Under 1990-talet har ambulanssjukvården i de flesta svenska städer organiserats som figur 1 illustrerar.Denna organisationsmodell präglas av att alla, oavsett bakgrund eller formell kompetens, skall utföra allt.

Arbetspassen delas upp så att personalen antingen vårdar patienten eller kör fordonet. Det har varit och är möjligtvis fortfarande mycket sällsynt att den som har högst medicinsk kompetens skulle kunna välja att arbeta i vårdhytten, då vederbörande har ett arbetspass som förare, oavsett om patientens tillstånd kräver det.

I slutet av 1980-talet förekom fortfarande att taxichaufförer utförde ambulansuppdrag mellan sina ordinarie taxiuppdrag. Ibland fick de lämna av taxikunden innan de "snabbt" körde iväg och hämtade ambulansen. Troligtvis förekommer inte detta förfarande längre. Däremot utförs fortfarande en betydande del av ambulanssjukvården i landsbygden av brandkårer, taxiföretag, Falcks Räddning AB med flera.

Riksbekanta Sjöbo kommun i Skåne, kan fungera som ett exempel på landsbygdsverksamhet. Här har landstinget strategiskt byggt ambulansstationen strax intill ortens vårdcentral. Trots denna geografiska närhet till sjukvården är ambulansverksamheten helt överlämnad till Falcks Räddning AB, vars personal har näst intill ingen kontakt med den verksamhet som bedrivs på vårdcentralen. Istället får personalen under tiden mellan uppdragen ägna sig åt bilvård, fri sysselsättning och liknande. Denna beredskapstid är i lands- och glesbygdsverksamhet oftast inte oansenlig. Det förefaller som om de historiska transportvärderingarna fortfarande dominerar i många ambulansverksamheter.

Glesbygd

Ambulanssjukvård i glesbygd präglas av få men också stundtals mycket vårdkrävande uppdrag. För personalen innebär detta mycket begränsade möjligheter att upprätthålla sin medicinska skicklighet om inte ambulanssjukvården är integrerad med övrig sjukvård. Som exempel på ambulansorganisation i glesbygd kan Norrbottens län användas. Upptagningsområdet motsvarar en fjärdedel av Sveriges yta, vilket innebär att avstånden i kombination med klimatet är något av det värsta man kan tänka sig inom ambulanssjukvården. Befolkningen är främst lokaliserad i kust- och malmfältsregionen och totalt bor det ~265 000 innevånare (~ 3% av landets innevånare) i länet. Ett ambulansuppdrag kan innebära en körning på 25 mil enkel väg. Avståndet mellan Kiruna och regionsjukhuset i Umeå är ~ 60 mil.

I början av 1993, då många sjukvårdshuvudmän sålde ut sin ambulanssjukvård, gjorde Norrbottens läns landsting precis tvärtom. Man avslutade sina entreprenadavtal med räddningstjänsten och flyttade ambulanser och personal till vårdcentraler och sjukhus. 10 ambulanser är dygnet runt bemannade med en anspänningstid på 90 sekunder. Vid övriga, mindre stationer, har personalen beredskap i bostaden nattetid. Anspänningstiden är inte fastställd utan personalen skall snarast möjligt inställa sig medelst sparkstötting, skidor, cykel eller bil. Ambulanserna är utrustade med, förutom SPRI norm, varma kläder, värmefiltar, snökedjor, extra bensindunkar samt värme till infusionsbehandling.

Kompetens, utbildning och erfarenhet

Under de senaste åren har en intensiv och stundtals inflammerad debatt rasat om sjuksköterskans roll i svensk ambulanssjukvård. Känslorna har svalat och ambulanssjukvårdarna har, kanske i vissa fall med all rätt, känt sig kränkta när deras yrkesskicklighet ifrågasatts. Även om ambulanssjukvårdarnas formella kompetens ter sig kort på papperet besitter de unika kunskaper och erfarenheter förvärvade från mångårigt arbete i prehospital miljö och tyvärr har detta många gånger kommit i skymundan i debatterna. Inom ambulanssjukvården har synsättet att "alla skall göra allt" varit och är på många håll själva grundvalen för verksamheten. Med denna vetskap blir det då kanske lättare att förstå varför många ambulanssjukvårdare är oroliga för att "alla" skall ersättas av sjuksköterskor i den framtida ambulanssjukvården.

Tyvärr har många beslutsfattare uppfattat att själva "yrkestiteln sjuksköterska" skulle innebära en kompetenshöjning. Så är inte alltid fallet. Det finns sjuksköterskor med stor kompetens på akutsjukvård i prehospital miljö. Men detta gäller ingalunda alla sjuksköterskor. Snarare är det så att endast ett mycket begränsat antal sjuksköterskor har de individuella förutsättningar och erfarenheter som krävs för att fungera optimalt i den prehospitala miljön. Tidigare har det inte i heller funnits någon längre utbildning i prehospital akutsjukvård för sjuksköterskor. Vid ett fåtal vårdhögskolor i landet bedrivs dock sedan något år tillbaka sådan utbildning.

Många ambulanssjukvårdare kan säkerligen, efter att sjuksköterskor utan vidare krav på utbildning och erfarenhet anställts i ambulans, beskriva att en outbildad och/eller oerfaren sjuksköterska, kan bli en belastning istället för en förstärkning i omhändertagandet av livshotade medmänniskor. Att andelen sjuksköterskor i ambulanssjukvården kommer att öka inom en snar framtid är nog de flesta överens om. Men frågan är: Hur skall det gå att finna consensus i hur viktigt det är att dessa presumtiva sjuksköterskor är utbildade i prehospital akutsjukvård, har bakgrund, erfarenhet och fysiska förutsättningar som är lämpliga för den prehospitala miljön? Detta återstår att se!

Även nu yrkesverksam ambulanspersonal, oavsett formell kompetens, har ett stort ansvar och också stora förutsättningar för att utbilda och komplettera den personal som saknar erfarenhet om den miljö och de arbetsuppgifter de har mångårig erfarenhet av. Den viktigaste "vitamininjektionen" är de ambulanssjukvårdare som självmant vidareutbildar sig till legitimerad kompetens och också skaffar sig erfarenhet av akutsjukvård genom återkommande tjänstgöring inom den akutsjukvård som bedrivs på sjukhus.

Enligt Socialstyrelsens uppfattning bör ambulanssjukvården differentieras med hänsyn till bland annat kraven på medicinska kunskaper. Denna rekommendation av differentierad ambulanssjukvård innebär att det krävs modeller för att illustrera en sådan verksamhet. Figur 2 visar schematiskt hur en sådan organisation kan se ut i en medelstor svensk stad. Verksamheten delas helt enkelt upp i två delar, en transportdel och en renodladakutsjukvårdsdel.

Transportsidan, på understa raden i figur 2, tar hand om rena överflyttningstransporter, exempelvis mellan sjukhem och röntgenavdelning (en stor del av de uppdrag ambulanssjukvården idag utför). Dessa uppdrag utförs av en sjukvårdare istället för som idag av två stycken.

Transportambulansen utför de uppdrag som kräver tillgång till två vårdare, exempelvis patient som fått ryggskott i hemmet. Fordonen utrustas lämpligen med basal sjukvårdsutrustning. Dessa fordon kan också användas som transportresurs för akuta uppdrag i händelse av katastrof eller annan större resursbrist.

Detta innebär att någon beredskap inte behöver äventyras, tvärtom blir den förbättrad då totala antalet fordon ökar och detta utan att den totala kostnaden för fordonen behöver ökas.

När akutsjukvårdssidan består av färre ambulanser, utförs det medicinska omhändertagandet av färre antal personal och därför kan kompetens och färdigheter lättare utvecklas. Fordonen kan också dirigeras differentierat. Personbilsambulansen kan först och främst skickas på förtursuppdrag och larm av mindre prioritet. Ambulansen med sjukvårdshytt styrs till larm av högsta prioritet. Kompetensen i denna ambulans består av sjuksköterska- och undersköterska med adekvat vidareutbildning. På längre sikt bör även en av personalen i förtursambulansen vara sjuksköterskeutbildad.

Dessa akutsjukvårdsinriktade ambulanser, framförallt sköterskebemannade ambulansen, borde rimligen klara de ~ 20 % uppdrag som kräver att personalen utför medicinska åtgärder. En ytterst liten del av dessa uppdrag är dock av den karaktären att även läkare bör deltaga i det prehospitala omhändertagandet. Endast legitimerad läkare har den kompetens och befogenhet som tillåter utnyttjande av alla terapeutiska möjligheter. Men detta innebär sannolikt inte att "alla" läkare skulle vara lämpliga att utföra akutsjukvård i prehospital miljö. I de fall läkare skall ingå i det prehospitala "teamet" är det många gånger inte bara utbildningskunskaperna, utan den erfarenhet arbetet inom viss medicinsk verksamhet med återkommande kvalificerat omhändertagande av livshotade medmänniskor, som avgör om läkaren är en resursförstärkning.

Akutbil integrerad i verksamheten

Akutbilen, som illustreras i figur 2, utgår från akutsjukhus och bidrar till flexibiliteten i organisationen. Grundbemanning är ambulanssjukvårdare och anestesisjuksköterska, förhoppningsvis med vidareutbildning i prehospital akutsjukvård. Vid större insatser kan akutbilen användas som en ledningsfunktion och i händelse av katastrof kan akutbilspersonalen bli en ovärderlig samarbetspartner för ledningsläkaren. Akutbilen kan också hämta för vårdbehovet lämpligaste läkare på sjukhuset när så krävs, hämta barnmorska om det krävs och så vidare. Men framförallt innebär akutbilen en resursförstärkning till de ambulanser som utgår från mindre orter utan akutsjukhus.

Rotationstjänstgöring förstärker medicinsk skicklighet

En sannolik förutsättning för att sjuksköterskorna i den differentierade ambulanssjukvården skall kunna bibehålla och utveckla sin medicinska kompetens är rotationstjänstgöring mellan akutmottagning och ambulans. För akutbilssköterskan borde det vara tvingande med rotationstjänstgöring mellan anestesi- och/eller intensivvårdsklinik. På sikt är det också en möjlighet att ambulanssjukvårdarna har rotationstjänst med lämplig klinik. Detta skulle då helt eliminera systemet med att ambulanspersonalen varje år får en praktikvecka på sjukhus och istället ge stora möjligheter för utvecklande av färdigheter i allmän omvårdnad. En rimlig förutsättning för att differentierad ambulanssjukvård skall fungera optimalt är att verksamheten organisatoriskt finns inom landstingets akutsjukvård. Lämpliga kliniker att organisera ambulanssjukvården under är anestesi eller akutmottagning. Det bör vara uppenbart att modellen fungerar otillfredsställande med brandkår eller privat utförare.

Landsbygd och glesbygd

Av många skäl är det tämligen omöjligt att i lands- och glesbygd fullt ut differentiera verksamheten. Största problemet torde vara brist på akutsjukhus som personalen kan rotera med och även att det oftast är få uppdrag. Trots detta finns det möjlighet att differentiera på så sätt att de rena bårtaxiuppdragen överlämnas åt exempelvis det lokala taxiföretaget. Ambulanssjukvården knyts sedan till lämpligaste sjukvårdsinrättning på orten. Detta kan vara en vårdcentral alternativt ett sjukhem eller liknande.

Den viktigaste anledningen till att personalen organiseras med vårdinrättning är att de mellan uppdragen kan arbeta med sjukvård och omvårdnad, istället för som idag köra bårtaxiuppdrag, tvätta brandslang, städa brandbilar eller ha fri sysselsättning. Att ständigt få tillgång till att utveckla förhållningssätt gentemot patienter samt även kontinuerligt få tillämpa omvårdnadskunskaper måste vara tillräckligt skäl för att ambulansen skall knytas till den etablerade hälso- och sjukvården. På sikt innebär detta att den prehospitala patienten möter personal som är sjukvårdsrepresentanter och inte brandmän eller taxichaufförer. När personalen kommer till användning i den etablerade sjukvården och bårtaxiuppdragen har utgått, blir systemet så ekonomiskt försvarbart att minst en av ambulansbesättningen kan ha lägst legitimerad sjuksköterskekompetens.

Styrkan i landsbygdsverksamheten ökar påtagligt om assistans med akutbil, från närmaste akutsjukhus, kommer och möter upp vid komplicerade larmuppdrag. I den utpräglade glesbygdsverksamheten ger troligtvis tillgång av akutbil inte några påtagliga förbättringar. Avstånden är för långa och uppdragen för få för att det skall vara lönsamt att skicka akutbil från närmaste akutsjukhus. Istället är helikopter, bemannad med för ändamålet lämplig läkare och sjuksköterska, det mest realistiska alternativet.

En enda helikopter täcker en yta på fem mils radie på 15 minuter. Det blir lite mer än dubbla radien på 30 minuter, eftersom start och landning tar tid. Detta är avgjort det bästa sättet att minimera de avståndsberoende skillnaderna i akut omhändertagande och man får en maximal flexibilitet genom att nivåanpassa mottagande sjukhus. Sverige anses dock idag, av många experter på prehospital akutsjukvård, vara ett U-land vad det gäller tillgång av helikopter för akutsjukvård. Vi har också mycket låg nivå på faciliteter till helikopter. Bara något fåtal sjukhus i hela landet har investerat i taklandningsplats. Helikopter kan och bör möjliggöra en minskning av antalet akutsjukhus. Om man skär ner på antalet akutsjukhus eller antalet akutmottagningar så frigörs pengar som åtminstone delvis kan finansiera en uppbyggnad av helikopterverksamhet. Samtidigt som ett optimalt omhändertagande i initialskedet kan generera en sekundärvinst i form av kortare vårdtider och bättre livskvalitet för patienten.

Stor brist på vetenskapliga undersökningar

Det finns, såväl i Sverige som internationellt, alldeles för få objektiva och sakliga uppföljningar av resultat och kvalitet från den medicinska verksamhet som vi idag benämner ambulanssjukvård eller prehospital akutsjukvård. Detta får bland annat konsekvensen att fältet lämnas tämligen fritt för tyckande. Enda i längden hållbara sättet att leverera ett pålitligt beslutsunderlag till beslutsfattarna är vetenskapliga undersökningar, noggrant gjorda och där metoden för undersökningen tydligt redovisas. Hade vi sådana studier att tillgå, och tillräckligt med bakgrundsfakta för att kunna värdera om resultaten är tillämpbara, skulle det vara lättare för beslutsfattarna att avgöra vad som är sakligt motiverat. Sedan är det en helt annan sak att detta kanske ändå inte alltid är politiskt och/eller fackligt önskvärt.

"Skulden" till bristen på objektiva studier har alla vi som arbetar eller har arbetat i kvalificerad akutsjukvård vid livshotande tillstånd utanför sjukhusmiljön. Samtidigt som det är viktigt att påtala att utländska erfarenheter inte okritiskt kan förutsättas gälla i Sverige. Vårt land är i många avseenden (exempelvis utbildningsnivåer, geografisk struktur, olycksfallstäthet) olikt Tyskland och USA. Men i vissa avseenden är det å andra sidan korrekt att dra slutsatser för Sveriges vidkommande av internationella erfarenheter.

Den viktigaste slutsatsen är dock hur viktig uppföljning (forskning, effektstudier, samhällsekonomiska analyser m m) är för att vi i framtiden skall kunna veta bättre vad som är bra eller dåligt. Tvinga, i enlighet med Socialstyrelsens intentioner och delvis regelverk, varje sjukvårdsorganisation att redovisa resultat, kostnader och kvalitet. Analysera effekterna, både positiva och negativa, av alternativa organisationsformer (ledning, kompetens, bemanning, riktlinjer och mål m m). För den kvalificerade akutsjukvården utanför sjukhus, främst i akutbilar, akutambulanser och ambulanshelikoptrar, måste detta gälla på samma vis som för övrig sjukvård.