Kommunikationsdepartementet
att. departementssekr. Johan Lindberg
103 33 Stockholm

Följande presentation är bl a föranledd av det faktum, att ingen medicinsk instans, dvs läkarledd organisation (Läkarförbundet, Sv. Läkarsällskapet, specialförening av läkare), ingen annan vårdorganisation (t ex Vårdförbundet SHSTF) och ingen ambulanssjukvårdsorganisation (t ex FLISA, SRAG) finns bland de 65 officiella remissinstanserna. Detta måste anses vara ett synnerligen anmärkningsvärt faktum med hänsyn till att kärnpunkten i hela promemorian är att minska risken för död och allvarliga skador inom vägtransportsystemet.

Svensk förening för anestesi och intensivvård (SFAI) omfattar läkare, verksamma vid anestesi- och intensivvårdskliniker vid alla svenska sjukhus (region-, läns- och länsdelssjukhus) och är en av de större specialistföreningarna med c:a 1300 medlemmar. Akutsjukvård och ambulanssjukvård tillhör specialitetens särskilda intressesfärer, och med få undantag tillhör hela landets ambulansöverläkare med medicinskt ledningsansvar för ambulanssjukvården anestesispecialiteten och SFAI. Föreningen har en särskild referensgrupp för akut- och ambulanssjukvårds-frågor, den s.k. "RAKET-gruppen" (Resuscitation, Ambulanssjukvård, Katastrof-medicin, Emergency Medicine, Traumatologi). Till referensgruppens uppgifter hör att vara SFAI:s remissorgan beträffande frågor av det slag som namnet anger, och det är denna referensgrupp som härmed avger SFAI:s "spontana" (ej av Kommunikationsdepartementet begärda) kommentarer.

Följande synpunkter fokuseras på promemorians kapitel 6.4 med titeln "Effektiv räddning och akutsjukvård vid bl a vägtrafikolyckor".

Avsnitt 6.4.1 sammanfattar kapitlets innehåll och kan därför tjäna som grund för SFAI:s sammanfattande bedömning. Vi instämmer helt med påståendet att tiden mellan olyckstillfället och när den skadade kan få adekvat vård i många fall är av avgörande betydelse. Vi instämmer likaledes med den framförda uppfattningen att "en rikstäckande, luftburen ambulanssjukvård" vore önskvärd och skulle medföra förbättringar jämfört med nuvarande situation i form av

• förkortade insatstider
• hög och jämn kvalitet på ambulanssjukvården
• minskad dödlighet och minskad invaliditet efter trafikolycksfall

Detta innebär att vi stöder förslaget att närmare utreda förutsättningarna för ett sådant system och därav följande förslag att, om förutsättningarna föreligger, utarbeta planer för finansiering, placering och samordning samt organisation av verksamheten. Enligt vår uppfattning har de senaste två decenniernas erfarenheter visat, att det inte finns några realistiska alternativ till en nationell samordning i form av beslut i regering och riksdag, om en rikstäckande luftburen ambulanssjukvård skall kunna komma till stånd. Hittillsvarande erfarenheter i enskilda landsting och regioner av helikopterverksamhet i akutsjukvård och för räddningsuppdrag är däremot självfallet av avgörande betydelse som beslutsunderlag och för en utökad verksamhet av hög kvalitet.

Den finansiella sidan är givetvis inte SFAI:s kompetensområde, men vi önskar ändå kommentera förslaget i det inledande avsnittet av kapitlet samt under delrubriken Finansiering (sid 91). Att staten bör - och måste - stödja verksamheten ekonomiskt torde vara uppenbart. Detta stöd kan däremot inte inskränkas till en inledande 5-årsperiod. De ekonomiska vinster som kan bli resultatet av hela denna satsning på ambulanshelikopterverksamheten är långsiktiga och av karaktären minskad utbetalning av sjukbidrag, förtida pensioner, invaliditetsersättning och liv- och olycksfallsförsäkringar, medan däremot direkta sjukvårdskostnader inte kan beräknas minska i väsentlig omfattning. "Vinnarna" i denna satsning skulle därmed bli Försäkringskassan och försäkringsbolagen snarare än landstingen. Detta måste beaktas i finansieringsplaneringen, om sjukvårdshuvudmännen skall vara beredda att ta sin del av ansvaret. Hela detta synsätt finns bara vagt antytt i promemorian på sid 91: "Även andra aktörer skulle kunna ha ett intresse av att den föreslagna verksamheten kommer till stånd. Det kan gälla statliga myndigheter, andra offentliga organ och privata finansiärer".

Finansiering via frivillig individuell medlemsanslutning till stiftelser, enligt schweizisk och norsk modell, är möjligheter värda att närmare studera. Frågan om försäkringsfinansiering av akutsjukvården och av sjukvården över huvud taget är av politisk karaktär och ligger helt utanför SFAI:s område.

Vi måste däremot fråga oss i vilken mån SOS Alarm AB anses besitta lämpliga kvalifikationer att "utarbeta en konkret plan för finansiering, placering och samordning av verksamheten samt för organisation för driften av systemet". Detta samhällsägda företag besitter idag knappast den specialkompetens som erfordras för alla de nämnda uppgifterna. Sjukvårdshuvudmannen/ Landstingsförbundet bör söka nödvändig kompetens på lämpliga ställen för olika delar av planeringen men behålla huvudansvaret i samarbete med tänkbara delfinansiärer enligt ovan.

"Tillgänglig statistik", visande att Sverige har högre andel dödsfall utanför sjukhus än andra länder i västvärlden, bör bedömas med försiktighet när det gäller konsekvenser och tänkbara åtgärder, p g a att ett stort antal faktorer kan tänkas ha påverkat det statistiska utfallet i större eller mindre grad. Icke desto mindre bör ansträngningar göras för att minska dödstalen, bl a ett snabbare kvalificerat omhändertagande och en ökad satsning på allmänna kunskaper i att ge livräddande första hjälp till skadade. SFAI anser dock, baserat bl a på medlemmars aktiva deltagande i helikopterambulans med många års erfarenheter, att slutsatserna i fråga om antalet liv som kan räddas genom införandet av ett helikopterambulanssystem är grundade på otillräckliga och inte helt övertygande analyser, bl a uppskattningar från sent 70-tal. Ambulanssjukvården har utvecklats på ett närmast revolutionerande sätt sedan dess. Primäruppdrag i helikoptersystem i andra länder såväl som i Sverige kan inte ske under otjänliga väderförhållanden och oftast enbart under dygnets ljusa timmar. Innebörden av dessa och andra förhållanden är att effekterna av ett helikopterambulanssystem i Sverige lätt kan överskattas. Vi är helt övertygade om att liv kommer att räddas och invaliditet minska, men vi kan i dagsläget inte bedöma omfattningen och därmed vilken prioriteringsgrad som bör gälla gentemot andra åtgärder i hälso- och sjukvården.

Enligt förslaget bör helikopterbaserna ligga "i direkt anslutning till akutsjukhus där helikopterns medicinska personal är stationerad". Beträffande valet av transportmedel för uttransport av läkare och utrustning till skadeplats föreslås i promemorian att helikoptern kompletteras med läkarbemannade akutbilar, stationerade på akutsjukhuset. Det är svårt att se ett realistiskt geomförande av detta enligt förslaget med 12-14 helikopterbaser i landet, fördelade enligt den geografiska kartan. Helikopterbasen måste rimligen bemannas med personal som utnyttjas enbart för akuta utryckningsuppdrag och behöver inte nödvändigtvis ha sin stationering på sjukhuset. Läkaren på helikopterbasen kan givetvis inte ensam fylla behovet av kvalificerade akutinsatser inom närområdena för flera inom helikopterområdet liggande sjukhus. Däremot bör läkaren kunna vara en högt kvalificerad och omedelbart tillgänglig resurs för rådgivning och ordination och i särskilda fall även för utresa till skadeplats eller plats för akut sjukdom, medan den omedelbara insatsen görs av ambulanssjukvårdare och specialutbildade ambulanssjuksköterskor i akutbilar eller akutambulanser. Vad som är viktigt är dessutom att det akutsjukhus, till vilket helikoptern närmast knyts, har en väl utbyggd dygnetrunttillgänglig akutsjukvård med traumautbildad och väl samtrimmad personal (läkare, sjuksköterskor och undersköterskor), intensivvård, utrustning, röntgen, lab.resurser m.m. Regionsjukhus eller större/medelstora länssjukhus bör vara ett minimikrav, och särskild ackreditering av sjukhusen för ändamålet bör eftersträvas. Fortfarande kommer dock skillnader att finnas mellan dessa sjukhus, eftersom endast ett mindre antal har tillgång till egen neurokirurgisk och thoraxkirurgisk kompetens.

I avsnittet med denna rubrik dras slutsatsen att det föreslagna systemet "kan skapa goda förutsättningar för fortsatta effektiviseringar och omstruktureringar inom hälso- och sjukvård utan att kvaliteten i akutsjukvården äventyras". Detta är en något djärv slutsats i beaktande av att incidensen av stort trauma i Sverige dock är relativt låg, och att otillräckliga konsekvensanalyser hittills har gjorts. Utan tvekan finns ett starkt samband mellan å ena sidan konsekvenserna av ett minskat antal akutsjukhus och å andra sidan ambulanssjukvårdens kapacitet, men man måste beakta att större trafikolyckor endast svarar för mindre än 10 % av akuta ambulanslarmuppdrag, medan c:a 75% genereras av akut sjukdom av internmedicinsk karaktär, oftast i tättbebyggda områden och inte sällan under dygnets mörka timmar. Även med ett helikopterambulanssystem måste de vägbundna ambulanstransporterna förväntas förbli dominerande, såväl för utryckning av personal som för transport av patienter.

Vi delar helt den framförda uppfattningen att larmoperatören på SOS-central utför medicinska bedömningar, varför kunskapsnivån är av fundamental betydelse och behöver höjas. Arbete med denna målsättning har bedrivits i Sverige fr a under den senaste 5-årsperioden, bl a med amerikansk förebild och parallellt med motsvarande arbete i Norge, där dock förutsättningarna är väsentligen annorlunda. Ett förslag till Prehospitalt beslutsstöd för larmmottagning har nyligen framtagits i samråd mellan SOS Alarm AB och SFAI och är f.n. ute på remiss. Det pågående arbetet inom Socialstyrelsen för att kartlägga krav på personal vid larmcentraler är mycket angeläget. SFAI:s uppfattning är att läkarens roll är fundamental i ledning, utbildning och praktisk tillgänglighet för beslut vid utlarmning. Denna roll blir än viktigare i ett framtida helikopterambulanssystem.

Detta avsnitt avslutar kapitlet om effektivare räddning och akutsjukvård. SFAI vill lyfta fram denna mycket viktiga del av förslaget, som också innefattar delar av följande kapitel (6.5 Kvalitetssäkringssystem för nya förare). Bland de skadade som avlider på olycksplats skulle en del ha kunnat räddas med enkla insatser av lekmän med mycket begränsad utbildning. I september 1991 kommenterade SFAI bland många andra det dåvarande Trafiksäkerhetsverkets remissutgåva "Första hjälpenutbildning i körkortsutbildningarna", och redan dessförinnan (febr. -91) hade representanter för SFAI, Föreningen för ledningsansvariga inom svensk ambulanssjukvård (FLISA) och Sv. Cardiologföreningen uppvaktat TSV i Borlänge med förslag till hur en sådan utbildning skulle kunna läggas upp.

Vi vill idag understryka betydelsen av att utbildning i livräddande första hjälp (LFH) bör ske successivt med start redan i skolåldern. Utbildningsprogram för dessa ändamål finns nu framtagna, och begränsade utbildningsinsatser pågår för närvarande. Därutöver önskar SFAI framhålla följande:

Försök med frivillig utbildning i LFH har hittills varit mindre framgångsrika och har inte nått ut till majoriteten av svenska trafikanter. Orsakerna är framför allt:

• Man har glömt att motivera allmänheten att utföra LFH-åtgärder
• Man har för många komplicerade och onödiga åtgärder i programmen
• Man talar för mycket om diagnoser och medicinska tillstånd i utbildningen
• Man har inget bra sätt att nå många människor med utbildningsprogram

Grunden för utbildning i LFH är enkel men viktig för att motivera människor att utbilda sig:

• Några enkla åtgärder kan betyda skillnaden mellan liv och död
• Dessa åtgärder kan utföras av nästan alla
• Tiden är viktig

Det vi behöver utbilda allmänheten i är:

1. att känna igen ett hotande/livshotande tillstånd (assessment)
1. att komma över motståndet att ingripa (decision-making)
1. att larma och ge korrekta uppgifter (calling for help)
1. att ingripa med enkla åtgärder (life-saving action)

Med dessa grundregler som bas skulle utbildning i LFH kunna ske enligt samma principer som tillämpats för att uppnå dagens utbildningsresultat i hjärt-lungräddning, där mer än 1 miljon svenskar sedan 1983 erhållit s.k. "livräddar-certifikat". LFH-utbildning skulle kunna ges på c:a 3 tim av dessa HLR-instruktörer, vilka skulle kunna kompletteras med trafiklärare under körkortsutbildningen, sedan dessa genomgått särskild instruktörskurs i LFH. En omfattande erfarenhet i Sverige och Norge under 10-15 år har visat, att inget annat utbildningssystem kan ge ett motsvarande utbildningsresultat .

SFAI:s totalbedömning av Kommunikationsdepartementets promemoria är positiv, i första hand till att genomföra den föreslagna utredningen av förutsättningarna för att införa ett rikstäckande system för luftburen ambulanssjukvård. Beträffande den prognostiska bedömningen av effekterna vill vi mana till viss försiktighet när det gäller beräkningen av räddade liv och minskad invaliditet. Detaljer i fråga om placering av helikopterbaser, knytning till akutsjukhus och val av transportmedel behöver utredas närmare. Ökad satsning på medicinsk kompetens vid SOS-centralerna tillstyrkes. Förslaget till satsning på utbildning i livräddande första-hjälpenåtgärder till vägtrafikanter understöder vi starkt.

För Svensk förening för anestesi och intensivvård (SFAI)

Ingvar Gustafson, med, dr, överläkare

klinikchef vid Anestesikliniken, Centrallasarettet i Växjö

351 85 Växjö