ram. Dessa kompletterande arbetsuppgifter motiveras av sv årigheten att ur ekonomisk synvinkel kunna försvara en särskild läkarbemannad akutbils-verksamhet, om inte denna kompletteras med andra uppgifter.

3.3 Nuläge: landskapets "vita fläckar"

Det finns idag 17 ambulansstationer i Sk åne, samt satellitstationer i Osby (dygnsbil), Östra Ljungby och Tomelilla (dagbilar). I de 17 stationerna har inte verksamheten p å Ven inkluderats.

Utg ångspunkten för den framtida ambulansstationeringen m åste vara insatstiderna.

Utredningen har haft att arbeta med inriktningsm ålet att insatstiderna inte skall försämras jämfört med nuläget.

Som ett kompletterande och ambitionshöjande m ål har utredningen dessutom f ått i uppdrag att beskriva en m ålsättning om att 90% av befolkningen inom varje sjukv årdsdistrikt skall kunna n ås av ambulanssjukv ården inom 15 minuter.

Utg år man fr ån det ambitionshöjande m ålet att 90% av befolkningen inom varje distrikt skall kunna n ås inom 15 minuter vid prio 1-larm visar en kartsimulering, framtagen via Lantmäteriverket, att följande större omr åden med nuvarande stationeringar inte n ås med vägburen ambulans inom denna tid:

- Omr åde Emmaljunga -Sk ånes Fagerhult- Perstorp- Svalöv,

- Omr åde B åstad- Torekov- V. Karup,

- Omr åde Degeberga-Brösarp (delvis in mot Linderöd),

- Omr åde Lönsboda- Näsum- Hjärs ås,

- Omr åde Skurup- Sturup,

- Omr åde Skanör - Falsterbo.

Det finns ocks å stationer som idag ligger mycket tätt beroende p å befolkningsstrukturen. Ett s ådant omr åde är Malmö - Burlöv med 5 stationer inom tv å mils radie.

Nyttjandegraden av ambulanserna varierar med tiden p å dygnet, till viss del årstiden men framförallt stationeringsorten. Kostnaden för tillgänglighet kan ses som en form av försäkringspremie. Tillspetsat uttryckt kan följande fr åga formuleras "Är det värt 1 mkr./ år att ha en ambulans tillgänglig nattetid som förkortar insatstiden med 10 minuter och som rycker ut en g ång vart fjärde dygn?". Fr ågan belyser sv årigheten i att finna en adekvat stations-placering och dimensionering.

Skall tillgängligheten till ambulans vara lika över dygnets alla timmar innebär detta omfattande stillest åndskostnader.

3.3.1 Förslag till stationsstruktur

Nedan ges förslag till basstruktur för ambulansstationer i Sk åne som innebär en viss ambitionshöjning. Denna ambitionshöjning skall till viss del även ses i perspektivet av en ändrad sjukhusstruktur med reducerade akutmottagningar vid n ågra sjukhus. Ambulans-sjukv ården kan genom ökad tillgänglighet och närhet ge fortsatt trygghet för befolkningen där s ådana strukturförändringar genomförs.

Basstrukturen nedan anger inte antalet ambulanser per station eller behovet av dygns- eller dagambulanser. Orter som markerats med kursiv stil är nya satellitstationer för att öka täckningsgraden för flertalet omr åden som i nuläget inte n ås inom 15 minuter. I tv å fall föresl ås en förflyttning av stationer. Det ena är att ambulansen i Östra Ljungby flyttas till Perstorp, det andra är att flytta Jägersro alt. Burlövs-stationen till Svedala. Utöver dessa tv å förflyttningar föresl ås att en av Kristianstads-ambulanserna placeras i Degeberga.

Ovanst ående innebär inte med nödvändighet fler ambulanser och/eller fler besättningar. Ambitionshöjningen avser i detta sammanhang snabbare tillgänglighet till ambulans i n ågra omr åden.

En station i Perstorp skulle täcka merparten av omr ådet Emmaljunga -Sk ånes Fagerhult- Perstorp- Svalöv. En station i Degeberga skulle täcka omr ådet Degeberga-Brösarp (delvis in mot Linderöd). En station i Svedala skulle täcka omr ådet Skurup- Sturup och övrigt näromr åde för att härigenom minska belastningen p å Malmö-ambulanserna. En station i Svedala kan göras möjlig genom överflyttning av Burlövsstationen, alternativt Jägersro-stationen i Malmö.

I denna utrednings första etapp fastslogs att en gränslös dirigering är en förutsättning för en effektiv ambulanssjukv ård. Kravet p å gränslös dirigering är en förutsättning oavsett hur den framtida stationsstrukturen ser ut.

För närvarande finns en begränsad ambulansberedskap p å Ven. Denna föresl ås kvarst å i sin nuvarande form under sommartid i avvaktan p å beslut rörande ambulanshelikopter i sjukv årdsregionen. Under den resterande delen av året föresl ås att sjukv årdsberedskapen hanteras fr ån fastlandet.

Detta förslag har inte löst de "vita fläckar" som finns i omr ådena Skanör-Falsterbo, B åstad- Torekov-V. Karup respektive Lönsboda. En ny station i Vellinge, vilket är ytterligare ett intressant alternativ, skulle kunna lösa den vita fläck som nu finns i Skanör-Falsterbo. Utryckningstiden till detta omr åde ligger strax över ambitionsnormen p å 15 minuter. Inför en framtida stationsstruktur m åste även konsekvenserna av den ökade trafikmängden vid Öresundsbron beaktas.

För de omr åden som ligger i gränstrakterna till angränsande landsting förespr åkas en formaliserad och reell samverkan med gränslös dirigering även i dessa omr åden. Detta gäller bl.a. omr ådena Lönsboda respektive B åstad - Torekov och V. Karup. Även om man inte till fullo klarar den högre ambitionsniv ån om högst 15 minuters insatstid ökar samverkan över länsgränserna den medicinska säkerheten i dessa omr åden.

Ovanst ående kompletterande förslag är ambitionshöjande. Det beskriver konsekvenserna om m ålet är att 90% av befolkningen i varje sjukv årdsdistrikt skall n ås inom 15 minuter.

En grov kostnadberäkning visar att varje dygnsambulans - med fordon och fyra arbetslag - ger en årskostnad p å cirka 3,6 mkr. Den slutliga kostnaden styrs av antalet nya bilar och om det finns behov av dygnsbil eller om en dagbil är tillräcklig. I ovanst ående förslag ing år i vissa fall möjligheten att omdisponera idag befintliga fordon fr ån en huvudstation till en satellit-station. Vid ev. etablering av satellitstation tillkommer investeringskostnad för garage och uppeh ållsrum, s åvida man inte kan nyttja andra befintliga lokaler.

Skulle de förutsättningar som detta förslag vilar p å ändras kan självfallet även stations-strukturen komma att behöva revideras i en framtid.

3.4 Sjuktransporter

Sjuktransporterna är den del av ambulanssjukv ården som i stor utsträckning är planerbar. I utredningens första fas föreslogs en m ålsättning om att minst 50% av alla sjuktransporter skall vara beställda senast 12 timmar före transporten. Detta ger sjuktransportorganisationen möjlighet att planera transporterna för effektiva körturer.

I en ny ambulansorganisation föresl ås att det finns särskilda sjuktransportfordon. Flera skäl talar för en s ådan ordning:

- bättre totalt resursutnyttjande vid en särskild sjuktransportorganisation,

- bilar speciellt anpassade för sjuktransporter (inkl. tv åb årsbilar),

- möjlighet till reträttplats för personal som inte orkar anspänningen i akutambulanser.

För att undvika överdimensionering av sjuktransportdelen samt för ett effektivt nyttjande av akutambulanserna försl ås att akutambulanserna används p å ett flexibelt sätt för att "kapa toppar" och för att klara sjuktransporter under helger samt kvälls-och nattetid.

Antalet sjuktransporter per sjukv årdsdistrikt är följande år 1996:

* (inklusive cirka 19.000 planerade sjuktransporter utanför sjukhusomr åde).

3.4.1 Sjuktransporternas framtida utveckling

Enligt aktuella muntliga uppgifter har antalet sjuktransporter mellan parsjukhus ökat under innevarande år, i n ågra fall väsentligt. Ett observandum är dock att antalet prio 3-transporter i Malmöhus läns landsting minskade med drygt 5% mellan 1995 och 1996. Denna minskning kan delvis förklaras av sjuksköterskestrejken år 1995. Statistiken fr ån MLL förklarar ocks å den totala nedg ången av antalet sjuktransporter i Sk åne mellan 1995 och 1996.

Mot bakgrund av ovanst ående n ågot motsägelsefulla utveckling är det sv årt att lägga en prognos för den framtida volymen av sjuktransporter. Den totala volymen fram till år 1999 bör dock ligga i intervallet 60.000 - 70.000 sjuktransporter/ år.

Beroende p å den p åg ående omstruktureringen av akutsjukv ården kan det finnas anledning anta att en betydande del av sjuktransporterna kommer att ta längre tid p å grund av längre avst ånd till aktuellt sjukhus. Dessutom kommer antalet transporter mellan sjukhus att öka.

Till ovanst ående volym för sjuktransporter skall läggas de interna sjuktransporterna inom och mellan sjukhus i Malmö som f.n. omfattar cirka 12.500 transporter/ år. De sjukhusinterna transporterna g år dock i regel betydligt snabbare än gängse sjuktransporter vilket m åste beaktas vid dimensioneringen.

3.4.2 Tv åb årsbilar

Vidare föresl ås att efterhand som sjuktransportfordon upphandlas skall dessa inneh ålla tv åb årshytter. Detta ger möjlighet att hämta och lämna tv å patienter under en och samma transport. Modellen med tv åb årsbilar är ett sätt att öka resursutnyttjandet.

Mot tv åb årsbilar kan anföras att transporten kan bli n ågot längre för åtminstone varannan patient. Med välplanerade och samordnade sjuktransporter bör detta inte vara n ågon avgörande olägenhet.

3.4.3 Volymer för sjuktransporter

Fr ån ambulansstatistiksystemet Mamba kan hämtas statistik som beskriver antalet prio 3-transporter, fördelade över dygnet och med transporttider. Mamba finns i Malmöhus läns landsting och Malmö kommun, samt sedan årsskiftet 1996/97 även i Landstinget i Kristianstads län. För att f ånga adekvata verksamhetsdata har utredningen haft tillg ång till statistik fr ån Mamba avseende 1996. Tyvärr är motsvarande statistik inte möjlig att f å fr ån Landstinget i Kristianstads län.

Statistiken visar att i Lunds - Landskrona - Orups sjukv årdsdistrikt genomförs cirka 30 sjuktransporter (med spridning 25 - 32) per dygn m åndag - fredag. Av dessa utförs 7 transporter/dygn (median, med variationsbredden 5 - 9) mellan kl. 17 - 08. Under veckosluten g år antalet transporter ner till genomsnittligt 12 per dygn. Vid ambulansstationen i Lund är mediantiden för en prio 3-transport 45 minuter (fr ån larm till avslutad transport) medan motsvarande tid för Hörbys, Eslövs och Landskronas del är 60 minuter.

Motsvarande tal fr ån Helsingborg - Höganäs, men exkl. Ängelholms sjukv årdsdistrikt, visar att här genomförs 17 sjuktransporter (med spridning 14 - 20) per dygn m åndag - fredag. Av dessa utförs 4 transporter/dygn (med spridning 0 - 5) mellan kl. 17 - 08. Under veckosluten g år antalet transporter ner till genomsnittligt 10 per dygn. Vid ambulansstationen i Helsingborg är mediantiden för en prio 3-transport 45 minuter (fr ån larm till avslutad transport) medan motsvarande tid för Höganäs del är 70 minuter.

Vidare visar statistiken att cirka 75% av alla sjuktransporterna utförs mellan kl. 08 - 17.

3.4.5 Nyckeltal för kalkylering av sjuktransportvolymer

Förslaget till dimensionering av antalet sjuktransportfordon vilar p å följande nyckeltal:

- vid huvudstationerna, inkl. satellitstationerna i Malmö, beräknas den

  genomsnittliga sjuktransporttiden per utryckning till 45 minuter inkl. hämtning

  och avlämning,

- vid samtliga satellitstationer exkl. Malmös beräknas den genomsnittliga

  sjuktransporttiden per utryckning till 60 minuter inkl. hämtning och

  avlämning,

- genomsnittligt 1,25 patient per transport, med tv åb årsbilar som förutsättning,

- sjuktransportorganisationen arbetar kl. 8 - 17 m åndag - fredag, d å ocks å 75%

  av alla sjuktransporter p å vardagar genomsnittligt genomförs,

- helgtransporterna utgör uppemot 20% av den totala sjuktransportvolymen.

I det följande förslaget till dimensionering av antalet sjuktransportbilar har utredningen utg ått fr ån de nyckeltal som angivits ovan.

För huvudstationerna, inkl satellitstationerna i Malmö, beräknas transporttiden till 45 minuter/ sjuktransport, för övriga stationer 60 minuter.

En sjuktransportbil kan kalkylmässigt klara sjuktransporter under 8 timmar/dag och med genomsnittligt 1,25 patienter/transport, dvs. 10 patienter/dag vid en satellitstation. Motsvarande tal vid en huvudstation är cirka 12 patienter. Dock kan den förändrade sjukhusstrukturen med längre avst ånd till aktuellt sjukhus innebära att dessa tal möjligen är för ambitiösa.

Förslaget till inledande dimensionering av antalet sjuktransportbilar är försiktig. Anledningen till detta är osäkerheten i utvecklingen av volymen, samt behovet av visst resursutnyttjandet av ambulanserna för sjuktransporter. Volymen är beräknad efter faktiskt utfall år 1996.

* Siffran bygger p å att sjuktransporterna utanför sjukhusomr åden inkluderats.

För sjuktransporter kvälls-och nattetid samt helger finns en volym p å cirka 22.000 - 25.0000 transporter per år. Dessa transporter skall enligt detta förslag hanteras av akutambulanserna, fram till volymutvecklingen är bättre klarlagd.

Förslaget till en inledande försiktig dimensionering av antalet sjuktransportfordon är följande:

- Nordöstra Sk åne: 2 sjuktransportfordon

- Helsingborg - Ängelholm: 2 sjuktransportfordon

- Lund - Landskrona - Orup: 2 sjuktransportfordon

- Malmö - Trelleborg: 8 sjuktransportfordon

- Ystad - Österlen: 1 sjuktransportfordon

3.5 Ambulanshelikopter

Fr ågan om behovet av ambulanshelikopter har diskuterats i flera år för Sk åneregionens del. Kartläggningen i etapp 1 bland berörda parter engagerade i ambulansverksamhet visade en splittrad uppfattning i fr ågan, även om flertalet är tveksamma till kostnads-nyttoaspekten. Ambulanshelikopter innebär en ambitionshöjning jämfört med nuläget.

Ambulanshelikopter kan användas för akuttransporter och sekundärtransporter. Akut-transporter avser framförallt att f å sjukv årdspersonal till patienten, men ocks å möjligheten att vid behov kunna transportera sv årt sjuk eller skadad patient till sjukhus, eller mellan sjukhus.
Sekundärtransport innebär förflyttning av patient fr ån en sjukv årdsinrättning till en annan.

Helikoptertransport är att föredra, t.ex. vid l ånga avst ånd, sv åra sjukdomstillst ånd eller sv år vägtrafik d å helikoptern är ett snabbare och skonsammare transportmedel. En förutsättning för att överväga ambulanshelikopter i Sk åne är att den nyttjas för b åde akut-och sekundär-transporter.

Ambulanshelikopter bör finnas i hög beredskap dygnet runt, året runt. En fullvärdig ambulanshelikopter bemannas med tv å helikopterförare, läkare och sjuksköterska.

Det bör observeras att enligt uppgift har endast Kristianstads sjukhus - av samtliga sjukhus i Sk åne - en godkänd landningsplats vid sjukhus för ambulanshelikopter.

Driftkostnaden för ambulanshelikopter kan mycket grovt beräknas till 11 - 15 mkr. per år. I dessa kostnader inkluderas sjukv årdens egna personalresurser. Till detta kommer kostnader för hangar beroende p å var ambulanshelikopter stationeras.

Erfarenheter av ambulanshelikopter visar att helikoptern lämpar sig speciellt i:

- vissa storstadsomr åden (t.ex. London, Hamburg, Berlin),

- skärg årdsomr åden,

- ödemark, otillgängliga omr åden

- där avst ånden i övrigt är l ånga till sjukhus.

Sett ur denna utrednings perspektiv uppfyller inte Sk åne n ågot av ovanst ående kriterier.

Däremot kan fr ågan om ambulanshelikopter bli intressant ur ett vidare perspektiv som omfattar hela den södra sjukv årdsregionen. En ambulanshelikopter kan i s ådant fall användas b åde för akuttransporter och sekundärtransporter. En s ådan modell innebär att helikoptern inte kan garanteras finnas p å plats för uttryckning vid akut behov. Det skulle å andra sidan vara föga kostnadseffektivt att nyttja en ambulanshelikopter endast för akuttransporter.

En helikopter för hela södra sjukv årdsregionen innebär att ett antal akuta vägtransporter kan överföras till helikopter. Detta innebär i sin tur snabbare transport, i vissa fall en bekvämare transport för patienten samt att vissa trafikrisker som vägtransporterna innebär elimineras.
De sekundärtransporter som i första hand är aktuella är br ådskande transporter/överflyttningar till regionsjukhusen i Lund/Malmö. Det är viktigt att tillägga att vissa sekundärtransporter mellan sjukhus kan vara att betrakta som renodlade akuttransporter.

Skall en ambulanshelikopter betjäna hela södra sjukv årdsregionen är en lämplig stationering Kristianstad eller Hässleholm. S åväl Kristianstad som Hässleholm ligger centralt i regionen med viss fördel för Hässleholm genom ett bättre täckningsomr åde. Dock kan det finnas fördelar med omedelbar närhet till ett större sjukhus vilket i s å fall talar för Kristianstad. Denna fr åga behöver utredas i särskild ordning om intresse för ambulanshelikopter finns i sjukv årdsregionen.

Ett alternativ kan vara att nyttja Försvarets helikoptrar i Ängelholm, samt ev. även i Kallinge. Dessa möjligheter kommer förhoppningsvis att bli tydligare efter att konsekvenserna av de berörda förslagen i årets budgetproposition beträffande Försvarets helikopterverksamhet klarlagts.

Mot bakgrund av dessa överväganden är det enligt denna utredning s ålunda en förutsättning att de berörda regionlandstingen är intresserade av ambulanshelikopter. Det har inte ing ått i utredningens uppdrag att undersöka detta eventuella intresse.

Sammanfattningsvis rekommenderar utredningen ambulanshelikopter som betjänar sjukv årds-regionen, under förutsättning att regionlandstingen är intresserade av att medverka till finansieringen och nyttjandet. En första s ådan sondering är genomförd, utanför denna utrednings ram, där grannlandstingen visar ett intresse.

Dagens tre sjukv årdshuvudmän i Sk åne har organiserat ambulanssjukv ården enligt olika modeller. Dessa modeller har redovisats i utredningens första fas.

Arbetet med att utforma en gemensam syn p å organisationsstrukturen för den framtida ambulanssjukv ården har tagit sin utg ångspunkt i ett verksamhetsperspektiv. Detta perspektiv kan sammanfattas i följande punkter:

- ambulanssjukv ården utgör en del av sjukv årdens kärnverksamhet,

- ambulanssjukv ården skall ha en sammanh ållen ledning,

- ambulanssjukv ården skall bygga p å hög kvalitet och inneh ålla

  kompetensniv åer som s å l ångt möjligt motsvarar annan akutsjukv ård.

N ågra av nyckelbegreppen för en framtida organisation behöver förtydligas.

4.1 Kärnverksamhet

Begreppet kärnverksamhet innebär att ambulanssjukv ården utgör en integrerad del i sjukv årdens verksamhetsidé, är en bärande länk i v årdprocessen samt ing år i landstingets totala ansvar för hälso-och sjukv ården. Detta medför att:

- ambulanssjukv ården skall vila p å gedigen medicinsk kompetens och utgör en

  del av den gemensamma kompetensen inom hälso-och sjukv ården,

- ambulanssjukv ården är underställd en gemensam ledningsorganisation för

  hälso-och sjukv ården.

4.2 Sammanh ållen ledning

Med sammanh ållen ledning avses att ambulanssjukv ården ur ett regionperspektiv m åste h ållas samman för att bl.a. kunna ha:

- gemensamma riktlinjer och enhetlighet för bl.a. komptensniv åer och

  utrustning,

- regionala kontakter med SOS-alarm, polis, beredskapsenheter,

  räddningstjänst, m.fl.,

- kvalitetsstyrning-och uppföljning,

- samordnad utbildning,

- styrning, uppföljning och kontroll,

- ansvar för regiongemensamma investeringar i utrustning och fordonspark.

4.3 Kompetensniv åer

Med kompetensniv åer som s å l ångt möjligt motsvarar kompetensen i annan akutsjukv ård avses bl.a. ambitionen att i ett första steg höja kompetensen till 1 sjuksköterska i minst hälften av ambulanserna till år 2002. Vidare skall ambulanssjukv årdarna ha minst undersköterske-kompetens. Ambulanssjukv ården skall kunna förstärkas med läkarkompetens d å s ådant behov föreligger.

4.4 Organisatoriska principalternativ

Under utredningsarbetet har tre organisatoriska principalternativ övervägts:

1) Ambulansorganisation organisatoriskt skild fr ån akutsjukv ården.

2) Ambulanssjukv ården är helt integrerad i akutsjukv årdens organisation utan

   central/regional samordning.

3) Sammanh ållen central ledning för ambulanssjukv ården genom bl.a.

   övergripande riktlinjer, och med decentraliserat operativt ansvar.

För-och nackdelar med vart och ett av dessa alternativ har diskuterats ing ående och mynnat ut i att alternativ 2 liksom tilläggsalternativet med "ambulans-trust" avförts. Härmed återst år alternativ 1 och 3 . För att f å först åelse för de bakomliggande övervägandena redovisas dessa tv å alternativ kortfattat nedan. Därefter följer denna utrednings konkluderande organisations-förslag. De som önskar g å direkt till utredningens organisationsförslag finner detta p å sid. 26.

4.4.1 Ett alternativ:
Ambulansorganisation organisatoriskt skild fr ån akutsjukv ården.

En separat ambulansorganisation/-förvaltning innebär att ambulanssjukv ården placeras i en egen struktur organisatoriskt skild fr ån den övriga akutsjukv ården. Ambulanssjukv ården har eget verksamhetsansvar med egen ekonomi, personal och ledning/administration inom ramen för egen förvaltning, eller som del av annan Sk åne-gemensam förvaltning. Det m åste i detta alternativ förutsättas att det finns ett nära samarbete med akutsjukv ården rörande vissa gemensamma behandlingsmetoder, gemensamma riktlinjer, etc.

Ambulanssjukv ården ges allts å en organisatorisk status med egen ledningsorganisation i detta alternativ. Detta ger bl.a. möjlighet till profilering av ambulanssjukv ården och dess kompetens. Egen budget kan ocks å bidra till att tydliggöra de ekonomiska förutsättningarna, kompetensutvecklingen kan bli enhetlig, etc..

Ambulanssjukv ården kan i detta alternativ drivas b åde organisatoriskt sammanh ållen för hela Sk åne, men ocks å med en sammanh ållande ledning där den operativa driften kan decentraliseras till ett antal lokala ambulansenheter. I b åda fallen tillhör personalen den särskilda ambulansorganisationen.

Organisatoriskt förutsätter detta alternativ en sammanh ållen organisation med egen ledning och egen personal. Vid eventuellt val av entreprenadformen m åste delar av personalstyrkan överföras till aktuell(-a) entreprenör(-er). Eftersom en annan juridisk person än sjukv årds-huvudmannen i s å fall övertar bl.a. arbetsgivaransvaret faller härmed grundkriteriet för detta alternativ, vilket är en sammanh ållen lednings-och personalorganisation (s åvida inte hela Sk ånes ambulanssjukv ård läggs ut p å entreprenad till en (1) entreprenör).

Detta alternativ stödjer inte fullt ut grundprincipen om att ambulanssjukv ården är en del av kärnverksamheten, bl.a. genom att de lokala enheterna i detta alternativ är egna enheter och inte del av den övriga akutsjukv ården.

Vidare blir modellen med utbytestjänstgöring för sjuksköterskor möjligen sv årare att genomföra. Personalen skulle i praktiken ha tv å arbetsgivare, det egna akutsjukhuset, respektive ambulanssjukv ården.

4..4.2 Ett annat alternativ
Sammanh ållen central ledning med decentraliserat operativt ansvar.

Detta alternativ innebär en sammanh ållen ledningsfunktion centralt och decentraliserad operativ drift med intraprenader eller entreprenader p å sjukv årdsdistriktsniv å.

I detta alternativ är sjukv årdsdistrikten intraprenörer. Inom distrikten kan det lokala operativa driftansvaret läggas p å akutkliniker, anestesikliniker eller andra lämpliga enheter. Organisatorisk inplacering av ambulanssjukv ården m åste avgöras inom respektive distrikt beroende p å dess interna struktur.

Väljs entreprenadformen läggs driftansvaret p å aktuell operatör. Även entreprenören m åste följa de övergripande riktlinjerna som att t.ex. klara ambitionen om ökad sjuksköterske-bemanning.

P å lokal niv å, lämpligen sjukv årdsdistrikt, bör ställas krav p å lokalt ledningsansvariga som verksamhetschef och ambulansförest åndare vid intraprenader. Huvudmannens krav p å adekvat lokal ledningsorganisation är ett viktigt kriterium även vid ev. entreprenad-upphandling.

Modellen innebär att det p å Sk åneniv å finns en stark central ambulansenhet som bl.a. svarar för gemensamma riktlinjer, kvalitetsuppföljning, kompetensutveckling inom ambulans-sjukv ården, gemensamma investeringar, utveckling av IT-stöd för ambulanssjukv ården, etc.

Vid intraprenader åvilar ansvar för personal och operativ verksamhet i detta alternativ respektive sjukv årdsdistrikt. Detta möjliggör en integrerad v årdkedja, utbytestjänstgöring, sammanh ållna behandlingsmetoder, visst samutnyttjande av resurser, m.m.

En möjlig komplikation med detta alternativ är oklarheter kring fördelningen av ansvar, befogenheter och ekonomi mellan lokal och central ledning. Detta m åste hanteras genom tydliga riktlinjer och överenskommelser kring vem som ansvarar för vad, samt hur ev. skilda uppfattningar hanteras.

P å liknande sätt som i alternativ 1 blir utbytestjänstgöring för sjuksköterskor möjligen sv årare att genomföra vid ev. entreprenad.

Genom detta förslag kan en central ledningsorganisation för den samlade ambulanssjukv ården i Sk åne tillskapas best ående av:

- en ambulansansvarig fr ån respektive sjukv årdsdistrikt, alt. entreprenör,
- chefläkaren, samt
- administrativt ansvarig chef.

4.4.3 Vad skiljer de tv å alternativen åt?

Under utredningsarbetets g ång har det diskuterats mycket kring vad som i praktiken skiljer de tv å huvudalternativen åt. Alternativen särskiljs av framförallt personalens tillhörighet och var driftpengarna läggs. De tv å alternativen visar tv å möjligheter för driftansvaret:

- egen ambulansorganisation eller,

- sjukv årdsdistrikt alt. entreprenör.

Den sammanh ållna organisationen överg år d å till alternativet med "Sammanh ållen central ledning och decentraliserad drift", enligt ovan. Detta förklaras av att den berörda personalen inte längre är anställd av den gemensamma organisationen och att de avtalade driftpengarna g år till entreprenören. Detta medför att den gemensamma ledningen i detta fall m åste styra genom att ställa krav p å den lokala ledningen/entreprenören s åsom beskrivits i avsnittet "Sammanh ållen central ledning och decentraliserad drift", enligt ovan.

Vad som ocks å skiljer de tv å alternativen åt är modellen med intraprenader/entreprenader, kontra en sammanh ållen organisation i t.ex. egen förvaltning.

Med intraprenad menas att det operativa driftansvaret med tillhörande ekonomi läggs p å landstingets egen lokala driftsorganisation, i detta fall sjukv årdsdistrikt. Med entreprenad avses att ett motsvarande ansvar läggs ut externt till Räddningstjänst eller privat entreprenör.

Vidare skiljs de tv å alternativen åt av att i en sammanh ållen organisation behövs inte det interna förfarandet med specifikation av åtagandet p å motsvarande sätt som vid en intraprenad. Specifikationen av åtagandet kan ses som b åde positiv och negativ. Positivt innebär detta att ledningen p å ett p åtagligt sätt m åste tydliggöra sina m ål, krav och riktlinjer, samt väga samman dessa med det ekonomisk utrymmet i samband med upphandlingen. Ur negativ synpunkt kan förfarandet uppfattas som ett byr åkratiskt kr ångel där man kunde klargjort åtagandet utan ett upphandlingsförfarande.

Vid ambulanssjukv ård i egen-regi är personalen anställd av den aktuella förvaltningen/ motsvarande s å länge som inte verksamheten läggs ut p å entreprenad. Vid intraprenad har personalen sin anställning i ett sjukv årdsdistrikt. Om verksamheten läggs ut p å entreprenad är entreprenören arbetsgivare. Valet av arbetsgivare kan givetvis p åverka anställningstryggheten och möjligheten till omdisposition samt eventuell omplacering/uppsägning.

I bilaga 4 återges skillnaderna mellan alternativen i en organisationsskiss.

I det följande presenteras utredningens samlade förslag till organisation av ambulanssjukv ården i Sk åne-regionen.

5.1 Styrform

Organisationsförslaget har m ålet att forma en organisation som skapar förutsättningar för en kvalitativt högtst ående ambulanssjukv ård, med en sammanh ållen ledningsorganisation samt en naturlig integration i den totala sjukv årdsstrukturen i Sk åne.

Organisationsförslaget innebär styrning och uppföljning av ambulanssjukv ård inklusive sjuktransporter p å tv å niv åer:

- en stark central ledning med direktivrätt inom strategiska omr åden,

- en decentraliserad operativ organisation med intraprenader eller

  entreprenader p å sjukv årdsdistriktsniv å.

Vidare bidrar styrformen till att skapa enhetlighet rörande gemensamma behandlingsprinciper, samordning av gemensamma investeringar, samordning av sjuktransporter, m.m. Styrformen tar ocks å tillvara kravet p å att ambulanssjukv ården skall vara en del i sjukv årdens kärnverksamhet genom att den vid intraprenader integreras i sjukv årdsdistriktens organisation.

Bland skälen som talar för att styra det lokala verksamhetsansvaret genom intraprenader och/eller som entreprenader finns förutom ovanst ående att:

- styrformen med intraprenader/entreprenader borgar för en lokal förankring,

- ambulanssjukv årdens m ål, inriktning, kvalitet och omfattning m åste noggrant

  specificeras i samband med att det lokala åtagandet läggs fast,

- styrformen möjliggör konkurrensutsättning genom att anbud kan hämtas b åde

  fr ån egen och annan organisation,

- verksamheten revideras p å ett tydligare sätt genom att åtagandet är väl

  specificerat.

- konkurrens stimulerar till än bättre verksamhet,

- uppdragsgivaren har kontroll p å kostnaderna,

- kan ev. tillföra nya kunskaper och nya perspektiv.

- kan skapa vi - dom -känsla, "talar ej samma spr åk",

- entreprenören kan ev. agera mera kortsiktigt och styras mera av

  ekonomi än verksamhetens behov,

- kan försv åra för samverkan och utveckling i en sammanh ållen

  v årdkedja.

5.3 Intraprenörer och entreprenörer

Ambulansverksamhet i egen regi föresl ås ses som en intraprenad. Intraprenörer är i detta fall sjukv årdsdistrikten. Dessa kan i sin tur lägga ut det lokala operativa driftansvaret till akutkliniker, "ambulansklinik", anestesikliniker eller andra lämpliga enheter. Här m åste lokala och framtida strukturer vara avgörande för den lokala integrationen av ambulans-sjukv ården. Nya strukturer inom och mellan sjukhusen öppnar upp för nya, intressanta organisatoriska lösningar i detta sammanhang, t.ex. bildande av medicinska centra som akutcentrum.

Vid intraprenader blir all sjukv ård samlad p å distriktsniv å, utan att ambulanssjukv ården som den enda sjukv årdsverksamheten bildar en separat parallellorganisation. Detta ger möjlighet för distriktsniv ån att styra och följa upp den totala v årdprocessen.

Den politiska ledningen p å Sk åneniv å avgör om ambulanssjukv ården i olika delar av Sk åne skall läggas ut p å intraprenad eller entreprenad. I de fall den politiska ledningen p å Sk åne-niv å valt intraprenad avgör den politiska ledningen p å distriktsniv å ambulanssjukv årdens inplacering i distriktets organisation, samt eventuell gemensam intraprenad med andra distrikt. En teoretisk möjlighet är att n ågra sjukv årdsdistrikt som intraprenörer väljer att samverka i en gemensam intraprenad.

Oavsett intraprenad eller entreprenad finns goda möjligheter till fortsatt god samverkan med Räddningstjänsten, bland annat genom att ambulanserna kan placeras p å brandstation, om detta är lämpligt. Vidare kan det finnas behov av vissa samövningar, gemensam planering, etc. som ofta starkt poängteras av Räddningstjänsten. Detta kan underlättas av en s ådan fysisk placering.

Intraprenör/entreprenör ges ett totalt ansvar för personalkostnader och lokal organisation inom givna ramar och tydliga riktlinjer.

Vid intraprenader ställs krav p å att det finns lokalt ledningsansvariga som ambulansöverläkare och ambulansförest åndare. Huvudmannens krav p å adekvat lokal ledningsorganisation skall vara ett viktigt kriterium även vid ev. entreprenadupphandling.

Väljs entreprenadformen skall aktuella entreprenörer leva upp till de krav som ställs p å all ambulanssjukv ård i Sk åne-regionen. Detta innebär bl.a. att entreprenörerna m åste följa de riktlinjer som gäller för medicinsk behandling, klara ambitionen om ökad sjuksköterske-bemanning i ambulanserna, klara utbytestjänstgöring med resp. kliniker, kunna inlämna de verksamhetsrapporter etc. som krävs av den centrala ledningen.

Sammanfattningsvis innebär detta förslag en mycket nära knytning av ambulanssjukv ården till akutsjukv ården av följande skäl:

- all sjukv ård organiseras p å distriktsniv å,

- en gemensam kompetensmassa byggs upp,

- ökad integration och flexibilitet mellan ambulans-och annan akutsjukv ård,

- minskar "vi - dom"-känslan,

- markerar att ambulanssjukv ården är en del av sjukv årdens kärnverksamhet.

Den centrala ledningen styr genom riktlinjer och krav för bl.a.:

- kompetensniv åer,

- insatstider,

- utrustning,

- samverkan,

- fortbildning.

- administrativ ledningsfunktion

- chefläkarfunktion (medicinsk r ådgivare)

- fordons-och utrustningsansvar (bl.a. regiongemensamma investeringar)

- sjuktransport

- kvalitets-och utbildningssamordning.

Funktionen som administrativ chef skall ges ett starkt mandat för att genom direktiv kunna ställa konkreta krav p å ambulansorganisationen. Detta mandat skall vara klart preciserat där krav och riktlinjer för den lokala ambulanssjukv ården utarbetas i nära samarbete med ledningarna för intraprenaderna/entreprenaderna.

Chefläkarfunktionen innebär medicinsk r ådgivning i aktuella fr ågor. Funktionen är vidare ansvarig för rapportering i ansvarsfr ågor. Chefläkaren deltar även i kvalitetsarbetet liksom i ambulanssjukv årdens ledningsgrupp p å regionniv å. Det bör betonas att verksamhetsansvaret utövas p å lokal niv å. Detta innebär att det medicinska ledningsansvaret för ambulans-sjukv ården utövas av en ambulansöverläkare hos intraprenören/entreprenören.

Fordonsfunktionen ansvarar för regiongemensamma investeringar i fordon och ambulans-utrustning samt lägger upp riktlinjer för fordons-och materialunderh åll. Drift, daglig tillsyn och service hanteras av den lokala ambulansorganisationen.

Sjuktransporterna hanteras genom en gemensam beställningscentral, s åsom SOS-central.

Kvalitets-och kompetensutveckling blir avgörande för ambulanssjukv årdens möjlighet att leva upp till de ställda kvalitetskraven. Detta markeras genom att den centrala niv ån inneh åller en funktion med denna arbetsinriktning samt även genom chefläkarens ansvar för detta arbete.

Genom denna centrala funktion tillgodoses vissa samordningsvinster som rör allt fr ån gemensam kompetensutveckling och kvalitetssäkring till inköp och materialadministration.

5.5 Ledningsgrupp p å regional niv å

Genom detta förslag kan en ledningsorganisation för den samlade ambulanssjukv ården i Sk åne tillskapas best ående av:

- en ambulansansvarig fr ån respektive sjukv årdsdistrikt, alt. entreprenör,

- chefläkaren, samt

- administrativt ansvarig chef.

Vidare finns det behov av en sjukv årdsledningsgrupp inom ambulanssjukv ården best ående av chefläkaren samt den medicinskt ansvarige fr ån respektive intraprenör/entreprenör. Denna grupp ansvarar för framtagande av gemensamma riktlinjer för det medicinska arbetet.

5.6 Lokal ledning

Som tidigare sagts m åste den lokala organisationen utformas och inordnas efter varje distrikts eller entreprenörs förutsättningar. Dock m åste det p å lokal niv å finnas b åde ambulans-överläkare och ambulansförest åndare.

Det är viktigt att p åpeka behovet och kravet p å lokal förankring och samverkan med bl.a. sjukhusv ården även om entreprenadverksamhet valts.

5.7 Ekonomistyrning

Modellen innebär att beslut om budgeten tas centralt p å region-niv å för att sedan fördelas s å att den ekonomiska fördelningen följer med verksamhetsansvaret. Vid intraprenader ges sjukv årdsdistrikten de ekonomiska medlen för den operativa verksamheten inkl. personal. P å motsvarande sätt erh åller entreprenören de ekonomiska medlen vid val av denna driftform.

Den centrala ambulansenheten svarar för budgeten för gemensamma investeringar, gemensam kompetensutveckling, samt övrig gemensam ekonomi.

Under utredningsarbetets g ång har farh ågor väckts för att sjukv årdsdistrikten inte skulle använda sina tilldelade medel för ambulanssjukv ård p å avsett sätt. De som p åtalar denna fara menar att i egen separat ambulansorganisation är ekonomin bättre säkrad.

Det skall åligga den centrala ledningen att i samr åd med den lokala ambulansledningen se till s å att ambulanssjukv ården f år en s å central och avgörande funktion att ställda krav p å kvalitet, insatstider och andra m ål för en effektiv ambulanssjukv ård säkerställs. En annan spelregel bör vara att inte ändra de ekonomiska förutsättningarna för ambulansverksamheten under löpande period utan mycket speciellt ändrade förutsättningar.

Ambulanssjukv ården m åste, liksom all annan verksamhet, söka vägar för ett effektivt nyttjande vilket underlättas om man kan samordna närliggande funktioner inom sjukv årdsdistrikten. S ådana exempel kan vara bättre samplanerade behandlingsrutiner, samordnade system för sjuktransporter, ett annat exempel är utbytestjänstgöringen för personalen, eller samordning av kompetensutveckling.

Landstinget Sk åne meddelar att de som önskar ytterligare information är välkomna att kontakta landstingets projektledare Börje Hermansson tel 044 - 133465.